Dit was een geval van het R-op-t fenomeen veroorzaakt door ondersensing van de pacing draad in een enkele patiënt. Met name de T-golf volgde de QRS van de PVC. Het begrijpen van dit fenomeen vereist de antwoorden op twee vragen: ten eerste, waarom waren de pacing pieken niet geremd? Ten tweede, wat veroorzaakte de PVC ‘ s?

De R-on-T pacing bij deze patiënt deed zich voor ondanks het verlagen van de sense threshold tot 2 mV, wat erop wijst dat een eenvoudige undersensing dit fenomeen waarschijnlijk niet kan verklaren. Het verlagen van de sense threshold nog verder dan in dit geval is geen redelijke behandeling in tijdelijke epicardiale pacing voor patiënten met langdurige av-vertraging. Net als deze patiënt, ernstige AV-blok gevallen vereisen ventriculaire pacing om voldoende cardiale output te handhaven, omdat hun ventriculaire samentrekkingen zijn te zeldzaam om dit te doen; daarom overmatig lage sensing drempels zijn geen optie. Lage drempelwaarden zorgen ervoor dat de pacemaker externe factoren aanvoelt, zoals elektrische scalpelstimulatie of houdingsverandering. Als pacing overmatig wordt geremd, lijden patiënten aan kritieke bradycardie en low-output syndroom.

dispersie van de duur van het actiepotentiaal en elektrische inhomogeniteit in het myocardium kunnen de undersensing verklaren . De elektrische spanningsgolfvormen die pacemakers detecteren zijn niet gelijk aan die welke worden geïdentificeerd door elektrocardiografie aan het oppervlak. Oppervlakte-elektrocardiografie weerspiegelt de elektrische activiteit van het hele hart, terwijl de pacemakerelektrode rechtstreeks contact maakt met de externe hartspier en alleen de elektrische excitatie van omringende cellen detecteert. Oppervlakte elektrocardiografie is gerelateerd aan ruimte en epicardiale draden zijn gerelateerd aan lineaire of punctuele factoren. Met Peri-lead vezelig of necrotisch weefsel kunnen pacemakers depolarisatie niet detecteren ondanks QRS-golven die op de ECG-monitor verschijnen. Ook geeft de literatuur weinig informatie over de beste locaties voor epicardiale pacing. In het onderhavige geval werd de tijdelijke epicardiale elektrode geplaatst op de voorste RV, de meest gebruikte locatie voor draadimplantatie vanwege de gemakkelijke toegang. Eén studie meldde echter dat de voorste RV locatie suboptimale detectiedrempels en stimulatiedrempels biedt .

in het onderhavige geval was de ondermaatse QRS-golf een breed PVC; daarom kan de QRS-breedte een bijdragende factor zijn. Als het apparaat de R-golf door zwenksnelheid herkent, wat het quotiënt van spanning in de tijd is, kan een brede QRS de nauwkeurige detectie van R-spanning beïnvloeden. De duur van de QRS-golf zou langer zijn en de zwenksnelheid zou kleiner zijn ondanks dezelfde R-golfspanning. Daarom kunnen tijdelijke epicardiale pacing apparaten ingesteld op een klinisch geldige drempel niet abnormaal brede QRS golven detecteren zonder weglating.

we zorgden voor een verdovingsbehandeling om aritmieën bij deze patiënt te voorkomen. We hielden intravasculair volume, preload, afterload, hartslag en contractiele kracht binnen de normale grenzen door te verwijzen naar TEE, arteriële bloeddruk, pulmonale arteriële druk, centrale veneuze druk, cardiale output, en gemengde veneuze bloedsaturatie in zuurstof door Swan-Ganz katheter. We gebruikten geen overmatige hoeveelheden catecholamines en er werd slechts 3 mcg/kg/min dopamine geïnjecteerd. We hielden ook de elektrolyten en lichaamstemperatuur van de patiënt op normale niveaus. De ECG ST helling verhoogd langzaam door de tijd van sternale sluiting. TEE uitgevoerd na de twee VF episodes toonde slechte samentrekking van de rechter coronaire arterie (RCA) perfusie segmenten, vaak veroorzaakt door RCA ischemie. Intracardiale lucht werd zorgvuldig verwijderd en er was weinig kans dat coronaire spasmen of gedeeltelijke pericardiale tamponade optraden. Bloedingen in of rond de epicardiale pacing draden hebben de neiging om voor te komen in de onmiddellijke postoperatieve periode en pericardiale hematoom vorming rond epicardiale pacing draden is gemeld . Myocardinfarct gerelateerd aan de epicardiale pacing draad zelf is ook gemeld . De hypothese dat ischemische RCA-perfusie frequente PVC ‘ s veroorzaakte is redelijk.

na dit geval hebben we onze verdovingsgegevens van de afgelopen 7 jaar bekeken en één geval van Vf gevonden Als gevolg van het R-op-t-golfverschijnsel; we concludeerden echter dat de oorzaak van de R-op-T in dat geval een te hoge detectiedrempel was. Ook de ondersensed QRS-golf was er een na een P-golf.

dit geval was onze eerste ervaring met Vf veroorzaakt door” R op PVC T golf ” fenomeen. Sommige auteurs suggereren dat routinematig gebruik van tijdelijke epicardiale pacing draden na klepchirurgie alleen nodig is voor patiënten met een hoog risico . Naast de R-on-T pacing, belangrijke complicaties van epicardiale draden omvatten infectie, myocardiale schade, perforatie, tamponade, en verstoring van coronaire anastomoses . Het inbrengen kan de operatieve tijd verlengen en het risico op bloedingen verhogen en patiënten lopen ook risico op ventriculaire aritmieën tijdens het verwijderen van epicardiale pacing draden . Daarom is het belangrijk om rekening te houden met de risico ‘ s van het gebruik van tijdelijke epicardiale pacing.