Paul E. Pepe kwam vandaag naar onze afdeling om zijn lange geschiedenis van klinisch onderzoek op het gebied van spoedeisende geneeskunde, pre-hospital medicine en kritieke zorg te bespreken. Dr. Pepe was een van de auteurs van de invloedrijke 1994 Bickell paper in The New England Journal. Dat artikel, dat werd gepubliceerd toen ik net aan de medische school begon, toonde aan dat het toedienen van intraveneuze vloeistoffen aan patiënten met penetrerende verwondingen meer doden veroorzaakte. Ik herinner me het debat over deze studie in de jaren na de publicatie ervan. Hoewel het overtuigend toonde dat het pompen van deze traumaslachtoffers vol zoutoplossing hen vaker deed sterven, hadden de meeste MDs en Medici een ander resultaat. Ze dachten dat de krant het idee van “scoop and run” ondersteunde, bijvoorbeeld snel transport met weinig tijd op de scène, in plaats van “stay and play”, het uitvoeren van interventies in het veld. En dus bleven we over het algemeen IV vloeistoffen geven aan slachtoffers van trauma ‘ s.

sindsdien heeft het bewijs Pepe ’s boodschap versterkt en is aangetoond dat vloeistoffen schadelijk zijn, niet alleen bij penetrerende trauma’ s, maar ook bij stomp trauma, acute chirurgische noodgevallen met bloedingen, en mogelijk enkele medische oorzaken van bloedingen, zoals gastro-intestinale bloedingen.geleidelijk aan heeft het idee dat IV-vloeistoffen, met name kristalloïden, schadelijk zijn bij ongecontroleerde bloedingen bewijs verzameld en is onze praktijk langzaam veranderd. We maken ons nu zorgen dat IV vloeistof verdunt stollingsfactoren, en kan zachte stolsels los te maken, en verstoren de glycocalyx – de eiwitsuiker coating in bloedvaten die verschillende belangrijke functies heeft. De verdunning van stollingsfactoren is een dominant thema, althans in mijn afdeling, en dus is de focus veranderd van IV kristalloïde bij patiënten met bloedingen naar bloedproducten, zoals vers bevroren plasma. We zijn het er in ieder geval over eens dat IV crystalloid slecht is voor patiënten met bloedingen – een boodschap die Dr.Pepe heeft versterkt tijdens zijn gesprek vandaag.maar ik heb beloofd dat we het hier over broeken zouden hebben. Ik herinner me dat ik MASTBROEK zag toen ik begon met trainen (MAST staat voor Medical Anti-shock Trousers, wat de term een beetje overbodig maakt, zoals mijn moeder zegt dat ik op de eerste hulp werk). MAST was als een enorme bloeddrukmanchet die het hele onderlichaam bedekte. Echter, tegen de tijd dat ik in residentie, MAST waren op de weg naar buiten, hebben nagelaten om te voldoen aan hun veelbelovende naam. In feite was aangetoond dat MAST een meetbaar klinisch effect had – ze verhoogden de bloeddruk. Ze hebben dit bereikt door het bloedvolume in de onderste ledematen naar het centrale lichaam te verplaatsen. Zo moesten ze doodbloeden voorkomen en levens redden van traumaslachtoffers. Bickell en Pepe toonden in de jaren 1980 aan dat MAST niet effectief was in het redden van levens bij hypotensieve patiënten met penetrerende buikletsel. Dus zelfs toen ze hypotensieve patiënten minder hypotensief maakten, had MAST niet het gewenste effect op de mortaliteit. Zoals Dr. Pepe besproken, trauma chirurgen in zijn ziekenhuis waren ervan overtuigd dat MAST waren “het instrument van de duivel” omdat ze anekdotisch geassocieerd met slechte resultaten. Pepe en zijn collega ‘ s toonden aan dat ondanks de toenemende bloeddruk, ze nutteloos waren in het redden van levens.

Er zijn hier een paar belangrijke lessen, eigenlijk drie. Ten eerste kan het lang duren voordat weerlegbare therapieën worden uitgelokt naar de ondergang van mislukte interventies. Ik zag MAST worden gebruikt in de jaren 1990. ten tweede, bij het doen van studies, het kiezen van de juiste uitkomst variabele is de sleutel. Bloeddruk kan worden beschouwd als een surrogaateindpunt voor verbetering bij deze bloedende patiënten. In feite, het verhogen van de bloeddruk, hetzij met vloeistoffen, of met MAST, doet geen goed, en kan bloedende patiënten schaden. Het primaire eindpunt zou mortaliteit moeten zijn, omdat dat is waar patiënten en hun families om geven, niet een betekenisloze verhoging van de bloeddruk. Tot slot, het falen van MAST zet de leugen aan het idee dat lage bloeddruk zelf schadelijk is bij hemorragische shock. Vaststelling van de bloeddruk, hetzij door vloeistoffen, of MAST, of met pressors, helpt de patiënt niet.

Dit brengt me bij het idee dat lage bloeddruk zelf nuttig kan zijn in bloedingstoestanden. Ik beweer dat er geen bewijs is dat het normaliseren van de bloeddruk patiënten in deze context helpt. Pepe zei vandaag dat het voordeel van het geven van vocht – hij adviseert het geven van volbloed – is om te voorkomen dat patiënten met lange transporttijden sterven voordat ze naar de operatiekamer. Ik ben het ermee eens dat bloedtransfusie nuttig is in die setting, maar dat vereist een zorgvuldige selectie van patiënten. Het grotere plaatje is dat de meeste patiënten niet zullen sterven in het transport en we kunnen hen een slechte dienst bewijzen door de bloeddruk op welke manier dan ook te verhogen.het merkwaardige geval van de MASTBROEK, ooit beschouwd als een essentieel hulpmiddel voor paramedici en in het leger, en nu bijna vergeten, herinnert ons eraan dat we de fysiologie van trauma en kritieke ziekte verkeerd kunnen begrijpen. Het normaliseren van de bloeddruk kan meer kwaad dan goed doen.

Postscript: lees Levi 2005: Vasovagal fainting as an evolutionary restant of the fight against hemorrhage. Volledige tekst hier