succesvolle behandeling van anti-epileptisch Geneesmiddelgeïnduceerd DRESS-syndroom met puls methylprednisolon
Abstract
Geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS) syndroom is een zeldzaam maar potentieel levensbedreigend syndroom dat gekenmerkt wordt door huiduitslag, koorts, vergroting van de lymfeklieren en betrokkenheid van inwendige organen. Het wordt meestal veroorzaakt door aromatische anticonvulsiva en antibiotica. Niet-aromatische anticonvulsiva worden zelden aangetroffen als de oorzaken van het DRESS-syndroom. In dit rapport waren drie afzonderlijke gevallen met DRESS-syndroom die zich ontwikkelden als gevolg van drie anti-epileptica, waaronder valproïnezuur (niet-aromatisch), carbamazepine (aromatisch) en lamotrigine (aromatisch), en hun behandelingsmodaliteiten bedoeld om in het licht van de literatuur te worden besproken. Voor zover wij weten, zijn onze gevallen de eerste kinderen die in de literatuur met puls methylprednisolon worden behandeld.
1.
DRESS-syndroom weerspiegelt een ernstige overgevoeligheidsreactie, met name op anti-epileptica. Klinische kenmerken omvatten cutane eruptie, koorts, meerdere perifere lymfadenopathieën en mogelijk levensbedreigende schade aan een of meer organen, zoals hepatitis, nefritis of myocarditis. Huiduitslag, wijzend op het DRESS-syndroom, omvat maculopapulaire huiduitslag of gegeneraliseerde erythemateuze huiduitslag, gewoonlijk geassocieerd met oedeem in het gezicht . De omkering van systemische manifestaties is zeer traag, variërend van 1 tot 6 maanden .
lever is het meest aangetaste interne orgaan . Andere systemische betrokkenheid zoals interstitiële nefritis, encefalitis, aseptische meningitis, myocarditis, interstitiële pneumonitis of vasculitis kunnen ook worden waargenomen. Pathogenese van kleding blijft onduidelijk. Verschillende mechanismen, zoals ontgiftingsdefecten die reactieve metabolietvorming en daaropvolgende immunologische reacties veroorzaken, langzame acetylering en reactivering van menselijke herpesvirussen, werden betrokken bij de ontwikkeling ervan . DRESS syndroom wordt meestal veroorzaakt door aromatische anticonvulsiva en antibiotica. Niet-aromatische anticonvulsiva worden zelden aangetroffen als de oorzaken van het DRESS-syndroom .
in dit rapport werden drie afzonderlijke gevallen met DRESS-syndroom als gevolg van drie anti-epileptica, waaronder valproïnezuur ((VPA), niet-aromatisch), carbamazepine (CBZ, aromatisch) en lamotrigine ((LMT), aromatisch), en hun behandelingsmodaliteiten besproken in het licht van de literatuur. Voor zover wij weten, zijn onze gevallen de eerste kinderen die in de literatuur met puls methylprednisolon worden behandeld.
2. Case Presentations
2.1. Geval 1
een 12-jarige jongen werd opgenomen op de spoedeisende hulp met klachten van hoge koorts, zwakte en gegeneraliseerde erythemateuze eruptie. Epilepsie was aanwezig in de geschiedenis. De VPA-behandeling was drie weken voor opname gestart. Er werd geen voorgeschiedenis van dier – / insectenbeten vastgesteld.
tijdens het onderzoek was hij wakker en alert en vertoonde hij geen acute nood. Vitale functies waren temperatuur, 39°C, hartslag, 88 bpm, ademhaling, 18 ademhalingen/min, en bloeddruk, 110/75 mmHg. De huid vertoonde gegeneraliseerde maculopapulaire uitslag, die gedeeltelijk samenvloeit met plaques op lichaam, gezicht en rug (figuren 1 en 2). Verder had hij gezichtsoedeem en hepatomegalie zonder stigmata van chronische leverziekte. Lichamelijk onderzoek toonde geen lymfadenopathie aan.
laboratoriumbevindingen toonden hemoglobine (12,2 g/dL) en leukocyten (/mm3) tellingen aan met een verschil van 20% neutrofielen, 64% lymfocyten (7% bestond uit atypische lymfocyten met basofiel cytoplasma inclusief vacuolen en groter dan normaal) en 16% eosinofielen. Aspartaataminotransferase, alanineaminotransferase, alkalische fosfatase en gamma-glutamyltransferase waren verhoogd met respectievelijk 216, 235, 405 en 481 IE/L. C-reactief eiwit was verhoogd bij 30,2 mg/dL (normaal bereik < 5 mg / l). Bezinkingssnelheid van erytrocyten was 50 mm/u (normaal bereik < 20 mm / u). Serumamylase, ureum en elektrolyten waren normaal. Bloed – en keelkweekjes waren negatief. Virologische onderzoeken voor hepatitis A, B en C, het Epstein-Barr-virus, parvovirus B-19, humaan herpesvirus type 6 en cytomegalovirus waren negatief. Antistreptolysine O, anti-dubbelstrengs DNA en ANA profielen waren negatief. Het lactaatdehydrogenasegehalte werd verhoogd tot 936 E/L (normaal bereik 120-330 E/L). Het VPA-gehalte was 97,5 µg/mL (normaal bereik 50-100 µg / mL). Echografie onthulde hepatosplenomegalie.
de patiënt werd gediagnosticeerd met waarschijnlijk geval van DRESS-syndroom op basis van klinische en laboratoriumbevindingen (Tabel 1). Eerdere geneesmiddelen, VPA, werden abrupt gestaakt en vervangen door levetiracetam. Behandeling met antihistaminica werd gestart om te worden toegediend. In de volgende dagen toonden laboratoriumtests verdere verhoging van leverenzymen aan. Intraveneuze immunoglobuline werd toegediend als een dosis van 400 mg / kg / dag gedurende 4 dagen. Vanwege het niet reageren werd puls methylprednisolon gegeven in een dosis van 30 mg/kg (max 1 g/dag) gedurende 3 dagen en werd een goede respons op de behandeling waargenomen. Koorts en huiduitslag verdwenen met het oplossen van gezichtsoedeem in een week. Het aantal leukocyten steeg van / mm3 tot / mm3. Hij werd in goede conditie uit het ziekenhuis ontslagen met een orale prednisolonbehandeling in een dosis van 1 mg/kg/dag. Na twee weken verdwenen alle symptomen volledig, laboratoriumtesten waren normaal en oraal prednisolon werd gestaakt.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| eindscore 2, geen geval; eindscore 2-3, mogelijk geval; eindscore 4-5, waarschijnlijk geval; eindscore>5, definitief geval. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Geval 2
een 9-jarig meisje werd opgenomen in de kliniek met de klacht van koorts en wijdverspreide huiduitslag. De geschiedenis onthulde dat het meisje vijf jaar VPA had genomen voor de behandeling van epilepsie, en CBZ was toegevoegd een maand voor de opname. Met de klachten van hoge koorts en huiduitslag 25 dagen na aanvang van de CBZ behandeling, het meisje was behandeld voor de diagnose van roodvonk door haar huisarts. Vanwege de aanhoudende klachten werd ze doorverwezen naar ons ziekenhuis.
bij onderzoek waren de fysieke bevindingen als volgt: temperatuur, 39°C, polsslag, 88 SPM, ademhaling, 24 ademhalingen/min, en bloeddruk, 105/70 mmHg. Huiduitslag kwam over het algemeen samen en was wijdverspreid op het lichaam. Bilaterale cervicale en suboccipitale vergrote lymfeklieren en hepatomegalie werden bepaald.
laboratoriumbevindingen toonden hemoglobine (11,2 g/dL) en leukocytenaantallen (/mm3) aan met een verschil van 59% lymfocyten (9% bestond uit atypische lymfocyten), 24% neutrofielen en 15% monocyten. Het aantal eosinofielen was / mm3. De lymfocytenspiegel (/mm3) lag boven de laboratoriumgrenswaarden (0,9–3,2 × 103/mm3). Aspartaataminotransferase, alanineaminotransferase, alkalische fosfatase en gamma-glutamyltransferase waren verhoogd met respectievelijk 323, 216, 280 en 454 IE/L. C-reactief eiwit was 3,19 mg/dL (normaal bereik < 5 mg / l). De bezinkingssnelheid van de erytrocyten was 9 mm/ uur. Virologische onderzoeken voor hepatitis A, B en C, het Epstein-Barr-virus, parvovirus B-19, humaan herpesvirus type 6 en cytomegalovirus waren negatief. Antistreptolysine O, anti-dubbelstrengs DNA en ANA profielen waren negatief. De lactaatdehydrogenasespiegel werd verhoogd tot 784 E/L (normaal bereik 120-330 E/L). De VPA-en CBZ-waarden waren respectievelijk 77,5 µg/mL en 8 µg / mL. Echografie onthulde hepatosplenomegalie.
de patiënt werd gediagnosticeerd met een definitief geval van DRESS-syndroom op basis van klinische en laboratoriumbevindingen. CBZ werd abrupt gestaakt, terwijl de VPA-behandeling werd voortgezet. Puls methylprednisolon werd gedurende 3 dagen toegediend in een dosis van 30 mg/kg (maximaal 1 g/dag). Koorts en huiduitslag verdwenen met het oplossen van oedeem in het gezicht in 8 dagen. Hoewel de perorale desquamatie zich verbeterde, was deze Opmerkelijk (Figuur 3). Het geval werd uit het ziekenhuis ontslagen met een orale prednisolonbehandeling in een dosis van 1 mg/kg/dag. Na twee weken verdwenen alle symptomen volledig, laboratoriumtesten waren normaal en oraal prednisolon werd gestaakt.
2.3. Geval 3
een 6-jarige jongen werd opgenomen in de noodsituatie met de klachten van hoge koorts en gegeneraliseerde erythemateuze eruptie. Twee weken eerder was de LMT-behandeling gestart bij de patiënt die werd gevolgd met de diagnose mentale motorische retardatie en ventriculoperitoneale shunt, en met het gebruik van VPA als gevolg van epilepsie. Op dag 10 van de LMT-behandeling werd maculopapulaire uitslag op het hele lichaam waargenomen, voornamelijk op het gezicht en de bovenste ledematen.
bij onderzoek waren de lichamelijke bevindingen als volgt: temperatuur, 38,7°C, polsslag, 108 SPM, ademhaling, 34 ademhalingen/min en bloeddruk, 90/60 mmHg. Maculopapulaire huiduitslag kwam vaak samen en was wijdverspreid op het lichaam. Bilaterale vergrote cervicale lymfeklieren werden bepaald.
laboratoriumbevindingen toonden hemoglobine (12,8 g/dL) en leukocyten (/mm3) tellingen met een verschil van 37% lymfocyten (6% bestond uit atypische lymfocyten), 56% neutrofielen en 5% monocyten. Het aantal eosinofielen was / mm3. De plaatjesconcentratie (/mm3) lag onder de laboratoriumgrenswaarden (217-497 × 103 / mm3). Aspartaataminotransferase, alanineaminotransferase, alkalische fosfatase en gamma-glutamyltransferase waren respectievelijk 19, 20, 230 en 18 IE/L. C-reactief eiwit was 9.27 mg / dL (normaal bereik < 5 mg / L). De bezinkingssnelheid van de erytrocyten was 6 mm/ uur. Hoewel de valproïnezuurspiegel 87,5 µg/mL was, kon de lamotriginespiegel niet worden onderzocht.
de patiënt werd gediagnosticeerd met waarschijnlijk geval van DRESS-syndroom op basis van klinische en laboratoriumbevindingen. Terwijl de LMT abrupt werd gestaakt, werd de VPA-behandeling voortgezet. Vanwege het ontbreken van interne orgaanbetrokkenheid werd geen behandeling met steroïden overwogen voor de patiënt. Hydroxyzine en cetirizine werden toegediend. Na 3-daagse ziekenhuisopname werd de zaak ontslagen om te worden opgevolgd in de polikliniek. Bij een tiendaags ziekenhuisbezoek bleek de zaak geen klachten te hebben en de laboratoriumbevindingen waren normaal.
3. Discussie
DRESS-syndroom is een nogal uitgesproken ernstige bijwerking die wordt gekenmerkt door huiduitslag, koorts, vergroting van de lymfeklieren en betrokkenheid van één of meerdere organen. De huidletsels kunnen van erythematous papules aan plaques, puisten, en eczematous letsels variëren . Systemische betrokkenheid omvat hepatitis, interstitiële nefritis of pneumonitis. In de literatuur wordt gemeld dat hepatitis vaak voorkomt en voorkomt in maximaal 90% van de gevallen, als congruent met onze gevallen. Betrokkenheid van de nieren (9%) of de longen (5%) wordt minder vaak beschreven .
DRESS-syndroom manifesteert zich gewoonlijk binnen 1-8 weken na medicamenteuze behandeling . In onze gevallen ontwikkelden koorts en huiduitslag zich 2 tot 3,5 weken na blootstelling aan het geneesmiddel, en uitbarstingen werden gekenmerkt door maculopapulaire huiduitslag op het gezicht, de romp en alle ledematen. Zoals gemeld dat levertransaminasen verhoogd zijn in 50% van de gevallen in de literatuur , werden ook verhoogde levertransaminasen gedetecteerd bij opname in onze gevallen 1 en 2. Bovendien waren koorts en eosinofilie in alle gevallen ook aanwezig.
DRESS syndroom bootst vele andere ziekten na. Bij de differentiële diagnose moeten septikemie, auto-immuunziekten, waaronder vasculitiden, door teken overgedragen ziekten en andere ziekten zoals virale hepatitis in aanmerking worden genomen . Deze voorwaarden kunnen worden uitgesloten in alle gevallen van vermoedelijke DRESS door middel van relevante geschiedenis of serologie. Onze zaak 2 werd ook behandeld als gevolg van een verkeerde diagnose van roodvonk. Het bestaan van herpesvirussen, met name herpesvirus type 6, wijst op de diagnose en kan een cofactor zijn in de pathogenese van het DRESS-syndroom . Infectieziekten werden uitgesloten door virale en bacteriële onderzoeken, en bindweefselaandoeningen werden uitgesloten door negatieve antidouble-stranded DNA-en ANA-profielen. RegiSCAR score, diagnostische criteria ontwikkeld door de European Registry of Severe Cutaneous Adverse Reactions to Drugs en verzameling van biologische monsters ter ondersteuning van de diagnose van geneesmiddelovergevoeligheidssyndroom, werd bepaald op respectievelijk 5, 6 en 4 in gevallen 1, 2 en 3 .
de eerste modaliteit bij de behandeling van het DRESS-syndroom is het stoppen met het causatieve geneesmiddel. Patiënten met DRESS, hoewel een optimale behandeling controversieel blijft, worden meestal behandeld met corticosteroïden . In individuele gevallen zijn behandelingen met corticosteroïden en intraveneuze immunoglobuline effectief gebleken; er zijn echter geen gecontroleerde onderzoeken met dergelijke therapieën. De gemiddelde hersteltijd is weken . Zoals verschillend van de regimes met inbegrip van conventionele orale doses gemeld in eerdere studies, parenterale puls corticosteroïd therapie gebruikt in onze modaliteit wordt beschouwd als succesvoller als gevolg van zowel een sneller gunstig klinisch verloop en terugkeer van levertesten naar normaal in kortere periode. Behandelingen van puls methylprednisolon in een dosis van 30 mg/kg (max 1 g/dag) en orale methylprednisolon in een dosis van 1 mg / kg werden met succes uitgevoerd in gevallen 1 en 2. Als gevolg van de behandeling van puls methylprednisolon plus oraal methylprednisolon, werd het genezingsproces gezien om kortere tijd te nemen, in vergelijking met die in de literatuur worden gemeld .
daarom moeten beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg bij het evalueren van huiduitslag, koorts, systemische betrokkenheid en eosinofilie worden gewaarschuwd voor het DRESS-syndroom en moet bij de differentiële diagnose ook rekening worden gehouden met roodvonk. Voor zover wij weten, zijn deze gevallen de eerste die met puls methylprednisolon worden behandeld. In dergelijke gevallen is onmiddellijke herkenning en intrekking van het oorzakelijke medicijn essentieel. Behandeling met puls methylprednisolon kan nuttig zijn bij de behandeling van gevallen met het DRESS-syndroom, in het bijzonder vergezeld van interne orgaanbetrokkenheid.
Leave a Reply