het kiezen van het juiste beeldvormingsonderzoek op het juiste moment is altijd een uitdaging geweest. Maar deskundigen hebben onlangs een blauwdruk aangeboden om de keuze gemakkelijker te maken als het gaat om het gebruik van cardiaal huisdier om coronaire hartziekte, myocardiale perfusie, levensvatbaarheid en ventriculaire functie te beoordelen. SNMMI en ASNC publiceerden deze zomer nieuwe richtlijnen voor cardiale PET-scans. Hier is het dieptepunt van de arts die het Comité leidde dat de richtlijnen creëerde, Vasken Dilsizian, MD, hoofd van de afdeling nucleaire geneeskunde aan de Universiteit van Maryland School Of Medicine in Baltimore. Terwijl de richtlijnen artsen en technologen in nucleaire cardiologie helpen, helpen ze ook om bewustzijn op te bouwen voor uitgebreid en passend gebruik van cardiale PET-examens. Wat moeten cardiologen weten over cardiac PET? Om te beginnen vertegenwoordigt de technologie een aanzienlijke vooruitgang ten opzichte van SPECT-technologie in termen van concrete beeldresolutie en kwaliteit en lagere blootstelling aan straling aan patiënten. Het is veilig, effectief, efficiënt, billijk, patiëntgericht en tijdig, waardoor een 30-minuten turnaround op de resultaten wanneer we ze nodig hebben. Dus welke soorten patiënten profiteren het meest van cardiale huisdier? Wanneer trump SPECT? Kan het een rol spelen bij de preventie van hartziekten? En waarom is het financieel logisch? Lees verder voor een aantal deskundig advies dat u kunt beginnen met het gebruik van vandaag.

waarom zouden cardiologen PET vs. SPECT beeldvorming?

cardiologen moeten kijken naar de huidige trends in de vergoedings-en CMS-richtlijnen. CMS heeft prioriteit gegeven aan kwaliteitsinitiatieven die effectiviteit omvatten. Is de techniek effectief? Heeft het een hogere diagnostische nauwkeurigheid dan wat momenteel wordt toegepast? Cardiac PET voldoet aan die kwaliteitsmaat omdat de diagnostische nauwkeurigheid beter is dan SPECT.

de tweede kwaliteitsmaatstaf is veiligheid. Als het gaat om nucleaire beeldvorming, hart PET biedt lage blootstelling aan straling. Hoe verbeteren we onze veiligheid voor patiënten, artsen en technologen met betrekking tot radiotracers? Met PET-beeldvorming, hebben bijna alle radiotracers voor cardiale beeldvorming kortere halfwaardetijden en snelle klaring uit het bloed, waardoor ze veel lagere blootstelling aan straling aan patiënten, technologen en artsen. Dus cardiac PET overtroeft SPECT radiotracers als het gaat om veiligheid en blootstelling aan straling als een kwaliteitsmaatregel.

derde is efficiëntie. In wezen moet de techniek zelf kort zijn in beeldverwerving en de informatie tijdig verstrekken. PET zeker, als het gaat om beeldverwerving, is aanzienlijk korter met een 5 – tot 10-minuten acquisitie, in vergelijking met 20 – tot 40-minuten acquisitie met SPECT imaging. Deze kortere halfwaardetijd en snelle acquisitie stelt u in staat om een studie met rubidium te voltooien, bijvoorbeeld in 30 minuten vanaf het moment dat de patiënt in de camera gaat tot het moment dat het rapport wordt gegenereerd, vergeleken met minimaal 3 tot 4 uur met SPECT imaging, zo niet langer. Er is geen compromis van kwaliteit voor kortere tijd.

de volgende kwaliteitsmaat is of het patiëntgericht is. Hart PET is patiënt gecentreerd omdat het geschikt is voor zieke of hoog risico patiënten of mensen met lichaam habitus die niet geschikt zijn voor SPECT beeldvorming. Grotere bore-camera ‘ s zijn geschikt voor de meeste patiënten en we kunnen beelden verkrijgen met zachte weefseldempingcorrectie die robuust en reproduceerbaar zijn, in tegenstelling tot SPECT imaging. Er is geduldige beweging, zacht weefsel, en sub-diafragmatische viscerale activiteit artefacten met SPECT, terwijl met hart huisdier de verzwakking van het zachte weefsel voor wordt gecorrigeerd en geduldige beweging wordt geminimaliseerd toe te schrijven aan kortere beeldverwervingstijd.

het volgende deel gaat over rechtvaardig zijn: dat wil zeggen, het interpreteren van beelden onafhankelijk van de leeftijd, het ras, de lichaamsgewoonten en de medische toestand van de patiënt. Huisdier discrimineert niet, het werkt voor iedereen.

en de laatste maatregel is tijdige zorg. Deze tests zijn zeer tijdig geworden in termen van korte acquisitietijd, snelle doorloop van examens en beeldinterpretatie. Voor een opkomende patiënt, kunnen we Beeld en interpretatie van cardiale PET myocardiale perfusie beelden in 30 minuten.

welke attributen van cardiale PET-perfusie dragen bij aan de hoge kwaliteit van cardiale PET-perfusiebeelden?

het belangrijkste doel van myocardiale perfusie beeldvorming is het beoordelen van de toestand van de bloedstroom in de drie belangrijkste coronaire arteriële vasculaire gebieden, die verminderd kan zijn als gevolg van atherosclerose, en zich symptomatisch manifesteert als pijn op de borst of kortademigheid bij inspanning. Daarom, hoe dichter een radiotracer de bloedstroom in rust en tijdens piekspanning volgt, hoe hoger de diagnostische nauwkeurigheid voor het detecteren van coronaire hartziekte. De huidige FDA-goedgekeurde PET radiotracers, rubidium en ammoniak, volgen myocardiale bloedstroom vrij goed, waardoor kwantificering van regionale en wereldwijde bloedstroom in absolute termen. In vergelijking met coronaire anatomie, is de detectie van aanzienlijk vernauwde kransslagaders (gevoeligheid) of het ontbreken daarvan (specificiteit) hoger met cardiale PET dan met SPECT.

draagt pet-myocardiale perfusie beeldvorming bij aan de blootstelling van de patiënt aan straling? Wat is het relatieve risico van blootstelling aan de patiënt?

laten we de volledige bespreking van de blootstelling aan straling in de juiste klinische context plaatsen. Alle diagnostische kerngeneeskundige beeldvormingsstudies stellen patiënten en technologen bloot aan lage stralingsniveaus. Het doel is om beelden van hoge kwaliteit te verkrijgen voor een nauwkeurige interpretatie van de ziekte in kwestie bij de laagste redelijk bereikte stralingsdosis, een concept dat ALARA wordt genoemd. Ja, Er is blootstelling aan straling te overwegen, maar het is zo laag mogelijk voor elke patiënt en onze diagnostische nauwkeurigheid is veel hoger met cardiale PET dan haalbaar met SPECT.

welke patiënten hebben baat bij cardiale PET?

Er zijn twee belangrijke toepassingen van cardiale PET: 1) Beoordeling van de myocardiale bloedstroom om coronaire hartziekte op te sporen, en 2) Beoordeling van het myocardmetabolisme (met het glucose-analoog FDG, fluorodeoxyglucose, dat gericht is op glycolyse) om levensvatbaar myocardium op te sporen in disfunctionele linker ventriculaire gebieden, en meer recent de ontstekingsfase van cardiale sarcoïdose en hartinfecties. De beoordeling van het myocardiale glucosegebruik met FDG is een unieke toepassing met PET, die niet met SPECT kan worden uitgevoerd. Aldus, hart huisdier breidt de toepassing van cardiale beeldvorming voorbij myocardiale perfusie en functie.

De typen patiënten die baat kunnen hebben bij PET zijn degenen met een hoog risico op ernstige cardiale voorvallen en voor een nauwkeurigere identificatie van CAD met meerdere bloedvaten, in het bijzonder bij het plannen van revascularisatie van de kransslagader. Relatieve visuele interpretatie met SPECT kan de aanwezigheid en omvang van multi-vatenziekte onderschatten. De aanvullende kwantitatieve beoordeling van de absolute hyperemische myocardiale bloedstroom en stromingsreserve met PET, met zijn robuuste algoritme voor verzwakkingscorrectie, verbetert de diagnostische nauwkeurigheid voor het detecteren van enkelvoudige of meervoudige vaten CAD, en levert een incrementele prognostische waarde op voor de visuele of semi-kwantitatieve regionale opname van radiotracers met SPECT.

beoordeling van de fractional flow reserve (FFR) over onbepaalde coronaire laesies in het cardiale katheterisatielaboratorium heeft de manier waarop interventionele cardiologie tegenwoordig wordt beoefend, veranderd. Absolute kwantificering van myocardiale bloedstroom met PET kan vergelijkbare informatie opleveren als FFR, niet-invasief, waarbij een onnodige coronaire angiografieprocedure bij een patiënt wordt vermeden als revascularisatie niet geïndiceerd is.

zijn er beperkingen met betrekking tot patiënten waarvan we op de hoogte moeten zijn?

Er zijn geen beperkingen of technische beperkingen met betrekking tot patiënten die cardiale PET-onderzoeken ondergaan, met uitzondering van de tabelgewichtlimiet voor een bepaalde leverancier. Er zijn enkele patiëntengroepen, zoals diabetespatiënten, bij wie dieetpreparaten, orale hypoglycemische medicijnen of insuline de kwaliteit van FDG-PET-beelden kunnen beïnvloeden, vooral als de juiste richtlijnen en procedures voor het onderhoud van bloedglucose niet worden gevolgd. Zowel diabetische als niet-diabetische patiënten zullen hoge kwaliteit PET beelden zolang de clinicus volgt de juiste voedingsrichtlijnen en de protocollen.

Waarom is de kwantitatieve myocardiale bloedstroom verkregen uit hart PET zo belangrijk?

laten we het vergelijken met SPECT zodat we het belang begrijpen. Als we SPECT-beelden lezen, zoeken we naar bloedstroom-equivalentie door de verdeling van de opname van radiotracer in het myocardium te beoordelen in relatie tot de typische verdeling van de drie belangrijkste vasculaire gebieden: LAD, RCA en circumflex slagader. Daarom interpreteren we met SPECT de vermindering van de opname van radiotracer in één vasculair gebied visueel in vergelijking met de andere, die in “relatieve” in plaats van in “absolute” termen is. We weten niet precies hoe significant de bloedstroom wordt verminderd in een bepaalde regio of vasculair grondgebied. Alles wat we weten is dat een gebied van het myocardium visueel slechter lijkt in vergelijking met een ander gebied, of vergeleken met een referentiegebied. Het probleem met dit laatste is dat het ervan uitgaat dat het referentiegebied normaal is, terwijl het in feite mogelijk is dat alle drie de vasculaire gebieden hypoperfused en abnormaal zijn. Dit kan worden verduidelijkt als de myocardiale bloedstroom in alle regio ‘ s, inclusief het referentiegebied, kwantitatief wordt beoordeeld.

bij SPECT imaging hebben we de neiging om de aanwezigheid van coronaire hartziekte met drie bloedvaten te onderschatten. We zijn zeer goed in het identificeren van de meest hypoperfused myocardiale regio, die in de afwezigheid van een voorgeschiedenis van myocardinfarct overeenkomt met de boosdoener coronaire laesie die verantwoordelijk kan zijn voor de symptomen van de patiënt. Dat is niet slecht. PET kan vermindering van de myocardiale bloedstroom in absolute termen in alle drie vasculaire gebieden kwantificeren, in plaats van simpelweg het identificeren van de boosdoener regio, waardoor een meer uitgebreide beoordeling van de aanwezigheid en de omvang van coronaire hartziekte. Deze laatste informatie heeft implicaties van detectie en behandeling van coronaire hartziekte tot voorspelling en preventie. Recente studies hebben aangetoond dat agressieve medische therapie en/of risicofactoren modificatie en preventie effectief alternatieve behandelingsopties voor coronaire hartziekte zijn geworden.

Wat zijn de geschikte klinische indicaties voor cardiale PET perfusie beeldvorming?

in de jaren 1990, toen ik bij NIH werkte, gebruikten we alleen PET bij patiënten met een grote lichaams habitus, bij wie robuuste weke delen aandacht en scatter correctie de diagnostische nauwkeurigheid van de test verbeterden, en wanneer SPECT beeldvorming twijfelachtig was, bijvoorbeeld door uitgebreide patiënt beweging artefacten of slechte beeldtellingen. Deze twee indicaties zijn niet veel veranderd in 2016 als het gaat om verzekeringsmaatschappijen geven vooraf goedkeuring voor myocardiale perfusie PET studies, maar het moet. Hoewel PET-en PET/CT-camera ‘ s nu overwegend zijn in bijna elk groot ziekenhuis, gedreven door beeldvormende oncologiepatiënten, is de techniek beduidend onderbenut in hartpatiënten. Dit is een van de redenen waarom de leden van ASNC en SNMMI de onlangs gepubliceerde joint position statement on the clinical indications for myocardial perfusie PET hebben geschreven.

tegenwoordig moet en kan elk myocardiaal perfusieonderzoek dat farmacologische stress vereist, gemakkelijk worden uitgevoerd met PET. Absolute myocard bloedstroom kwantificering met PET kan coronaire hartziekte eerder identificeren en de progressie of regressie van de ziekte controleren met risicofactoren, medische therapie of revascularisatie. Bijvoorbeeld, zal de absolute myocardiale bloedstroom vroege coronaire vasculopathie in patiënten ontdekken die harttransplantatie hebben ondergaan, waar de ziekte eerder diffuus dan focaal is. De beoordeling van de relatieve opname van radiotracer met SPECT zal deze patiënten missen, en kwantificering zal hen beter identificeren. Wanneer u denkt dat visuele interpretatie of relatieve opname van radiotracer een specifiek ziekteproces kan onderschatten, kunt u kwantitatieve beeldvorming met PET overwegen. Ik voel me ook sterk over het gebruik van huisdier in jongere patiënten die bij hogere levenslange geaccumuleerde Stralingsrisico.

waarom denkt u dat cardiac PET myocardiale perfusie beeldvorming niet op grotere schaal wordt gebruikt?

Er zijn een aantal redenen, op de eerste plaats onderwijs. Er is een gebrek aan bewustzijn van de voordelen die hart huisdier brengt. Er is ook scepsis over elke nieuwe technologie. We dringen niet aan op het gebruik van nieuwere en duurdere technologie, maar eerder op onderzoeken die beter zijn voor patiënten.

Hoe kan cardiaal PET helpen bij het voorkomen van ziekten en uiteindelijk geld besparen?

hart PET is nuttig als de Amerikaanse gezondheidszorg overstapt van het eenvoudig detecteren van ziekte in een laat stadium en het behandelen met dure procedures en zorg. Dit stelt ons in staat om veel meer verantwoordelijk te zijn en risicofactoren te wijzigen, zoals het beheersen van cholesterol, bloeddruk, roken, voedings-en levensgewoonten, zodat we de ziekte kunnen voorkomen. Dit zal een grote impact hebben op de gezondheidszorg dollar, hopelijk het verminderen van de hoge kosten van de late stadia van de ziekte. De beste manier om dit te doen is om veel meer tijd door te brengen in de preventiewereld. De voordelen van PET ten opzichte van SPECT is dat het de bloedstroom in absolute termen kwantificeert. We hoeven niet te wachten tot symptomen zoals pijn op de borst of kortademigheid aanwezig zijn. We kunnen een ziekteproces voor zijn. Het feit dat PET de bloedstroom in absolute termen kan kwantificeren, is als het meten van uw bloedsuikerspiegel, uw kalium-of natriumgehalte in het bloed. Dus we kwantificeren dingen en daarom kunnen we vroege fasen van afnemende regionale en wereldwijde myocardiale bloedstroom detecteren, voordat de patiënt symptomatisch wordt. We kunnen gezond verstand combineren met dieet, veranderingen in levensstijl en wijziging van risicofactoren en de progressie of zelfs regressie van arteriële sclerose in reactie op de medische therapie volgen, en verandering van levensstijl, wat we niet konden doen met SPECT imaging.

Ik ben hier al ongeveer 20 jaar voorstander van. De overgang naar huisdier van SPECT is niet alleen wenselijk, maar onvermijdelijk. PET opent nieuwe wegen voor beeldvorming en breidt de bestaande indicaties uit, terwijl het innovatief en actueel blijft in de geneeskunde met nieuwe reagentia en het vermogen om te kwantificeren.

Wat moeten artsen verwachten van een laatste cardiaal PET-rapport?

het uiteindelijke PET-cardiale rapport moet bestaan uit de visuele interpretatie van het relatieve radiotracergehalte in de vijf linker ventriculaire myocardiale gebieden en drie vasculaire gebieden, die superieur moet zijn aan SPECT op basis van beelden met een hogere telsnelheid, betrouwbare verzwakking en verstrooiing correctie, hoge ruimtelijke en temporele resolutie. Bovendien moeten gegevens over absolute kwantitatieve hyperemische bloedstroom-en stroomreservewaarden worden geïnterpreteerd als bevestiging en verificatie van de visuele bevinding of het verstrekken van incrementele informatie die niet visueel werd geïdentificeerd. De slotopmerkingen moeten betrekking hebben op visuele en kwantitatieve interpretatie van de bloedstroom van de gegevens, regionale en globale functionele informatie en, indien relevant, prognostische implicaties.

sommige artsen zijn op dit moment niet comfortabel in het interpreteren van de kwantitatieve bloedstroom gegevens, omdat het geen deel uitmaakte van hun opleiding en board certificering training. Dat is waar sommige van de professionele samenleving komen in het aanbieden van onderwijs op vergaderingen en in publicaties. Neem ze mee. Dit kan echt een verschil maken voor uw patiënten.

Lees de asnc imaging guidelines/SNMMI procedure standard for positron emission tomography (PET) nuclear cardiology procedures.

1. Dilsizian V, Bacharach SL, Beanlands SR, Bergmann SR, Delbeke D, Dorbala S, Gropler RJ, Knuuti J, Schelbert H, Travin M. Asnc Imaging Guidelines/SNMMI Procedure Standard for Positron Emission Tomography (PET) Nuclear Cardiology Procedures. J Nucl Cardiol 2016 Okt; 23 (5): 1187-226.Bateman TM, Dilsizian V, Beanlands RS, DePuey EG, Heller GV, Wolinsky DG. Asnc / SNMMI positieverklaring over de klinische indicaties voor myocardiale perfusie PET. J Nucl Med 2016 Okt; 57 (10): 1654-1656.