de volgende verklaring vormt een aanvulling en bijwerking van bepaalde rubrieken van twee vorige verklaringen over de profylaxe van het hepatitis B-virus (MMWR 1981; 30: 423-35 en mmwr 1982;31:317-28 {1,2}). Those statements should be consulted regardingpreexposure use of hepatitis B vaccine and prophylaxis of hepatitis A.

INTRODUCTION

Prophylactic treatment to prevent hepatitis B (HB) infection afterexposure to hepatitis B virus (HBV) should be considered in severalsituations: perinatal exposure of an infant born to a hepatitis B surfaceantigen (HBsAg)-positive mother, accidental percutaneous or permucosalexposure to HBsAg-positive blood, or sexual exposure to an HBsAg-positiveperson. In elk van deze instellingen, het risico van HB-infectie is bekend te behigh en rechtvaardigt preventieve maatregelen. Eerdere aanbevelingen voor postexposure profylaxe zijn gebaseerd op passieve immunisatie met specifichepatitis B immunoglobuline (HBIG) (1). De recente demonstratie van hoge werkzaamheid van HB-vaccin in combinatie met HBIG bij het voorkomen van chronische Hbinfectie bij zuigelingen van HBsAg-positieve moeders vereist echter de herziening van aanbevelingen voor profylaxe na blootstelling (3) (Tabel 1).

passieve immunisatie met HBIG alleen is gedeeltelijk effectief geweest bij het voorkomen van klinische HB in studies bij medisch personeel na naaldenaccidenten (4) en seksuele blootstelling aan partners met acute HB (5). Bovendien is aangetoond dat HBIG-profylaxe het percentage patiënten dat chronische HBV-dragers wordt na perinatale blootstelling aan HBsAg-positieve moeders significant vermindert (6). Voor blootstelling aan perinatale en naaldenprikken is Hbigalon echter slechts ongeveer 75% effectief, zelfs wanneer het zeer kort na blootstelling wordt toegediend, kan het slechts tijdelijke bescherming bieden en is het duur (meer dan $150 per volwassene).

bij de ontwikkeling van HB-vaccin ontstond de mogelijkheid dat HBvaccine, alleen of in combinatie met HBIG, nuttig zou kunnen zijn voor postexposureprofylaxe. Studies hebben aangetoond dat de respons op HB-vaccin niet wordt beïnvloed door gelijktijdige toediening van HBIG en dat de combinatie van HB-vaccin en één dosis HBIG onmiddellijke en aanhoudende hoge niveaus van beschermende antilichamen tegen het hepatitis B-oppervlakteantigeen (anti-HBs) produceert (7). Uit een recent onderzoek naar de werkzaamheid van HB-vaccin in combinatie met een enkele dosis HBIG bij het voorkomen van perinatale overdracht van HBsAg-dragers die ook positief waren voor hepatitis B “e” – antigeen (HBeAg), bleek dat deze combinatie zeer effectief is bij het voorkomen van HBV-dragers en significant effectiever is dan meervoudige doses HBIG alleen(3).

perinatale transmissie

overdracht van moeder op kind tijdens de geboorte is een van de meest efficiënte manieren van HBV-overdracht. Als de moeder positief is voor zowel HBsAg als HBeAg, zal ongeveer 80% -90% van de zuigelingen besmet raken. Hoewel infectie zelden symptomatisch is in de acute fase, zal ongeveer 90% van deze geïnfecteerde infanten chronische HBV-dragers worden. Naar schatting kan 25% van deze chronische dragers overlijden aan cirrose of Primair hepatocellularcarcinoom (3). Bovendien zijn dergelijke personen besmettelijk en vrouwelijke dragers kunnen vervolgens de cyclus van perinatale transmissie bestendigen. Als de HBsAg-positieve dragermoeder HBeAg-negatief is of als anti-HBe aanwezig is,vindt de transmissie respectievelijk in minder dan 25% en 12% van de gevallen plaats. Een dergelijke overdracht leidt zelden tot chronisch HBV-vervoer; Er is echter melding gemaakt van ernstige acute ziekte, waaronder fatale fulminante hepatitis bij de pasgeborene (8,9). Zelfs als er geen perinatale infectie optreedt, kan het kind het risico op daaropvolgende infectie door andere familiecontacten verslaan. Voor deze redenen wordt profylaxe van zuigelingen van alle HBsAg-positieve moeders aanbevolen, ongeacht de HBeAg-of anti-HBe-status van de moeder.

het primaire doel van profylaxe na blootstelling bij blootgestelde zuigelingen is het voorkomen van HBV-dragers. Bovendien moet voorkomen worden dat bij sommige van deze zuigelingen ernstige klinische hepatitis optreedt. Toediening van 0,5 ml HBIG aan een kind van een HbsAg, HBeAg-positieve moeder onmiddellijk na de geboorte en herhaald na 3 maanden en 6 maanden vermindert de kans op chronische infectie van ongeveer 90% tot ongeveer 25% (werkzaamheid ongeveer 75%). Het huidige gebruik van HB-vaccin en verschillende combinaties van HBIG verhoogt de werkzaamheid tot bijna 90%. Aangezien ongeveer 5% van de perinatale infectie in utero kan voorkomen, lijkt het waarschijnlijk dat geen enkele vorm van postnatale profylaxe in deze omstandigheid 100% effectief zal zijn.

gelijktijdige toediening van HBIG en vaccin lijkt de werkzaamheid van het vaccin niet te beïnvloeden. HB-vaccin is aangetoond dat het even immunogene inneonaten zijn, ongeacht of het wordt toegediend in doses van 10 ug of 20 ug. Het gebruik van HB-vaccin in combinatie met HBIG in de perinatale setting heeft de voordelen van het verhogen van de werkzaamheid, waardoor de noodzaak voor de tweede en derde dosis hbig wordt geëlimineerd en langdurige immuniteit wordt geboden aan degenen die tijdens de perinatale periode niet besmet zijn.

maternale Screening

aangezien de werkzaamheid van dit regime afhankelijk is van toediening van HBIG op de dag van de geboorte, is het van vitaal belang dat HBsAg-positieve moeders vóór de bevalling worden geïdentificeerd. Moeders die behoren tot groepen waarvan bekend is dat ze een hoog risico op Hbinfectie hebben (Tabel 2) moeten tijdens een prenataal bezoek routinematig op HBsAg worden getest. Indien een moeder die tot een hoogrisicogroep behoort niet renataal is gescreend, dient HBsAg-screening te worden uitgevoerd op het moment van de bevalling of zo spoedig mogelijk daarna.

behandeling van HBsAg-positieve moeders en hun pasgeborenen

het juiste verloskundige en pediatrische personeel dient direct op de hoogte te worden gesteld van HBsAg-positieve moeders, zodat het personeel passende voorzorgsmaatregelen kan nemen om zichzelf en andere patiënten te beschermen tegen infectieus materiaal, bloed en bloeduitstortingen, en de pasgeborene onmiddellijk na de geboorte een behandeling kan krijgen.

recente studies in Taiwan en de Verenigde Staten hebben de doeltreffendheid van het volgende regime bevestigd (Tabel 3). Andere schema ‘ s zijn ook doeltreffend geweest (3,10,11). De belangrijkste overweging voor al deze regimes is de noodzaak om HBIG zo snel mogelijk te geven nadat de zuigeling fysiologisch is gestabiliseerd na de bevalling.

HBIG (0,5 ml) dient intramusculair (IM) te worden toegediend na fysiologische stabilisatie van de zuigeling en bij voorkeur binnen 12 uur na de geboorte. De HBIG-werkzaamheid neemt aanzienlijk af als de behandeling langer dan 48 uur wordt uitgesteld. HB-vaccin dient I.m. te worden toegediend in drie doses van elk 0,5 ml vaccine (10 ug). De eerste dosis dient binnen 7 dagen na de geboorte te worden gegeven en kan gelijktijdig met HBIG worden gegeven, maar op een andere plaats. De tweede en derde dosis dienen respectievelijk 1 maand en 6 maanden na de eerste dosis te worden gegeven (Tabel 1). HBsAg-testen na 6 maanden kunnen worden uitgevoerd voor adviesdoeleinden, aangezien HBsAg-positiviteit na 6 maanden duidt op een therapeutisch falen,en de derde vaccindosis hoeft niet te worden gegeven als HBsAg-positiviteit wordt gevonden. Als de HBsAg-positieve status van een moeder pas na de bevalling wordt ontdekt,moet profylaxe nog steeds worden toegediend als een bloedmonster van de zuigeling HBsAg-negatief is. Testen op HBsAg en anti-HBs wordt aanbevolen na 12-15 maanden om het uiteindelijke succes of falen van de therapie te controleren. IfHBsAg wordt gevonden, is het waarschijnlijk dat het kind is een chronische drager. Als HBsAg niet detecteerbaar is en anti-HBs aanwezig is, is het kind beschermd. Aangezien het maternale antilichaam tegen het kernantigeen (anti-HBc) langer dan 1 jaar kan aanhouden, kan het testen op anti-HBc tijdens deze periode moeilijk te interpreteren zijn.HB-vaccin is een geïnactiveerd product en er wordt aangenomen dat het niet zal interfereren met andere gelijktijdig toegediende kindervaccins (12).HBIG toegediend bij de geboorte mag niet interfereren met orale polio-endifterie-tetanus-pertussis vaccins toegediend op de leeftijd van ongeveer 2 maanden(Tabel 3).

ACUTE blootstelling aan bloed dat HBsAg bevat

Er zijn geen prospectieve studies die direct de werkzaamheid testen van een combinatie van HBIG-en HB-vaccin bij het voorkomen van klinische HB volgend op blootstelling percutane of slijmvliesblootstelling aan HBV. Aangezien gezondheidswerkers die risico lopen op dergelijke ongevallen echter in aanmerking komen voor HB-vaccin en aangezien gecombineerd HBIG plus-vaccin werkzamer is dan HBIG alleen in perinatale gevallen, is het redelijk om zowel HB-vaccin als HBIG na een dergelijke blootstelling aan te bevelen. Deze combinatie zal een verlengde immuniteit bieden voor latere blootstellingen en kan ook de werkzaamheid verhogen bij het voorkomen van HB in dergelijke situaties na blootstelling. Omdat de tweede dosis HBIG niet noodzakelijk wordt geacht als het vaccin wordt gebruikt, zijn de kosten van een combinatiebehandeling bovendien meestal lager dan die van twee HBIG-doses alleen. Als blootstelling aan bloed optreedt in situaties waarin de HBsAg-status van het bloed onbekend is, raadpleeg dan “immunoglobulinen voor bescherming tegen virale Hepatitis” (1). Als Hbsagtest de bron van het bloed positief onthult, moet het volgende behandelschema zo snel mogelijk worden ingesteld.

voor blootstelling aan percutane (naaldenprik), oculaire of slijmvliesbloed waarvan bekend is dat het HBsAg bevat en voor menselijke beten van HBsAg dragers die de huid penetreren, moet zo snel mogelijk na blootstelling en zo mogelijk binnen 24 uur een enkele dosis HBIG (0,06 ml/kg of 5,0 ml voor volwassenen)worden gegeven. HB-vaccin 1 ml (20 ug) moet zo spoedig mogelijk op een andere plaats worden toegediend, maar binnen 7 dagen na blootstelling, waarbij de tweede en de derde dosis respectievelijk 1 maand en 6 maanden na de eerste dosis worden gegeven (Tabel 1). Als IfHBIG niet beschikbaar is, kan immunoglobuline (IG {voorheen ISG of “gamma globuline”})worden toegediend in een gelijkwaardige dosering (0,06 ml/kg of 5,0 ml voor volwassenen). Als een individu vóór een accidentele blootstelling ten minste twee doses HB-vaccin heeft gekregen, is geen behandeling nodig als serologische testen voldoende anti-HBs-spiegels(> 10 S/N door RIA) aantonen. Voor personen die ervoor kiezen geen HBvaccine te gebruiken, kan het eerder aanbevolen HBIG-schema met twee doses worden gebruikt (1).

HBIG voor seksuele contacten van personen met ACUTE HBV-infectie

seksuele contacten van personen met acute HB-infectie hebben een verhoogd risico op HB-infectie. In twee gepubliceerde studies is de waarde van de profylaxe van postblootstelling voor regelmatige seksuele contacten van personen met acute Hbinfectie beoordeeld. Een daarvan toonde aan dat HBIG significant effectiever was dan IG, dat geen meetbare anti-HBs had bij het voorkomen van zowel HB-infectie als klinische ziekte (5). De tweede studie toonde echter vergelijkbare ziekteseraten aan bij personen die HBIG en IG kregen met de verhoogde anti-HBs-niveaus die in de momenteel beschikbare partijen werden aangetroffen (13). Omdat de gegevens beperkt zijn,is de periode na seksuele blootstelling waarin HBIG werkzaam is, niet bekend, maar extrapolatie van andere instellingen maakt het onwaarschijnlijk dat deze periode langer zal zijn dan 14 dagen. De waarde van HB-vaccin alleen in deze setting is onbekend. Aangezien echter ongeveer 90% van de personen met acute HB-infecties binnen 15 weken na de diagnose bsag-negatief wordt, is de kans op herhaalde blootstelling meestal zelfbeperkt. HB-vaccin wordt niet routinematig aanbevolen voor dergelijke blootstellingen.

Het Voorscreenen van seksuele partners op gevoeligheid vóór behandeling met HBIG wordt aanbevolen als de toediening van HBIG niet langer dan 14 dagen na de laatste blootstelling wordt uitgesteld. In één studie was 27% van de reguliere seksuele partners (heteroseksueel)positief voor HBsAg of anti-HBs op het moment dat zij voor evaluatie indienden(5). Onder homoseksueel actieve mannen, meer dan 50% hebben markers die wijzen op voorafgaande infectie, en 5%-6% zijn HBsAg positief (2). Het testen van anti-HBc is de efficiëntste prescreening test om te gebruiken in deze bevolkingsgroep.

een enkele dosis HBIG (0,06 ml/kg of 5 ml voor volwassenen) wordt aanbevolen voor waarneembare personen die seksueel contact hebben gehad met een HbsAg-positivepersonen als HBIG kan worden gegeven binnen 14 dagen na het laatste seksuele contact, en voor personen die seksueel contact blijven hebben met een persoon met een cute HB vóór verlies van HBsAg bij die persoon (Tabel 1). Bij blootstellingtussen heteroseksuelen moet een tweede HBIG-dosis worden gegeven als de indexpatiënt 3 maanden na detectie HBsAg-positief blijft. Als de indexpatiënt een bekende HBV-drager is of HBsAg-positief blijft gedurende 6 maanden, moeten HB-vaccins worden aangeboden aan regelmatige seksuele contacten. Voor blootstellingen onder homoseksuele mannen dient de HB-vaccinreeks te worden gestart op het moment dat HBIG wordt toegediend na seksuele blootstelling, aangezien HB-vaccin wordt aanbevolen voor alle homoseksuele mannen die kunnen worden blootgesteld (2). Extra doses HBIG zijn niet nodig alsvaccine wordt gegeven. Omdat de huidige veel IG anti-HBs bevatten, blijft het een belangrijk alternatief voor HBIG wanneer HBIG niet beschikbaar is.

1. ACIP. Immunoglobulinen voor bescherming tegen virale hepatitis. MMWR 1981; 30: 423-8, 433-5.

2. ACIP. Geïnactiveerd hepatitis B virus vaccin. MMWR 1982; 31: 317-22, 327-8.

3. Beasley RP, Hwang L-Y, Lee GC, et al. Preventie van perinataal overgedragen hepatitis B-virusinfecties met hepatitis B-immunoglobuline en hepatitis B-vaccin. Lancet 1983; II: 1099-102.

4. Seeff LB, Wright EC, Zimmerman HJ, et al. Type B hepatitis na blootstelling aan de naald: preventie met hepatitis B-immunoglobuline. Eindrapport van de Veterans Administration Cooperative Study. Ann Intern Med 1978; 88: 285-93.

5. Redeker AG, Mosley JW, Gocke DJ, McKee AP, Pollack W. Hepatitis B immunoglobuline als een profylactische maatregel voor echtgenoten die zijn blootgesteld aan acute hepatitis B. N Engl J Med 1975; 293: 1055-9.

6. Beasley RP, Hwang LY, Stevens CE, et al. Efficacy of hepatitis B immune globuline for prevention of perinatal transmission of the hepatitis B virus carrier state: final report of a randomized double-blind, placebogecontroleerd trial. Hepatologie 1983; 3: 135-41.

7. Szmuness W, Stevens CE, Oleszko WR, Goodman A. Passief-actieve immuni – Satie tegen hepatitis B: immunogeniciteitsstudies bij volwassen Amerikanen. Lancet 1981; I: 575-7.

8. Sinatra FR, Shah P, Weissman JY, Thomas DW, Merritt RJ, Tong MJ. Perinatale overgedragen acute icterische hepatitis B bij zuigelingen geboren uit hepatitis B-oppervlakteantigeen-positieve en anti-hepatitis-Be-positieve dragers. Kindergeneeskunde 1982; 70: 557-9.

9. Delaplane D, Yogev R, Crussi F, Schulman ST. Fatal hepatitis B in early infancy: the importance of identifying HBsAg-positive pregnant women and providing immunoprophylaxis to their pasgeborenen. Kindergeneeskunde 1983; 72: 176-80.

10. Stevens CE, Toy P, Tong MJ, et al. Perinatale hepatitis B virus behandeling in de VS: preventie door passief-actieve immunisatie. Ingediend voor publicatie.

11. Wong VCW, Ip HMH, Reesink HW, et al. Preventie van de HBsAg-dragerstatus bij pasgeborenen bij moeders die chronische dragers zijn van HBsAg en HBeAg door toediening van hepatitis B-vaccin en hepatitis B-immunoglobuline: dubbelblind gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek. Lancet 1984; I: 921-6.

12. Chiron JP, Coursaget P, Yvonnet B, et al. Gelijktijdige toediening van hepatitis B en difterie/tetanus/polio vaccins {Letter}. Lancet 1984; I: 623-4.

13. Perrillo RP, Campbell CR, Strang s, Bodicky CJ, Costigan DJ. Immunoglobuline en hepatitis B immunoglobuline: profylactische maatregelen voor intieme contacten blootgesteld aan acute type B hepatitis. Arch Intern Med 1984; 144: 81-5.

Disclaimer Alle MMWR HTML-documenten die vóór januari 1993 zijn gepubliceerd, zijn elektronische conversies van ASCII-tekst naar HTML. Deze conversie kan hebben geresulteerd in karakter vertaling of formaat fouten in de HTML-versie. Gebruikers moeten niet vertrouwen op dit HTML-document, maar worden verwezen naar de originele MMWR papieren kopie voor de officiële tekst, cijfers en tabellen. Een origineel papieren exemplaar van dit nummer is verkrijgbaar bij de Superintendent of Documents, U. S. Government Printing Office (GPO), Washington, DC 20402-9371; telefoon: (202) 512-1800. Neem contact op met GPO voor actuele prijzen.

* * vragen of berichten over fouten in opmaak moeten worden gericht aan [email protected].

pagina geconverteerd: 08/05/98