Postobstructieve diurese

Postobstructieve diurese is een polyurische toestand waarin grote hoeveelheden zout en water worden geëlimineerd na de verlichting van een obstructie van de urinewegen. De incidentie van POD is onduidelijk, maar schattingen suggereren 0,5% tot 52% van de patiënten zal POD ervaren na verlichting van obstructie.10 het komt over het algemeen voor na het verlichten van BOO, bilaterale ureterische obstructie, of unilaterale ureterische obstructie in een solitaire nier.Diurese is een normale fysiologische reactie te helpen elimineren overtollig volume en opgeloste stoffen verzameld tijdens de langdurige obstructie. In de meeste patiënten, zal de diurese oplossen zodra de nieren normaliseren het volume en de opgeloste status en homeostase wordt bereikt. Sommige patiënten zullen blijven zout en water te elimineren, zelfs nadat homeostase is bereikt, aangeduid als pathologische POD. Deze patiënten lopen het risico op ernstige dehydratie, elektrolytenonevenwichtigheden, hypovolemische shock en zelfs de dood als vocht-en elektrolytenvervanging niet wordt gestart.Er zijn talrijke mechanismen voorgesteld om de pathofysiologie van de POD te beschrijven, waaronder een progressieve vermindering van de medullaire concentratiegradiënt secundair aan vasculaire wash-out en down-regulatie van natriumtransporters in de dikke opgaande lus van Henle; vermindering van de glomerulaire filtratiesnelheid, wat leidt tot ischemie en verlies van juxtamedullaire nefronen; en een verminderde respons van het verzamelkanaal op circulerend antidiuretisch hormoon, wat leidt tot nefrogene diabetes insipidus.12-15 de meest waarschijnlijke oorzaak is een combinatie van al deze mechanismen.

Het is moeilijk te voorspellen welke patiënten POD zullen ontwikkelen na het vrijkomen van urinewegobstructie. Een recent artikel van Hamdi et al identificeerde de initiële aanwezigheid van een hoog serumcreatinine niveau, een hoog natriumbicarbonaat niveau, en urineretentie als onafhankelijke risicofactoren voor het ontwikkelen van POD na decomprimeren van een verstopte urinewegen.16 verder, zijn er zeer weinig klinische tellers die helpen voorspellen welke individuen met fysiologische peul aan pathologische peul zullen vooruitgang. Er is geen correlatie tussen initiële creatininewaarden, ureumwaarden, elektrolytenwaarden, creatinineklaring of aanwezigheid van hypertensie met de ernst van diurese.17,18 echter, hebben sommige studies aangetoond dat de aanwezigheid van nierinsufficiëntie, hartfalen of bewijs van volumeoverbelasting, duizeligheid en depressie van het centrale zenuwstelsel risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van substantiële peul.14,19

Postobstructieve diurese is een klinische diagnose gebaseerd op urineproductie na decompressie van een geblokkeerde blaas of urineleider. Urineproductie van meer dan 200 mL per uur gedurende 2 opeenvolgende uren of productie van meer dan 3 l urine in 24 uur is diagnostisch voor POD (niveau III-bewijs).De fysiologische POD is zelfbeperkend en duurt over het algemeen 24 uur. Pathologische POD duurt over het algemeen langer dan 48 uur en kan worden verergerd door overmatige intraveneuze vochttoediening.

de behandeling van urineretentie begint met het onmiddellijk plaatsen van de katheter om de blaas te decomprimeren. Ooit werd gedacht dat decompressie van de blaas geleidelijk moet worden uitgevoerd met periodieke klemmen om hematurie, hypotensie en peul te voorkomen. Echter, een recente review door Nyman et al onthulde dat er geen bewijs is die deze complicaties linkt aan een snelle, volledige blaaslediging, en de auteurs concluderen dat dit een veilige en effectieve methode van blaasdecompressie is (niveau I bewijs).Een lijst van algemene complicaties van de urinekatheter is opgenomen in kader 2.21

patiënten met gedecomprimeerde urinewegobstructie (BOO, bilaterale ureterische obstructie, of unilaterale ureterische obstructie van een solitaire nier) moeten nauwlettend worden gecontroleerd op POD en moeten mogelijk gedurende een observatieperiode van 24 uur worden opgenomen. Bij deze personen moet de urineproductie om de 2 uur worden geregistreerd en moeten de vitale functies om de 6 tot 8 uur worden gecontroleerd. Verder moeten hun serumelektrolyt (vooral kalium), magnesium, fosfaat, ureum en creatininespiegels om de 12 tot 24 uur worden gecontroleerd en indien nodig worden gecorrigeerd.Deze patiënten moeten vrije toegang krijgen tot orale hydratatie en kunnen na 24 uur worden ontslagen als de POD niet bevestigd is.Een vervolgbezoek met een uroloog dient te worden geregeld voor een latere datum voor verdere behandeling van hun obstructieve uropathie.

als de urineproductie van de patiënt gedurende 2 opeenvolgende uren hoger is dan 200 mL per uur, of groter is dan 3 L gedurende 24 uur, dan is dit een diagnose van de fysiologische POD en moet de conversie naar pathologische POD nauwkeuriger worden gecontroleerd. Bij deze personen dienen de urine-uitgangen geregistreerd te blijven, dagelijks gewogen te worden en hun serum elektrolyt -, magnesium -, fosfaat -, ureum-en creatininespiegels elke 12 uur gecontroleerd te worden of vaker indien nodig (bewijs van niveau III).9,12,14 er moet een urinemonster worden verzameld voor natrium-en kaliumspiegels in de urine en voor osmolaliteit in de urine om te bepalen of het een zout-of ureumtype van diurese is.Ureumdiurese is over het algemeen zelfbeperkend, terwijl zoutdiurese kan worden omgezet in pathologische POD en een zorgvuldige controle van de serumelektrolytenspiegels en de hydratatiestatus vereist. Natriumspiegels in de spoturine hoger dan 40 mEq/L wijzen op renale tubulaire schade en indien verlengd kan dit leiden tot pathologische POD.

een eenvoudige methode om de osmolaliteit van de urine te schatten, indien geen geautomatiseerde methode beschikbaar is, is het bepalen van het soortelijk gewicht van de urine. Een soortelijk gewicht van 1,010 is iso-osmotisch met serum-osmolaliteit, wat aangeeft dat de nieren de urine niet hoeven te concentreren. Dit komt overeen met de fysiologische POD en is over het algemeen zelfbeperkend. Een soortelijk gewicht van 1,020 toont aan dat de nieren zich concentreren de urine en POD is verdwenen of bijna verdwenen. Een soortelijk gewicht van 1.000 is echter hypo-osmotisch met serum-osmolaliteit, wat erop wijst dat de nieren de urine niet kunnen concentreren. Dit komt overeen met de pathologische zoutafbrekende POD en moet het zorgteam waarschuwen om de patiënt nauwlettend te volgen (bewijs van niveau III).

vochtbalans moet nauwkeurig worden gecontroleerd en bij deze patiënten moet een negatieve balans worden bereikt. Het wordt aanbevolen om 75% van de vorige urineproductie van 1 uur te vervangen (bewijs van niveau III).Overmatige vloeistof moet worden vermeden omdat het de diurese kan verlengen of verergeren. Personen zonder cognitieve stoornissen moeten blijven hydrateren oraal. Echter, cognitief gestoorde patiënten moeten 0,45% normale zoutoplossing intraveneus krijgen. In de fysiologische POD, wanneer de patiënt een euvolemische toestand bereikt, moet de diurese verdwijnen en dit zal duidelijk worden door een 24-uurs urineproductie van minder dan 3 L.

als een pathologische POD optreedt, zal polyurie doorgaan, zelfs nadat een euvolemische toestand is bereikt. Deze patiënten lopen het risico op hypovolemie en kunnen hemodynamisch onstabiel worden. Langdurige polyurie geeft de patiënt ook het risico van elektrolyten-en zuur-base stoornissen (kader 3).9,14,18 patiënten met een pathologische POD vereisen een strikte controle van de vitale functies, de vochtstatus en de serumelektrolytenspiegels, en profiteren van de betrokkenheid van een nefroloog. Ongeacht de cognitieve functie, moeten alle patiënten met pathologische POD intraveneuze vochtvervanging uitvoeren op een negatieve balans. Het type en de hoeveelheid vloeistof moeten worden afgestemd op de behoeften van de patiënt op basis van zijn of haar serum-en urineelektrolytenspiegels en klinische hydratatiestatus.