Abstracte

inleiding

pleuraal empyeem, gedefinieerd als de accumulatie van pus in de pleurale holte, komt het vaakst voor in samenhang met buiten de gemeenschap verworven pneumonie (parapneumonische effusies) . Terwijl veel kleine parapneumonic effusies zal oplossen zonder chirurgische interventie, ∼10% zal worden gelokaliseerd of vooruitgang naar empyema . De American Thoracic Society beschrijft de drie fasen van empyema als exsudatief (stadium I), fibrinopurulent (stadium II) en organiserend (stadium III). In de eerste exsudatieve fase, gesloten drainage van de borst en de juiste toediening van antibiotica kan een effectieve behandeling omvatten. De ontwikkeling van loculaties en/of een viscerale pleurale cortex in een aanhoudende effusie (stadium II) kan ervoor zorgen dat behandeling met antibiotica en buisdrainage alleen niet effectief zijn bij het onder controle houden van symptomen van sepsis of het bereiken van volledige longuitzetting. Minimaal invasieve video-assisted thoracic surgery (vaten) technieken kunnen bereiken pleurale holte klaring en Long re-expansie in dit stadium van empyema door pulmonale oppervlakte debridement en afbraak van lokulaties . Een vastgestelde fibrothorax kenmerk van een stadium III empyema vereist meestal een thoracotomie en volledige viscerale pleurale decorticatie om de ingesloten long opnieuw uit te breiden en de pleurale infectie uit te roeien . We veronderstelden dat empyema met positieve pleurale bacteriecultuur geassocieerd werd met slechtere resultaten na thoracotomie en decorticatie (T/D).

Het doel van deze studie was het beoordelen van de impact van cultuurpositief empyeem op de uitkomst van decorticatie (snelheid van longheruitzetting, herinterventie, duur van ziekenhuisverblijf en duur van pleurale drainage), en het beschrijven van de patronen van microbiologische oorzaken van empyeem.

materialen en methoden

Dit is een retrospectieve observationele studie bij 107 opeenvolgende patiënten met in de gemeenschap verworven pleura empyeem die T/D ondergingen gedurende een periode van 6 jaar in onze afdeling. Patiënten werden uitgesloten als ze gelijktijdig pleurale maligniteit hadden of postoperatieve empyema ‘ s die in het ziekenhuis zijn verworven. Ethische goedkeuring voor deze studie werd verkregen van de institutional review board (IRB nummer 3410). De patiënten werden in twee groepen verdeeld op basis van de vraag of de tijdens de operatie genomen monsters micro-organismen (positieve pleurale culturen) of niet (negatieve pleurale culturen) lieten groeien.

chirurgisch protocol

alle patiënten ondergingen een volledige preoperatieve beoordeling, inclusief een volledig bloedbeeld, stollingsonderzoek en nier-en leverfunctietesten. Bovendien hadden alle patiënten een radiografie van de borst en een CT-scan van de borst. De beslissing om te opereren was gebaseerd op CT-scan bewijs van een pleurale cortex (fibrothorax) met of zonder een residuele pleurale collectie en symptomen die overeenkomen met een empyeem. T / D werd uitgevoerd als een primaire procedure bij patiënten met een vastgestelde fibrothorax zonder voorafgaande thoracale interventie. Een deel van de patiënten had al eerder een chirurgische ingreep ondergaan, maar had desondanks nog steeds een vastgestelde fibrothorax ontwikkeld en deze hadden T / D als secundaire procedure.

alle operaties werden uitgevoerd onder algehele anesthesie met enkelvoudige longbeademing zoals getolereerd. De patiënt werd in een laterale decubitus positie geplaatst, en de borstholte werd benaderd door een posterolaterale thoracotomie. Indien nodig werd een beperkte ribresectie uitgevoerd om het binnendringen in de pleurale holte te vergemakkelijken. Extrapleuraal strippen werd uitgevoerd door stompe dissectie om het corticale deel van de long en de verdikte pariëtale pleurale cortex te mobiliseren. De pleurale holte werd geëvacueerd van alle vloeistof en puin, monsters van die werden verzonden voor microbiologische kleuring en cultuur.

decorticatie werd uitgevoerd door volledige resectie van de viscerale cortex over het gehele longoppervlak inclusief de scheuren, totdat volledige longuitzetting werd bereikt. De pleurale holte werd gespoeld met 2-3 l warme zoutoplossing of water en verdund povidon-jodium (10%). De pleurale holte werd afgevoerd met een of meer grote boring (28 of 32 Fr) Borst drains. Bij 20 cmH2O werd op deze afvoeren zuiging toegepast.

patiënten werden, indien goed genoeg, in het theater geëxtubeerd voordat ze naar de herstelkamer werden overgebracht. Pleurale drains werden gehouden in totdat er volledige longuitzetting, geen actief parenchymale luchtlek en volledige evacuatie van de pleurale vloeistof (meestal 3-5 dagen). Een klein aantal patiënten, die langdurige luchtlekken ontwikkelden (langer dan 7 dagen), maar die verder goed waren, werden afgevoerd met een afvoer aan een zak met een fladderklep en gevolgd in de wekelijkse pleurale ziektekliniek totdat de afvoer kon worden verwijderd.

Criteria voor een succesvolle operatie omvatten radiografisch bewijs van volledige longuitzetting en de afwezigheid van residuele pleurale verzameling of pleurale verdikking na verwijdering van de drain in vergelijking met preoperatieve radiologische beeldvorming. Falen van de behandeling werd gedefinieerd als onvolledige re-expansie van de longen bij ontlading of na verwijdering van de drain, met of zonder een residuele effusie of pleurale verdikking met aanhoudende long beknelling. Patiënten die heropening nodig hadden, werden ook geclassificeerd als falen van de behandeling.

patiënten werden na 1 maand gevolgd in de thoracale poliklinische polikliniek en werden teruggestuurd naar hun verwijzende arts of eerstelijnszorg zodra een volledig herstel duidelijk was.

Microbiologie

prospectieve gecomputeriseerde microbiologische gegevens van alle patiënten werden beoordeeld en de volgende gegevens werden verkregen: microbiologische monsters (d.w.z. perioperatieve pleurale puinmonsters) en bloedkweekmonsters.

De standaard behandelingsroute hangt af van de ernst van de specifieke toestand van de patiënt. Indien mogelijk, antibiotica worden onthouden totdat chirurgische monsters kunnen worden verkregen om organisme identificatie te optimaliseren en op maat antimicrobiële behandeling. Echter, sommige patiënten waren inter-ziekenhuis transfers van District ziekenhuizen naar onze thoracale eenheid en ze waren begonnen met antibiotica voor aankomst. In deze gevallen werd het antibioticaregime voortgezet totdat de juiste kweek-en gevoeligheidsresultaten beschikbaar waren. Antibiotica werden postoperatief gestart, en in ons ziekenhuis zou co-amoxiclav het antibioticum van keuze zijn, tenzij eerdere microbiologische resultaten een geschikt alternatief aangeven. De behandeling werd gewijzigd op basis van microbiologische resultaten en voortgezet gedurende 2 weken postoperatief. Dit werd in sommige gevallen verlengd, afhankelijk van de voortgang van de patiënt en de microbiologische resultaten.

Radiologie

postoperatieve longuitzetting werd bepaald met chest radiography (CXR). Alle CXR ‘ s werden beoordeeld en gerapporteerd door een radioloog die blind was voor het onderzoek. Volledige longuitzetting werd gedefinieerd als een volledig opgeblazen long van het middenrif naar de top zonder lucentie of afzwakking van costofrenische of cardiofrenische hoeken op ten minste twee postoperatieve CXR ‘ s, waarvan er één werd genomen na verwijdering van de pleurale drain. De aanwezigheid van costofrenische, en / of cardiofrenische, afvlakking met een vloeibare meniscus op CXR na verwijdering van pleurale drains werd gedefinieerd als een residuele effusie. De aanwezigheid van pleurale verdikking met falen van volledige longre-expansie (een restruimte) op CXR werd gemeld als residuele pleurale cortex. CT-scans op de borst werden uitgevoerd in gevallen van falen van volledige longuitzetting of residuele effusie met klinische tekenen van aanhoudende infectie, en radiologisch geleide drainage werd uitgevoerd zoals vereist.

gegevensverzameling

individuele patiëntengegevens werden verkregen uit een prospectieve chirurgische database en notities over patiëntengevallen. Microbiologische gegevens werden eveneens verkregen uit een prospectief verzamelde databank. Radiologische beeldvorming werd beoordeeld op basis van gearchiveerde beelden.

statistische analyse

continue gegevens worden gerapporteerd met medianen en bereiken, en categorische gegevens met tellingen en percentages. De overleving werd gemeten vanaf de datum van de operatie. Univariate analyse van de gegevens werd uitgevoerd met behulp van de χ2-test, log-rank test, Fischer ‘ s exacte test, ongepaarde t-test en variantie-analyse, waar van toepassing. Een P-waarde van <0,05 werd statistisch significant geacht. Alle analyses werden uitgevoerd met behulp van het SPSS-softwarepakket (versie 18, SPSS, Inc.).

resultaten

patiënten kenmerken

tussen januari 2007 en December 2012 hadden 117 patiënten een T / D voor empyeem. Tien patiënten met iatrogene of in het ziekenhuis verworven empyemas werden uitgesloten van de studie (hartchirurgie n = 6; oesofagectomie n = 2; splenectomie met perisplenisch abces n = 1 en lobectomie voor longkanker n = 1). De overige 107 patiënten namen deel aan deze studie. Alle patiënten hadden radiologisch bewijs van stadium III empyeem op preoperatieve Borst CT scans.

eenentachtig (86%) patiënten waren mannen. De mediane leeftijd was 55 jaar (spreiding 16-84). Vijftig (47%) patiënten hadden een operatie aan de linkerkant en 57 (53%) een operatie aan de rechterkant (P = 0,40). Baseline kenmerken zijn samengevat in Tabel 1.

Rokersgeschiedenis correleerde niet significant met postoperatieve complicaties of chirurgische uitkomst van volledige longuitzetting na decorticatie (p = respectievelijk 0,46 en 0,65). Evenzo correleerde een voorgeschiedenis van alcoholisme niet significant met postoperatieve complicaties of volledige longuitzetting na decorticatie (P = respectievelijk 0,44 en 0,45).

operatieve uitkomsten en complicaties

Er waren geen in het ziekenhuis of 30 dagen postoperatieve sterfgevallen. Volledige re-expansie van de longen werd bereikt bij 62 (58%) patiënten. Nog eens 30 (28%) patiënten hadden na verwijdering van de drain op CXR residuele longuitsluiting, maar bereikten vervolgens volledige longre-expansie met een mediaan van 5 (bereik 1-8) weken zonder de noodzaak voor verdere chirurgische interventie. Vijftien (14%) patiënten hadden een aanhoudende effusie die langdurige pleurale drainage noodzakelijk maakte. Drie (2,8%) patiënten moesten opnieuw worden geïnterpreteerd na deporticatie, 2 van hen met pleurale drains en 1 met een vat debridement. Het totale aantal mislukkingen bedroeg 14%. De verdeling van de postoperatieve complicaties tussen de twee groepen wordt weergegeven in Tabel 2.

de mediane duur van de behandeling met antibiotica was 14 (spreiding 4-192) dagen. Alle 6 patiënten met tuberculose (TB) kregen een antimicrobiële behandeling gedurende 6 maanden. Alle 12 patiënten die geen postoperatieve antibiotica kregen, hadden normale totale aantallen witte bloedcellen en c-Reactieve proteïne (CRP) – spiegels <5 mg/l zonder andere systemische tekenen van infectie. De behandeling met antibiotica werd gestopt bij patiënten die geen bacteriegroei hadden van pleurale kweekmonsters die na een operatie waren verzonden en die op advies van het infectieziekteteam geen klinische tekenen van aanhoudende infectie hadden.

drieëntwintig (22%) patiënten hadden ten minste één episode van postoperatieve pyrexie (T > 38°C), en bij al deze patiënten werden bloedculturen afgenomen, waarvan er slechts één positief was, waarbij MRSA werd geïsoleerd. De mediane preoperatieve CRP-spiegel was 71 mg / l (bereik 5-415; normaal bereik <5), en het mediane aantal witte bloedcellen (WCC) was 10 000/ml (bereik 3800/ml–30 800/ml; normaal bereik 4000/ml–11 000/ml). Een verhoogde CRP en WCC boven het normale bereik waren niet gerelateerd aan postoperatieve complicaties (p = 0,6 en 0,4, respectievelijk) en met de postoperatieve uitkomst (p = 0,9 en 0,5).

in een subgroepanalyse correleerde positieve microbiologie met gramnegatieve organismen gekweekt uit pleurale vloeistofmonsters die tijdens de operatie werden verzonden significant met de ontwikkeling van elke complicatie na de operatie (P = 0.002), maar er was geen correlatie met één specifieke complicatie. De aanwezigheid van positieve pleurale culturen vanaf het moment van de operatie bleek geen invloed te hebben op de werkzaamheid van de decoratie (P = 0,08).

het onderliggende pathogeen bleek de chirurgische uitkomst te beïnvloeden: mycobacteriële, pseudomonale en MRSA pleurale ruimteinfecties werden geassocieerd met een hoger percentage bijwerkingen (falen van longheruitzetting en postoperatieve complicaties) in vergelijking met Streptococcus pneumoniae en andere Gram-positieve infecties (P = 0,03). Persisterende long beknelling werd gezien bij 4 van de 6 TB-patiënten, 2 van de 4 patiënten met MRSA en 5 van de 7 patiënten met pseudomonale empyemas.

discussie

in deze studie tonen we aan dat T/D volledige longre-expansie bereikt bij meer dan de helft van de patiënten met een mediaan van 9 dagen na de operatie en>85% van de gevallen binnen 1 maand na de operatie, zonder postoperatieve sterfgevallen in het ziekenhuis. Patiënten met cultuurpositief empyeem hadden slechtere resultaten dan patiënten zonder actieve bacteriële infectie. Organisatie van een parapneumonische pleurale effusie produceert een dichte, avasculaire collageenmatrix die wanden van de beledigende vloeistof . Volledige resectie van deze dichte pleurale cortex door T/D vergemakkelijkt opnieuw uitbreiding van de ingesloten long. Hoewel verschillende studies hebben gerapporteerd over gunstige resultaten van T / D voor chronisch empyema met de meeste patiënten ‘genezen’, is het niet duidelijk welke criteria zij hebben gebruikt om deze bewering te maken . We beoordeelden systematisch postoperatieve gearchiveerde borstbeelden om te beoordelen of de long volledig opnieuw expansief was, waarbij we deze cxrs vergeleken met preoperatieve röntgenfoto ‘ s. Elk bewijs van resterend pleuravocht of zwoerd met of zonder long beknelling werd geclassificeerd als onvolledige long re-expansie. Het is belangrijk op te merken dat het niet volledig opnieuw uit te breiden van de long en de pleurale ruimte te wissen na decortication laat het potentieel voor vloeistof re-accumulatie, postoperatieve empyeem, persistente dyspneu en beperking van de borstwand mechanica .

uit onze studie is het duidelijk dat patiënten met een aanhoudende bacteriële pleurale infectie die positieve bacterieculturen opleverde, een significante postoperatieve morbiditeit hadden, zelfs nadat de decorticatie werd uitgevoerd om de pleurale infectie uit te roeien en hun long opnieuw uit te breiden. Deze patiënten hadden een langere duur van de pleurale drainage en een langere duur van het verblijf in het ziekenhuis, hadden meer kans om postoperatieve complicaties te ontwikkelen en hadden een hoger percentage van falen van de behandeling gekenmerkt door persisterende pleurale effusie/abces of gevangen long.

bij deze patiënten wordt vervolgens in de meeste gevallen uitroeiing van de bacteriële pleurale infectie met een langdurig antibioticakuur en voortdurende drainage bereikt. Dit, echter, vereist vaak een lange termijn pleurale drain, verdere chirurgie om de empyema holte of rib resectie met het creëren van een venster thoracostomie te verwijderen. Wij raden een multidisciplinaire aanpak van de behandeling van deze patiënten met de verbinding van het chirurgisch team met infectieziekten specialisten en huisartsen om het beheer van langdurige drainage en langdurige intraveneuze antibiotica in de gemeenschap te vergemakkelijken.

voorstanders van minimaal invasieve (vaten) technieken voor chirurgische decoratie beweren dat er een kortere duur van pleura drainage en ziekenhuis verblijf en minder postoperatieve complicaties en pijn met een mortaliteit en morbiditeit voordeel, in vergelijking met T/D . Echter, vaten pleurale ‘decortication’ in deze studies is voornamelijk gebruikt voor stadium II empyema waarin een georganiseerde pleurale cortex is nog niet gevormd . Bovendien werd Re-expansie van de longen niet bereikt in maar liefst 41% van de VATS-gevallen van ‘pleurale debridement’: deze patiënten hadden vervolgens een T/D nodig .bovendien was de mediane verblijfsduur in het ziekenhuis voor patiënten met VATSDECORATIE voor georganiseerd empyeem 18,5–21 dagen, met een mortaliteit tussen 5,6 en 6,6%. Onze studie omvatte alleen patiënten met stadium III empyema met georganiseerde effusies en een volledig ontwikkelde pleurale cortex. Het mediane verblijf in het ziekenhuis in onze cohort was 9 dagen zonder postoperatieve mortaliteit.

in gevallen van stadium II empyeem is de pleurale debridement van vaten effectief in het bereiken van infectiecontrole en re-expansie van de longen . Het empyema-Stadium is een belangrijke bepalende factor voor het succes van VATS debridement . Het faalpercentage van VATS debridement tijdens de duur van onze studie was 14% , waarbij deze patiënten een pleurale cortex ontwikkelden en een T/D ondergingen. Er was geen statistisch significant verschil in resultaten tussen patiënten met eerdere VATS debridement en primaire T/D. Daarom zijn we van mening dat patiënten met een volledig ontwikkelde pleurale cortex met long beknelling een T/D als de gekozen procedure moeten hebben, tenzij ze ongeschikt zijn voor dit soort chirurgie.

hoewel het aantal complicaties in onze reeks relatief hoog was, waren de meeste gevallen patiënten met aanhoudende luchtlekken, d.w.z. langer dan 7 dagen. Hoewel lastig, luchtlekken meestal snel op te lossen zodra volledige long re-Expansie is bereikt . Patiënten naar huis ontslagen met pleurale drains in onze serie hadden hun drains verwijderd een mediaan van iets minder dan 3 weken na ontslag uit het ziekenhuis nadat hun luchtlekken gestopt. Geen van deze patiënten had verdere interventie nodig.

de verdeling van bacteriële oorzaken van empyema in onze serie was vergelijkbaar met eerder gepubliceerde series met uitzondering van een lager percentage stafylokokkensoorten . In onze studie, perioperatieve culturen geïsoleerd organismen in iets minder dan de helft van de gevallen. Cultuurnegativiteit kan wijzen op eerdere blootstelling aan antibiotica. Zoals opgemerkt door Marks et al. de who rapporteerde vergelijkbare resultaten in een grote reeks, dit benadrukt de noodzaak voor de ontwikkeling van meer gevoelige diagnostische tests voor de detectie van microbiologische oorzaken van empyema. Mandal et al. gemeld dat aerobe gramnegatieve bacillen zoals Pseudomonas en Klebsiella in de pleurale ruimte een acute ontsteking veroorzaken geassocieerd met systemische toxiciteit die geen voldoende tijd toestaat voor een polymorfonucleaire celrespons die voorafgaat aan een monocyt-gemedieerde fibroblastproliferatie over het pleura. Deze fibroblastproliferatie is noodzakelijk voor de vorming van een pleurale cortex tegen de muur van de beledigende bacteriële infectie. De afwezigheid van deze rijpe pleurale cortex maakt chirurgie moeilijk met significante het aftappen aangezien het vlak van dissectie tussen de cortex en viscerale pleura slecht-gedefinieerd is . Dit kan resulteren in aanzienlijke luchtlekken, BPFs en aanhoudende pleurale infectie. We vonden dat infectie met Pseudomonas meer kans had om te resulteren in onvolledige longuitzetting na de ontdening.

patiënten met cultuurpositief empyeem in onze studie leden aan meer postoperatieve morbiditeit met een langere duur van pleurale drainage, langere duur van het ziekenhuisverblijf en een hoger aantal complicaties. Hoewel niet statistisch significant, was er een trend naar betere longre-expansiepercentages bij patiënten met negatieve pleurale culturen. De klinische betekenis van re-expansie van de longen bij empyeem kan niet genoeg worden benadrukt. Eliminatie van de empyema holte, re-expansie van de long en verwijdering van alle geïnfecteerde puin zijn allemaal belangrijk bij het uitroeien van de infectie bij deze patiënten . Patiënten met positieve pleurale culturen zouden meestal een verlengde kuur van intraveneuze antibiotica (ten minste 2 weken) met ten minste één pleurale drain links in situ. Ze zouden herhaalde kweek hebben van drain vloeistof tot steriel. Dit zou de langere duur van pleurale drainage en ziekenhuis verblijf verklaren.in overeenstemming met gepubliceerde epidemiologie tonen we aan dat empyema voornamelijk een mannelijke ziekte is . De risico ’s van trauma’ s en hogere percentages alcoholisme geassocieerd met het mannelijk geslacht kunnen de gevoeligheid voor staphylococcale, gramnegatieve, anaërobe en mycobacteriële infecties verklaren, die we allemaal identificeerden als veroorzakende organismen voor empyeem .

De beperkingen van deze studie hebben voornamelijk betrekking op het retrospectieve ontwerp met zijn inherente selectie bias. Bovendien selecteert de beoordeling van de geschiktheid voor chirurgie op zich tegen patiënten met significante comorbiditeit, gevorderde leeftijd en algemene gezondheidsproblemen bij wie slechte resultaten van een behandeling worden verwacht. We waren niet in staat om patiënten in de twee groepen te vergelijken met andere risicofactoren voor empyema, zoals eerdere maligniteiten, chemotherapie en immunosuppresieve ziekten, omdat deze aantallen zeer klein waren en de gegevens onbetrouwbaar waren omdat veel van de patiënten naar ons werden gestuurd als interne overdrachten uit algemene ziekenhuizen en we geen toegang hadden tot hun eerdere medische dossiers. Niettemin zijn wij van mening dat deze grote reeks de blijvende werkzaamheid van T/D in de behandeling van Fase III empyema met goede resultaten en een uitstekend veiligheidsprofiel benadrukt.concluderend toont onze studie aan dat patiënten met cultuurpositief empyema een langere duur van pleurale drainage hadden, ziekenhuisverblijf en een hoger aantal complicaties dan patiënten zonder actieve bacteriële pleurale infectie. T / D blijft de voorkeursbehandeling voor stadium III empyema met goede percentages van longre-expansie, een relatief korte duur van het ziekenhuis verblijf en geen sterfgevallen in een grote cohort van patiënten. Bovendien, hoewel positieve pleurale bacterieculturen geen negatieve invloed hadden op de uitkomst van chirurgie, zullen pseudomonale, MRSA en TB pleurale infecties eerder resulteren in onvolledige longuitzetting na decorticatie.

belangenconflicten: geen gedeclareerd.