klinische kenmerken en diagnose Top

ongecompliceerde acute pyelonefritis is het resultaat van een oplopende infectie die ontstaat in de onderste urinewegen. Infectie en ontsteking betrekken het pyelocalyceale systeem en het aangrenzende renale parenchym. De klinische kenmerken kunnen variëren, variërend van symptomen van cystitis (subklinische acute pyelonefritis) tot urosepsis. In typische gevallen, tekenen en symptomen die zich binnen de eerste 24 uur omvatten flank pijn van variërende intensiteit, malaise, koorts, en rigors; dysurie, misselijkheid, en braken kunnen ook aanwezig zijn. Lichamelijk onderzoek onthult flank pijn op percussie (Murphy nier punch; meestal unilateraal) en bij sommige patiënten ook onderbuik gevoeligheid veroorzaakt door de lopende cystitis die pyelonefritis voorafgegaan.

in elk geval moeten vóór het begin van de behandeling monsters voor urineonderzoek en urinekweken worden verkregen; bij personen die in het ziekenhuis worden opgenomen, moeten ook bloedculturen worden uitgevoerd. Leukocyturie is bijna altijd aanwezig en urinekweken zijn positief bij 90% van de patiënten (kenmerkend voor bacteriurie ≥105 kolonievormende eenheden /mL). Beeldvormende onderzoeken moeten worden overwogen als of wanneer de diagnose niet sluitend is, koorts aanhoudt gedurende >48 uur tijdens een geschikte antibioticabehandeling, de klinische toestand van de patiënt verslechtert tijdens de behandeling of de patiënt een terugkerende episode van acute pyelonefritis heeft.

Top

De behandeling dient altijd gebaseerd te zijn op de resultaten van de urinekweken en dient gedurende 7 tot maximaal 14 dagen te worden voortgezet. De empirische behandeling moet worden voortgezet totdat de resultaten van de urinekweken beschikbaar zijn.

omdat resistentiepercentages van in de gemeenschap verworven Escherichia coli stammen tegen fluorochinolon >10% in veel gebieden in Canada zijn, kan het niet langer worden aanbevolen als de eerstelijnskeuze voor empirische behandeling.

1. Patiënten die conform zijn met een goede klinische conditie en lichte symptomen, kunnen poliklinisch worden behandeld met I. V. ceftriaxon 1 tot 2 g, gevolgd door (indien gevoelig):

1) eerstelijns middelen: Sulfamethoxazole/trimethoprim 960 mg bid for 7 to 14 days or oral fluoroquinolones for 7 days (eg, ciprofloxacin 500 mg bid or levofloxacin 250 mg once daily).

2) Alternative oral agents (if the first-line drugs cannot be used) for 10 to 14 days: Cephalexin (INN cefalexin) 500 mg qid, cefpodoxime 200 mg bid, amoxicillin + clavulanic acid 1 g bid.

A single daily dose of an aminoglycoside can be used (eg, IV gentamicin 5-7 mg/kg) for empiric treatment in patients with contraindications to ceftriaxone. Als de resistentiepercentages bij in de gemeenschap verworven Escherichia coli stammen <10% zijn, kunnen de onder 1) en 2) genoemde antibiotica worden overwogen voor empirische behandeling voordat kweekresultaten beschikbaar zijn.

2. Patiënten die ziekenhuisopname: ziekenhuisopname is geïndiceerd in het geval van aanhoudende misselijkheid en braken, gebrek aan verbetering of verergering van de symptomen in de loop van de poliklinische behandeling, onduidelijke diagnose, of zwangerschap. Geneesmiddelen worden meestal toegediend IV, te beginnen met empirische behandeling met behulp van een van de volgende antimicrobiële middelen:

1) i. v. ceftriaxon 1 tot 2 g eenmaal daags.

2) aminoglycosiden: i.v. gentamicine 5 tot 7 mg/kg eenmaal daags of 1 mg/kg om de 8 uur als monotherapie of in combinatie met i. v. ampicilline 1 g om de 6 uur.

3) in het geval van een pathogeen die gevoelig is voor fluorochinolonen: i.v. ciprofloxacine 500 mg tweemaal daags of 200 tot 400 mg om de 12 uur als de patiënt geen kandidaat is voor orale behandeling.

De behandeling moet worden aangepast aan de resultaten van urine-en bloedculturen. Als de koorts is verdwenen en klinische verbetering wordt waargenomen (meestal binnen 72 uur), moet de behandeling met een oraal antimicrobieel middel, geselecteerd op basis van microbiologische resultaten, worden gestart (het geneesmiddel kan verschillen van het IV-middel).Bewijs 1Strong aanbeveling (voordelen duidelijk opwegen tegen nadelen; juiste actie voor alle of bijna alle patiënten). Matige kwaliteit van het bewijs (matig vertrouwen dat we de ware effecten van de interventie kennen). De kwaliteit van het bewijsmateriaal daalde wegens onrechtvaardigheid, aangezien hoewel de omschakeling van IV naar mondelinge behandeling door verscheidene gerandomiseerde gecontroleerde proeven en observationele studies wordt gesteund, de meeste studies niet specifiek aan UTI zijn of beperkte macht hebben om inferioriteit uit te sluiten. Monmaturapoj T, Montakantikul P, Mootsikapun P, Tragulpiankit P. een prospectieve, gerandomiseerde, dubbele dummy, placebo-gecontroleerde trial of oral cefditoren pivoxil 400mg once daily as switch therapy after intraveneuze ceftriaxon in the treatment of acute pyelonefritis. Int J Infecteren Dis. 2012 Dec;16 (12): e843-9. doi: 10.1016 / j.ijid.2012.07.009. Epub 2012 Aug 28. PubMed PMID: 22951426.