II. pericardiocentese

I. Inleiding en indicaties
de pericardiale ruimte bevat gewoonlijk 15-50 ml vloeistof, die dient als smeermiddel tussen de viscerale en pariëtale lagen van het pericardium. Verscheidene systemische voorwaarden kunnen een verhoogde hoeveelheid vloeistof in deze ruimte veroorzaken. Bloed kan ook verzamelen in deze ruimte na trauma. Klinische manifestaties zijn sterk afhankelijk van de hoeveelheid en snelheid van ophoping van deze vloeistof of bloed. Het ergste resultaat is ventriculaire instorting die een sterke daling van de cardiale output, hypotensie en mogelijke hartstilstand veroorzaakt. Met behulp van Bed echocardiografie kan de noodarts om het pericardium snel te evalueren en de aanwezigheid van een pericardiale effusie te identificeren. Identificatie van een pericardiale effusie veroorzaken collaps van de rechter ventrikel is diagnostisch van pericardiale tamponade en mandaten onmiddellijke pericardiocentese.(1-3)

indicaties:
Emergente detectie van pericardiale effusie en visuele begeleiding tijdens drainage.

II. Anatomie zie hoofdstuk cardiologie voor details over anatomie.

III. scantechniek en Sonografische bevindingen
vaak worden ultrasone weergaven geprobeerd voor deze procedure zijn de subxifoïde (SX) en de parasternale long axis (PSLA) weergave. De optimale positie van de sonde hangt echter af van meerdere factoren, waaronder de positie van de patiënt en de lichaamsgewoonten, en vaak kunnen goede resultaten worden bereikt met een apicale of apicale/PSLA benadering.
(zie ook cardiaal hoofdstuk voor meer details.)

Subxifoïd
De sonde wordt dwars op de linker costale marge geplaatst ter hoogte van het subxifoïdproces met de ultrasone bundel gericht op de linkerschouder van de patiënt.

• de structuren die het dichtst bij de sonde liggen, zullen boven op het scherm verschijnen met de lever als oriëntatiepunt.
• de lever grenst aan de rechterventrikel van het hart.
• een pericardiale effusie verschijnt als een echovrij gebied rond het hart.

figuur 1: Subxifoïde weergave van het hart met pericardiale effusie.

Parasternaal
de transducer wordt geplaatst in het linker parasternale gebied tussen de 2de en 4de intercostale ruimten.

• de indicator moet gericht zijn op de rechterschouder van de patiënt
• geeft goede beelden van het linker atrium, de mitralisklep, de linker ventrikel, de proximale oplopende aorta.
• zoek naar een echovrij gebied rond het hart.
• een apicale vierkameraanzicht kan ook worden gebruikt.

  	Figure 2		Video clip 1

  Figure 2: Parasternal long axis view with effusion. Video clip 1: Parasternale weergave van pericardiale effusie

IV. pathologie
proceduretechniek
de borstwand is voorbereid en gedrapeerd op standaard chirurgische wijze. De ideale plaats van huidpunctie is waar de vochtophoping het dichtst bij het huidoppervlak (borstwand) is. Een kromlijnige of gefaseerde array transducer bedekt met een steriele mantel met een frequentie variërend van 2,5 – 3,5 mHz wordt geplaatst op de linker voorste borstwand in de parasterne lange as. Kijk voor het echovrije gebied op de bovenkant van het scherm boven de rechter ventrikel. De afstand van de transducer tot het midden van de effusie kan worden gemeten met behulp van het meetinstrument op de machine (zie video 5). Een 16-18 gauge naald bevestigd aan een spuit wordt geplaatst naast de transducer door de borstwand en in het pericardium. Ter bevestiging van de plaatsing wordt ook aanbevolen de ‘geactiveerde zoutoplossing techniek’te gebruiken. Hier wordt de positie van de naald bevestigd door het injecteren van een geagiteerde zoutoplossing door de naald, waardoor een ‘bubbelverschijning’ ontstaat in de pericardiale effusie en de plaatsing in de met vloeistof gevulde pericardiale zak wordt bevestigd.

Figuur 3: positie van de ultrasone sonde voor pericardiocentese met parasternale echografie.

illustratie 1: schematische weergave van pericardiocentese.

	Video clip 2		Video clip 3

Video clip 2: Pericardiocentesis, visualizing the needle entrance through the chest wall (apical view).(met dank aan B. Hoffmann, M. D.) Videoclip 3: geagiteerde zoutoplossing geïnjecteerd in de pericardiale effusie. (Met dank aan B. Hoffmann, M. D.)

er zijn verschillende voordelen aan het uitvoeren van deze procedure met de transducer op de voorste borst naast de naald in tegenstelling tot de transducer die zich in de subxifoïde positie ver van het punt van de naald bevindt. In de subxifoïde weergave, het hart en dus de effusie die u probeert af te voeren is gelegen loodrecht op de ultrasone balk waardoor het moeilijk om de naald te visualiseren. Het plaatsen van de transducer op de borstwand in de parasternale lange as lijnt de bundel in hetzelfde vlak als de structuur van belang met de nabijheid van de naald geeft u een uitstekende visualisatie. Naast het feit dat dichter bij het huidoppervlak en dus de effusie, de parasterne benadering stuurt vrij van andere vitale structuren zoals de lever en de longen. (1-3)

• verwarren het epicardiale vetkussen met pericardiale effusie. Vergeet niet dat het vet pad is een anterieure structuur en effusies zijn meestal omtrek.
• met uitzicht op grote pericardiale effusies omdat deze zijn gestold. Vergeet niet dat gestold bloed minder echovrij lijkt dan vers bloed.
• normaal pericardium verschijnt als een enkele, helder echogene streep naast het myocardium.
• voeg een flexibele mantel toe om herhaalde drainage mogelijk te maken.

VI.referenties

1. Tayal VS, Moore CL, Rose GA.
   cardiaal. In: Ma J OJ, Mateer JR, eds. Nood Echografie. 1ste editie, 89-127. McGraw-Hill, New York, 2003.
2. Tibbles CD, Porcaro W.
   procedurele toepassingen van ultrageluid. Emerg Med Clin North Am.2004;22(3):797-815.
3. Tayal VS, Kline JA.
   Noodechocardiografie voor het detecteren van pericardiale effusie bij patiënten in PEA-en near-PEA-toestanden. Reanimatie.2003;59(3):315-8.