discussie

de komst van laparoscopische chirurgie heeft de aanpak van operatieve interventies voor galblaasaandoeningen veranderd. Eerdere studies hebben een toename van cholecystectomie aangetoond, voornamelijk als gevolg van electieve operaties bij jongere patiënten.1, 2 Onze resultaten passen in een dergelijk patroon. Terwijl de aantallen, langzamer vergeleken met de aanvankelijke jaren, na de goedkeuring van laparoscopische technieken stegen, tonen NIS-gegevens nog een voortdurende stijging van cholecystectomies met een verschuiving naar jongere leeftijdscohorten.13, 14 met hospitalisaties voor galaandoeningen als surrogaat voor de waarschijnlijke indicaties van cholecystectomie, merkten we een kleine daling op van de opnames voor acute complicaties van galaandoeningen, wat in schril contrast staat met de verdrievoudiging van de opnames voor galblaasziekten niet elders gespecificeerd, een diagnostische code die meestal wordt gebruikt voor galblaasdyskinesie, zoals we bevestigden in ons validatiemonster. Deze trend was vooral uitgesproken in de pediatrische leeftijdsgroep, waar de opname waarschijnlijk te wijten aan biliaire dyskinesie steeg met ongeveer 700% binnen het tijdsbestek van deze studie en verantwoordelijk was voor ten minste 10% van de cholecystectomie. Onze bevindingen bevestigen op een grotere schaal casusreeksen van verschillende chirurgische centra, waarbij biliaire dyskinesie wordt vermeld als de primaire reden voor cholecystectomie bij 10-20% van de volwassen patiënten13, 15-18 en tot meer dan 50% van de pediatrische patiënten.19-22 gezien de mening van deskundigen beschrijven galiaire dyskinesie als een zeldzaam probleem, 6 praktiserende artsen hebben blijkbaar aanvaard deze diagnose als een relatief veel voorkomend probleem dat chirurgische interventie rechtvaardigt.

interessant is dat er ook verschillende patronen zijn in de verzekeringsdekking bij het vergelijken van betalers voor de typisch meer electieve chirurgie gecodeerd onder de ICD‐9 code 575.8 in tegenstelling tot de acute galblaascomplicaties van stone disease. Het is niet verrassend dat minder opnames door Medicare werden gedekt, aangezien jongere personen een groter deel van deze ziekenhuisopnames voor hun rekening nemen. Wat nog belangrijker is, was dat de meer keuzevrije toelating minder vaak niet door een verzekering werd gedekt, met een dienovereenkomstig hoger percentage van de particuliere verzekerden. Hoewel we de onderliggende redenen niet kunnen identificeren, suggereert dit feit dat economische factoren bijdragen aan de beslissing over hospitalisatie en chirurgie in deze situatie. Deze interpretatie wordt indirect ondersteund door de relatief stabiele cholecystectomie percentages binnen het Nationaal gefinancierde gezondheidszorgsysteem van de Veterans Administration (VA) waar de verzekeringsdekking de praktijkpatronen niet lijkt te beïnvloeden.Of patiënten of artsen deze confounders overwegen in hun beslissingen over chirurgie kan niet worden bepaald met behulp van de beschikbare gegevens.

De Landelijke intramurale steekproef omvat gegevens die onafhankelijk zijn van verzekeringsdekking, leeftijd of geslacht en bestrijkt ongeveer 25% van alle ziekenhuisopnames uit alle geografisch verschillende gebieden in de Verenigde Staten.24 deze rijke bron van informatie vermijdt dus scheve gegevens als gevolg van tertiaire verwijzing bias of selectie op basis van leeftijd of economische problemen, zoals Medicare, Medicaid of VA gegevens. Het richt zich echter per definitie op ziekenhuisopnames. Aangezien steeds meer cholecystectomieën worden uitgevoerd in ambulante chirurgie centra, kunnen we het ware aantal van deze interventies onderschatten, vooral in de lage risico setting van gal dyskinesie.

het gebruik van een grote databank, zoals de NIS, stelt ons ook niet in staat om duidelijk te bepalen of veranderingen in de codering echt te wijten zijn aan veranderingen in diagnoses of behandelingen of een verschuiving in de diagnostische codering. Deze tekortkoming is vooral belangrijk, omdat biliaire dyskinesie geen aparte ICD‐9 code heeft. In de loop van onze studie nam het aantal gevallen in de pediatrische literatuur echter ook toe, wat onze conclusie ondersteunt dat operaties voor biliaire dyskinesie een gangbare praktijk zijn geworden, vooral bij kinderen en adolescenten.19-22

we merkten ook een toename van cholecystectomie op bij patiënten van 85 jaar en ouder. Het is niet verrassend dat de meeste operaties werden uitgevoerd voor vermoedelijk acute galaandoeningen en kunnen bijdragen aan het hogere sterftecijfer in deze subgroep. Deze verschuiving kan gedeeltelijk de veranderende populatiekenmerken binnen de Verenigde Staten weerspiegelen en verlaagde drempel voor chirurgische ingrepen bij zeer ouderen met de wijdverbreide beschikbaarheid van intensive care-eenheden en andere ondersteunende zorgopties. Bovendien kan het een gevolg zijn van een meer algemene verlaging van de drempels voor chirurgie met de schijnbaar minder invasieve aard van laparoscopische interventies.2

het cohort van patiënten met biliaire dyskinesie zoals de definitieve diagnose in onze validatiesteekproef toonde een vrouwelijk overwicht met slechts 12% mannen zoals eerder beschreven door anderen.Bij 25-27 beeldvormingsstudies waren stenen of slib in de galblaas bij alle patiënten uitgesloten. In overeenstemming met de operationele definitie van biliaire dyskinesie was 4-6 De gemiddelde galblaas ejectiefractie abnormaal met ongeveer 20%. De behandelend arts stelde echter de diagnose van biliaire dyskinesie en stelde cholecystectomie voor bij 13% van dit cohort, hoewel functionele galblaasafbeeldingen binnen de normale grenzen vielen. De locatie en straling van pijn en de subjectieve respons tijdens sinclatide stimulatie werden voornamelijk gegeven als ondersteuning van biliaire dyskinesie ondanks de afwezigheid van bevestigde dyskinesie. Hoewel dit niet in overeenstemming is met de richtlijnen van deskundigen, is een dergelijke praktijk eerder gemeld in verschillende gevallen, waarbij 10% -59% van de patiënten met chronische symptomen en normale galblaas echografie en normale galblaas ejectiefractie cholecystectomie ondergingen.8, 9, 27-32 interessant is dat de resultaten na verwijdering van de galblaas niet verschillend waren in vergelijking met patiënten die cholecystectomie ondergingen voor bevestigde galblaasdyskinesie,8, 9, 27-32, wat sommige chirurgen tot de conclusie bracht dat de respons op het cholecystokinine (CCK)‐analoog een beter diagnostisch criterium is dan de lage galblaas‐ejectiefractie.Ondanks het schijnbare gebruik ervan in de klinische praktijk, is het onwaarschijnlijk dat deze benadering echt galpijn identificeert aangezien CCK-receptoren in het hele maagdarmkanaal tot expressie komen 34-36 en onder andere de motiliteit van de dikke darm en de zintuiglijke functie beïnvloeden.Op basis van deze eigenschappen, zijn CCK-antagonisten ontwikkeld met de hoop om gemeenschappelijke functionele ziekten, zoals prikkelbare darmsyndroom te behandelen.37, 39 bij gebrek aan gevestigde gegevens voor gezonde vrijwilligers en ziektecontroles, kunnen we in het beste geval de symptomatische respons op CCK interpreteren als bewijs van veranderde sensorische en/of motorische functie, consistent met de aanwezigheid van een functionele stoornis van het maagdarmkanaal. De beschikbare gegevens laten ons echter niet toe om de aanwezigheid van symptomen toe te schrijven aan een enkele en verschillende aandoening, zoals biliaire dyskinesie.

in overeenstemming met eerder gepubliceerde rapporten werden 10,11, 40 aanwijzingen voor chronische cholecystitis gevonden in ongeveer 70% van onze validatiesteekproef. Dergelijke microscopische bevindingen kunnen mogelijk worden gezien als een surrogaatmarker van ziekte. Nochtans, suggereren verscheidene studies dat histologische veranderingen slecht onderscheid maken tussen patiënten met biliaire dyskinesie en asymptomatische individuen. Wanneer een systematisch het noteren systeem werd gebruikt om ontstekingsveranderingen binnen de galblaas te kwantificeren, werden geen verschillen gevonden tussen specimens die voor biliaire dyskinesie worden verwijderd en galblaasjes die door ‘incidentele’ cholecystectomie tijdens bariatrische chirurgie worden verkregen.Chronische cholecystitis in afwezigheid van steenziekte is gemeld bij tot 90% van de galblaasjes die ‘incidenteel’ werden verwijderd tijdens gastric bypass of andere abdominale operaties.42-48 slechts twee autopsiestudies onderzochten de aanwezigheid van inflammatoire veranderingen in de galblaas, die chronische acalculous cholecystitis in geen van de 10 pediatrische, maar 60,9% van 50 volwassen gevallen.De beschikbare gegevens wijzen er dus niet op dat de vaak gemelde milde chronische acalcule cholecystitis correleert met klinisch relevante symptomen of problemen.

samen bevestigen onze bevindingen een verschuiving in cholecystectomie naar een populatie met een laag risico, gekenmerkt door jongere leeftijd en electieve indicaties voor chirurgie. In deze context, gal dyskinesie wordt steeds een steeds voorkomende indicatie voor galblaas chirurgie, vooral in de pediatrische groep. Uit de verzekeringspatronen blijkt dat de medische besluitvorming wordt beïnvloed door sociaaleconomische factoren. Gezien in de context van expert reviews die de zeldzaamheid van biliaire dyskinesie citeren,6 moeten we de huidige benaderingen van patiënten met veronderstelde biliaire pijn opnieuw evalueren. De noodzaak van een kritische herbeoordeling wordt indirect ondersteund door rapporten van vergelijkbare resultaten na cholecystectomie voor vermoedelijke biliaire pijn zonder gedocumenteerde biliaire dyskinesie. Hoewel het risico op een operatie relatief laag is, is biliaire dyskinesie per definitie een goedaardige aandoening. Het is de enige functionele aandoening van het maagdarmkanaal die operatief wordt behandeld, hoewel er ooit slechts één gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met in totaal 21 patiënten is uitgevoerd om het effect van cholecystectomie versus wachtlijst te beoordelen.7 terwijl de studie superioriteit van de operatieve benadering toonde, blijven het ontbreken van een actieve interventie in de controlegroep en de extreme responspercentages met 100% en 0% vrij ongebruikelijk voor functionele stoornissen. We hebben dus niet alleen grotere proeven nodig om te zien of resultaten gereproduceerd kunnen worden, maar ook geschikte actieve interventies die voldoen aan de huidige normen voor een controlegroep. Voortbouwend op benaderingen bij patiënten met andere functionele aandoeningen van het maagdarmkanaal, zoals functionele dyspepsie, moeten we een aantal van de conservatieve behandelingsstrategieën ontwikkelen en toepassen en die testen tegen de huidige aanpak, cholecystectomie.