Abstract

Context vereist. Envenomatie van slangenbeten komt vaak voor en kan resulteren in systemische coagulopathie. Antigif kan resulterende laboratoriumafwijkingen corrigeren; echter, ondanks antigifgebruik, kan coagulopathie terugkeren, aanhouden of resulteren in de dood na een latentieperiode. Details Van De Zaak. Een 50-jarige voorheen gezonde man gepresenteerd aan de spoedeisende hulp na een ratelslang beet in zijn rechter bovenste extremiteit. Zijn presentatie werd gecompliceerd door significant glossaal en orofaryngeaal oedeem, waarvoor een opkomende cricothyrotomie nodig was. Zijn klinische verloop verbeterde snel met de toediening van slang antigif (FabAV); het orofaryngeale en bovenste extremiteit oedeem verdwenen binnen enkele dagen. Echter, in de daaropvolgende twee weken, hij bleef refractaire coagulopathie die meerdere eenheden van antigif. De coagulopathie verdween uiteindelijk na het starten van een continue antigif infusie. Discussie. Envenomatie kan resulteren in latente afgifte van gif uit depots van weke delen die twee weken kunnen duren. Dit casusrapport illustreert het belang van nauwgezette hemodynamische en laboratoriummonitoring na slangenbeten en beschrijft de toediening van continue antigifinfusie, in plaats van multidosis bolus, om latente gifafgifte te neutraliseren en resterende coagulopathie te corrigeren.

1. Inleiding

De crotalinae onderfamilie van slangen (Viperidae), algemeen bekend als pit adderslangen, zijn ratelslangen (Crotalus soorten), pygmee ratelslangen (sistrurus soorten) en mocassins (Agkistrodon soorten). Pit viper envenomaties zijn niet ongewoon in de Verenigde Staten. Jaarlijks, ongeveer 2700 envenomaties in de Verenigde Staten leiden tot ziekenhuis presentatie; de helft van hen krijgt het tegengif voor Crotalinae envenomatie, Crotalidae Polyvalent immuun Fab (schapen) (FabAV) (CroFab, Protherics, Nashville, TN).

adenomatie van slangenbeten veroorzaakt niet alleen gelokaliseerde weefselschade, maar ook systemische stoornissen. Een van de bekende gevolgen na slangenbeten is de systemische coagulopathie als gevolg van enzymen in het GIF, wat resulteert in laboratoriumafwijkingen, waaronder verhoogde d-dimeer, hypofibrinogenemie, verlengde protrombinetijd (PT), verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) en trombocytopenie. Het gebruik van antigif kan deze laboratoriumafwijkingen corrigeren; echter variabele respons is ook waargenomen; de coagulopathie kan terugkeren, aanhouden, of resulteren in de dood na een latency periode . Daarom moet de toediening van tegengif worden afgestemd op de klinische en laboratoriumpresentatie en blootstelling aan gif van elke patiënt .

de fabrikant en het lokale poison center bevelen initiële bolussen van CroFab aan met daaropvolgende onderhoudsbolussen indien nodig totdat de eerste controle is bereikt. In dit rapport beschrijven we een patiënt met terugkerende coagulopathie na een slangenbeet die uiteindelijk 51 flesjes Crofab nodig had. Bovendien verdween de coagulopathie pas na toediening van een continue intraveneuze infusie van CroFab.

2. Een eerder gezonde 50-jarige dronken man reed op een middag in Mei op de weg toen hij probeerde een slang met een stok van de weg te halen om te voorkomen dat hij overreden zou worden. Hij werd gebeten op het dorsum van zijn rechterhand door een positief geïdentificeerde 1.80 meter lange diamantrug ratelslang (figuur 1). Hij belde onmiddellijk zijn vrouw die de spoedeisende medische diensten (EMS) belde terwijl hij naar huis reed. Toen EMS arriveerde, bleek hij verward, misselijk en braken te zijn, met veranderde mentale toestand en intermitterende strijdlust. Eenmaal in het transportvoertuig werd een intraveneuze lijn vastgesteld en kreeg hij 25 mg intraveneus (IV) difenhydramine.

figuur 1

Foto van de oostelijke diamantrugratelslang (Crotalus adamanteus) genomen door de vrouw van de patiënt na de slangenbeet.

bij aankomst op de spoedeisende hulp, minder dan een uur na de eerste verwonding, bleek de patiënt tachycardisch (HR 131), hypotensief (92/79) en stridoreus te zijn. Bij lichamelijk onderzoek had hij een verminderde mentale toestand, stemverandering en significant perioraal, faryngeaal en duidelijk glossaal oedeem. Rapid sequence intubatie (RSI) werd gestart als gevolg van dreigende volledige bovenste luchtwegobstructie. De patiënt werd voorbehandeld met 100 mcg fenylefrine IV om hemodynamische decompensatie tijdens RSI te voorkomen. Tijdens video-ondersteunde laryngoscopie, uitgesproken epiglottaal en navelstrengoedeem werd opgemerkt, en meerdere pogingen van het passeren van een gestileerde endotracheale buis en gom elastische bougie faalden. Bag valve mask ventilatie was moeilijk ondanks het gebruik van een orale luchtweg met een daling van zijn zuurstofverzadiging tot 78%. Zo werd de beslissing genomen om door te gaan met nood cricothyrotomie met behulp van een bougie-assisted landmark-guided techniek, die succesvol was op zijn eerste poging. Een geboeid 6-0 endotracheale buis werd over de bougie geleid, met een goede borststijging en end-tidal capnografie. Op het moment van het vastzetten van de luchtweg was de zuurstofverzadiging van de patiënt teruggekeerd naar 100% secundair aan voortdurende ononderbroken twee-persoons orale luchtweggesteunde zakventielmaskerventilatie.

initiële arteriële bloedgasanalyse toonde een pH van 7,03, pCO2 van 56,1 mmHg en pO2 van 174,0 mmHg bij 60% FiO2. Hij kreeg 125 mg IV methylprednisolon en 1 L Plasma-Lyte A met verbetering van zijn bloeddruk tot 119/76.

in de eerste dorsale webruimte werd opgemerkt dat zijn rechterbovenuiteinde tanden heeft met een afstand van 2,5 cm (figuur 2). Er was ernstige hoeveelheid oedeem over de handpalm en het dorsale oppervlak van de rechterhand die zich proximaal uitstrekte tot de pols met mottling en ecchymoses van de rechterhand. De compartimenten bleven samendrukbaar, capillaire vulling bleef stevig en zuurstofverzadiging bleef 95-99% SpO2 in alle vijf de vingers. Orthopedische chirurgie werd door de spoedeisende artsen geraadpleegd voor de evaluatie van progressieve zwelling en potentieel compartimentsyndroom; er werd geen chirurgische ingreep uitgevoerd omdat de patiënt een radiale pols handhaafde door middel van een Dopplersignaal en een stevige capillaire vulling.

het poison center van de staat werd gelijktijdig geraadpleegd in de ED; een eerste bolus van 6 flacons met FabAV (CroFab) werd toegediend. Initial pre-FabAV laboratory findings from the emergency department demonstrated consumptive coagulopathy: thrombocytopenia (platelets 20 × 103 mm−3), d-dimer > 20 μg mL−1, fibrinogen < 35 mg dL−1, INR > 8, PTT > 240 sec, and PT > 150 sec. The patient was subsequently admitted to the medical intensive care unit for further management.

De gifcontrole van de staat adviseerde bolussen van CroFab volgens hun protocol, die aanvankelijk zijn coagulopathie corrigeerde. Zijn stollingspaneel op het moment van toediening van FabAV gedurende zijn ziekenhuisopname wordt weergegeven in Tabel 1. De eerste week van zijn ziekenhuisopname was saai. Het oedeem van zijn rechterbovenbeen stabiliseerde zich binnen 24 uur en vereiste geen chirurgische ingreep. Hij werd met succes geëxtubeerd op dag 5.

Day 1 2 3 4 5 6 Time 1600 2259 0557 1415 2037 0411 1620 0004 0800 1535 2150 0353 1300 2359 0607 1210 Platelets × 103 mm−3 20 493 528 416 352 293 200 263 335 341 219 141 115 116 PT, sec 150 29.8 16.9 15.5 15.6 15 14.6 15 15.5 15.1 15 14.6 14.3 15.7 15 14.5 INR 8 2.9 1.4 1.5 1.2 1.5 1.1 1.2 1.2 1.2 1.2 1.1 1.1 1.2 1.2 1.1 Fibrinogen, mg dL−1 35 35 104 167 176 166 158 164 151 129 156 150 189 232 291 319 D-dimer, µg mL−1 20 20 20 16.93 12.58 17.27 20 20 17.05 12.38 8.8 10.16 10.9 CroFab, time, and vials 1700 12 0715 2 1845 2 1342 4 1939 4 0152 2 0658 2 1048 1 1628 1 2036 6 1220 2 2229 1 2246 6 Day 7 8 9 10 11 12 19 Time 0005 1215 0000 1145 2005 0410 1246 0405 1810 0535 1315 1715 0640 0907 Platelets × 103 mm−3 97 97 91 77 67 43 48 60 109 128 150 245 612 PT, sec 15.4 15 15.4 15.2 17.1 17.4 15.9 15.9 15.5 15.4 15.3 14.6 14.4 13 INR 1.2 1.2 1.2 1.2 1.4 1.4 1.3 1.3 1.2 1.2 1.2 1.1 1.1 1 Fibrinogen, mg dL−1 394 452 495 305 110 111 183 195 314 243 261 267 282 464 D-dimer, µg mL−1 8.17 4.53 CroFab, time, and vials 2241 1† 0520 1† 2331 1† 1100 1† 2235 1† 1048 1†

crofab infusie gedurende 6 uur.

Tabel 1

serieel coagulatiepaneel.

Op dag 8 van zijn opname in het ziekenhuis namen zijn fibrinogeen-en bloedplaatjestelling af, en zijn PT en INR namen toe. Hij bleef hemodynamisch stabiel zonder daling van zijn bloeddruk, hemoglobine, of hematocriet en vertoonde geen tekenen of symptomen van bloeden uit zijn coagulopathie. Er was geen herhaling van zwelling. Hematologie werd geraadpleegd, en er werd besloten om hem te starten met FabAV infusies elk gedurende 6 uur in plaats van 1 uur. Na zes flesjes FabAV werden toegediend gedurende 6 uur elk, zijn coagulopathie verdwenen. De oplossing van zijn coagulopathie wordt aangetoond in Tabel 1. Zijn coagulopathie opgelost door dag 12 en hij werd vervolgens ontslagen uit het ziekenhuis.

3. Discussie

Snakebite envenomatie is niet ongewoon in de Verenigde Staten. In de Verenigde Staten komen jaarlijks 8.000 giftige slangenbeten voor, met 9 tot 15 dodelijke slachtoffers . Envenomation veroorzaakt gelokaliseerde weefselschade, die als hoektandpunctie, pijn, weefseloedeem, erytheem, ecchymose, bullaevorming, en lymfadenopathie kan manifesteren. Bovendien, systemische effecten na envenomatie omvatten paniek en angst, misselijkheid, braken, diarree, lymfadenopathie, syncope, tachycardie, bloeding, hypotensie, tachypneu, ademnood en falen, coagulopathie, en encefalopathie .

de toxische effecten van gif helpen bij het verkrijgen van voedsel voor de slang. De enzymen die het bevat helpen om de spijsverteringstijd te verminderen en om de prooi van de slang te immobiliseren. Deze enzymen veranderen de endothelial voering, breken plasmamembranen af, en bevorderen oedeem en bloeding. Daarom, wanneer de mensen aan slangengif worden onderworpen, volgt hypovolemische schok, longoedeem, weefselnecrose, en nierfalen .

gedurende vele jaren is de coagulopathie na slangenbeten waargenomen in vivo en in vitro, resulterend in hemorragische en trombotische voorvallen, met of zonder laboratoriumstoringen, als gevolg van activering van specifieke antistollings-en/of stollingsroutes . Trombine-achtige en proteolytische enzymen in slangengif splitsen het fibrinogeenmolecuul onvolledig, wat resulteert in een instabiele fibrinestolsel dat bloedplaatjes vangt. Plasmine lyses deze stolsels, wat resulteert in een gedissemineerde intravasculaire coagulopathie- (DIC-) achtige foto, die langdurige stollingstijden, verlengde protrombine en geactiveerde partiële tromboplastinetijden, hypofibrinogenemie, trombocytopenie, en fibrine afbraak producten omvat . Het klinische belang van coagulopathie is onvolledig begrepen. Ondanks de significante, en soms extreme, verstoringen in het laboratorium coagulatie panelen, deze veranderingen niet altijd vertalen naar hemorragische risico en hemorragische gebeurtenissen .

in het verleden werd de duur van coagulopathie na slangenbeet traditioneel beschouwd als van korte duur en patiënten werden routinematig ontslagen na initiële correctie van coagulopathie . Recente literatuur heeft echter aangetoond dat na een adequate initiële antigiftherapie, herhaling van coagulopathie kan optreden gedurende maximaal 2 weken . In a retrospective study by Bogdan et al. 45% van de slangenbeetpatiënten had recidiverende coagulopathie, waaronder hypofibrinogenemie of trombocytopenie . Boyer et al. beschreven 53% van FabAV behandelde envenomaties die recidiverende, persisterende of late coagulopathie hadden . Hardy et al. gemelde recidiverende trombocytopenie ondanks initiële correctie van coagulopathie . Andere auteurs hebben persisterende trombocytopenie gemeld ondanks Anti-Venom behandeling . Hoewel zo ‘ n groot percentage patiënten in deze studies aanhoudende of terugkerende coagulopathie vertoonde, had geen enkele klinisch significante bloeding van de coagulopathie, noch hadden ze progressie van lokaal letsel.

het mechanisme van recidief is onduidelijk. De halfwaardetijd van FabAV is minder dan 12 uur. Men heeft verondersteld dat depots van unneutralized gif in de omloop kunnen blijven worden vrijgegeven na Anti-Venom niveaus daling veroorzakend terugkerende coagulopathy. Een ander hypothetisch mechanisme is de dissociatie van antigif-GIF complexen, vergelijkbaar met digoxine-specifieke fab dissociatie, waardoor een recrudescentie van coagulopathie .

opnieuw is de klinische significantie van recidiverende late coagulopathie onduidelijk. Sommige deskundigen zijn van mening dat, omdat de coagulopathie een gevolg is van defibrinatiesyndroom, patiënten geen verhoogd risico op bloedingen hebben . Andere deskundigen veronderstellen echter dat patiënten één stap verwijderd zijn van een catastrofale bloeding . Keukens en Eskin rapporteerden een geval van vertraagde, terugkerende coagulopathie die resulteerde in een fatale als gevolg van verwoestende intracerebrale bloeding . Aangezien (1) farmacokinetiek sterk pleit voor onderhoudstherapie om terugkerende coagulopathie te voorkomen, (2) de klinische betekenis van coagulopathie die leidt tot bloeding is onbekend, en (3) een catastrofale gebeurtenis kan leiden tot levensbedreigende bloeding, lage fibrinogeen niveaus, en langdurige stollingstijden, en trombocytopenie moet worden beschouwd als potentieel klinisch significant, en herhaling moet worden behandeld met extra antigif .

in dit geval kreeg onze patiënt aanvankelijk bolussen van FabAV volgens de huidige richtlijnen voor het voorschrijven. Zijn plaatselijke verwonding was goed onder controle zonder progressie van zwelling of verlenging na de eerste 24 uur. Ondanks de eerste correctie van zijn coagulopathie, onze patiënt ontwikkelde herhaling van zijn coagulopathie op dag 8. Hij vertoonde geen lokale of systemische tekenen of symptomen van giftoxiciteit, noch had hij een klinisch significante bloeding of hemodynamische instabiliteit secundair aan coagulopathie; hij bleef hemodynamisch stabiel met een intacte luchtweg en geen verergering van zijn extremiteit oedeem ondanks zijn coagulopathie. Lavonas et al. en Wit veronderstelde dat antigif het opnieuw doseren en onderhoud kan worden vereist om (1) voldoende antigif te verstrekken om aanvankelijke scherpe gifniveaus te neutraliseren en (2) latente gifversie van weke weefseldepots te neutraliseren die twee weken kunnen duren . De hematologiedienst adviseerde aanvankelijk een infusieschema gedurende 12 uur; echter, vanwege de off-label toediening regime, de geneeskunde, hematologie, en apotheek diensten gezamenlijk besloten om in plaats daarvan het FabAV antigif meer dan zes uur die zijn coagulopathie gecorrigeerd. Binnen één dag na aanvang van de continue FabAV-infusie verbeterden de hematologische stoornissen van de patiënt.

Bush et al. rapporteerde een retrospectieve casusreeks van vijf patiënten die door ratelslangen met een vergelijkbaar succes werden geëvenomeerd. Ondanks de initiële bolusdosering van FabAV ondervonden de patiënten een voorbijgaande of inadequate respons met ernstige vertraagde hematologische afwijkingen. Na het starten van een continue FabAV-infusie met 2 tot 4 injectieflacons per 24 uur verbeterden de hematologische afwijkingen binnen zes tot veertien dagen na de eerste verwonding .

samengevat veroorzaken slangenbeten in vivo en in vitro coagulopathie, die op dit moment een onzekere klinische significantie heeft met betrekking tot bloedingen. Deze coagulopathie kan aanhouden of terugkeren tot twee weken na de verwonding. Daarom, ondanks de onbekende incidentie van klinisch significante bloedingen, lijken patiënten één stap verwijderd te zijn van een catastrofale bloeding. Op dit moment zijn er veel onbekenden: het bloedingsrisico van vertraagde of terugkerende slangenbeetcoagulopathie, de gevolgen van langdurige antigiftoediening en de optimale infusiesnelheid om coagulopathie te corrigeren en hypothetische trombo-embolische voorvallen te voorkomen. Het is onzeker of er nadelen zijn voor het toedienen van FabAV met onderhoudsdosering; wij vinden het verstandig om te controleren op trombo-embolische voorvallen in de setting van coagulopathie. Belangrijker nog, we tonen in dit geval aan dat onderhoudsdosering in de vorm van een infusie een plausibele wijze van toediening is die kan worden overwogen bij de behandeling van ernstige crotalinae envenomatie gecompliceerd door coagulopathie.

Disclaimer

alleen de auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud en het schrijven van het document.

belangenconflicten

De auteurs melden geen belangenconflicten.