kalium speelt een kritieke rol in het cellulaire metabolisme en de normale neuromusculaire functie. Strak gereguleerde homeostatische mechanismen hebben zich ontwikkeld in het evolutieproces om primaire verdediging te bieden tegen de bedreigingen van hyper – en hypokaliëmie. De nier speelt een primaire rol in de kaliumbalans, door de snelheid van kaliumuitscheiding te verhogen of te verlagen. De verdeling van kalium tussen de intracellulaire en de extracellulaire vloeistofcompartimenten wordt gereguleerd door fysiologische factoren zoals insuline en catecholamines die de activiteit van de Na+-K+ ATPase stimuleren. Slechts ongeveer 10% van het ingenomen kalium wordt onder normale fysiologische omstandigheden via de darm uitgescheiden .

terminale nierziekte (ESRD) patiënten vertrouwen grotendeels op extra-renale mechanismen en dialyse om de kaliumhomeostase in stand te houden. Ondanks de beschikbaarheid van dialyse en de adaptieve toename van de colonexcretie van kalium bij nierinsufficiëntie, wordt ernstige hyperkaliëmie (gedefinieerd als serumkaliumspiegel > 6 mEq/L ) waargenomen bij 5-10% van de dialysepatiënten die onderhoudsbehandeling ondergaan en is verantwoordelijk voor 0,7% van de sterfgevallen in de dialysepopulatie in de Verenigde Staten . Verscheidene factoren kunnen de hoge weerslag van hyperkalemia in deze bevolking verklaren. De tolerantie voor een snelle kaliumbelasting is verminderd in ESRD, niet alleen vanwege een gebrek aan renale excretie, maar ook als gevolg van een verminderde cellulaire distributie van kalium . Dit laatste kan het gevolg zijn van een defect in de Na+-K+ ATPase en mogelijk verhoogde glucagonspiegels in de uremie . De hoge dieetkaliumopname en gemiste dialysebehandelingen zijn gemeenschappelijke bijdragers aan hyperkalemia in ESRD patiënten. Andere factoren zoals constipatie (verminderde uitscheiding van de dikke darm) en nuchtere toestand (relatief gebrek aan insuline) kunnen ESRD-patiënten ook vatbaar maken voor hyperkaliëmie . Patiënten die pas gedialyseerd zijn, kunnen nog steeds een resterende nierfunctie hebben en gevoelig blijven voor verschillende klassen medicijnen die de kaliumuitscheiding belemmeren. Deze omvatten remmers van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem( RAAS), kaliumsparende diuretica, heparine, trimethoprim, pentamidine en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s). Het gebruik van spironolactone in overwegende ESRD patiënten is ook betrokken als oorzaak voor hyperkalemia toe te schrijven aan zijn effect op colonic behandeling van kalium. Niet-selectieve bètablokkers kunnen ook leiden tot hyperkaliëmie door intracellulaire verschuivingen van kalium te voorkomen .

de behandeling van acute hyperkaliëmie bij ESRD-patiënten is emergent dialyse. Wanneer dialyse niet onmiddellijk beschikbaar is, worden tijdelijke maatregelen toegepast. Intraveneus calcium wordt gebruikt om de negatieve myocardiale effecten van hyperkaliëmie tegen te gaan, maar heeft geen invloed op de serumconcentratie van kalium. Kationuitwisselingsharsen worden vaak gebruikt om de colonafscheiding van kalium te verhogen. Nochtans, wegens hun late aanvang van actie (minstens twee uren), twijfelachtige doeltreffendheid, en mogelijke toxiciteiten zoals colonnecrose, zijn kationuitwisselingsharsen niet de geadviseerde eerstelijnstherapie in scherpe hyperkaliëmie . Het gebruik van intraveneuze bicarbonaattherapie werd ook afgeraden vanwege het gebrek aan voordeel . Andere maatregelen die resulteren in de verschuiving van kalium van de extracellulaire naar intracellulaire ruimte, zoals albuterol en insuline, zijn bewezen effectief te zijn bij patiënten met chronische nierziekte (CKD) en zijn sneller in aanvang, meestal meer dan 30-60 minuten . Om onduidelijke redenen is een subgroep van ESRD-patiënten echter resistent tegen de werking van albuterol . De intraveneuze (IV) insuline is daarom vaak de eerstelijnstherapie voor scherpe hyperkalemia in gehospitaliseerde ESRD patiënten. Het wordt meestal gebruikt in combinatie met dextrose om hypoglykemie te voorkomen, en wordt vaak gecombineerd met andere therapieën zoals nebulized albuterol.

hoewel de insuline-gemedieerde glucoseopname bij de uremie verminderd is, blijft het kaliumverlagende effect van insuline onaangetast . Dit wordt verondersteld om toe te schrijven aan de onafhankelijke wegen voor kalium en glucosetransport over celmembraan te zijn . De insuline verschuift kalium in cellen door de activiteit van Na+ – H + antiporter op celmembraan te bevorderen, bevorderend de ingang van natrium in cellen, die tot activering van Na+-K+ ATPase leidt, veroorzakend een elektrogenic instroom van kalium. IV insuline leidt tot een dosisafhankelijke daling van de serumkaliumspiegels . Een combinatie van een IV insulinedosis van 10 eenheden plus 25 g dextrose verlaagt op betrouwbare wijze de serumkaliumspiegel met 1 mEq/l (mmol/L) binnen 10-20 minuten en het effect duurt ongeveer 4-6 uur . Echter, deze therapie kan worden geassocieerd met significante hypoglykemie . In één studie onder gehospitaliseerde patiënten die behandeld werden met IV insuline voor hyperkaliëmie, ontwikkelde 8,7% van de patiënten hypoglykemie (gedefinieerd als bloedglucose van <70 mg/dL ) . In een studie van hemodialysepatiënten ontwikkelde 75% van de patiënten die werden behandeld met insuline en glucose om het serumkaliumniveau te verlagen hypoglykemie .

de definitie van hypoglykemie is een onderwerp van discussie geweest. De werkgroep van de American Diabetes Association en de endocriene Society definieert iatrogene hypoglykemie bij patiënten met diabetes mellitus (DM) als “alle episodes van een abnormaal lage Plasma glucoseconcentratie die het individu blootstellen aan potentiële schade.”Een plasmaglucoseconcentratie van ≤70 mg / dL wordt aanbevolen als alarmwaarde, hoewel symptomen van hypoglykemie zich gewoonlijk ontwikkelen op een niveau onder deze drempel . Deze waarde laat tijd voor nauwgezette controle van de patiënt om symptomatische hypoglykemie te voorkomen en is gebruikt om hypoglykemie te definiëren in tal van klinische studies.hypoglykemie in de intramurale setting is een veel voorkomend probleem, met incidenties variërend van 3,5% tot 10,5% op de afdelingen Algemene Geneeskunde, 23% bij operatiepatiënten en 10% op de intensive care . De symptomen van hypoglykemie kunnen prikkelbaarheid, verminderde cognitieve functie, epileptische aanvallen, coma, ventriculaire aritmieën, en zelfs de dood omvatten . Er zijn meerdere risicofactoren voor hypoglykemie. Deze omvatten geneesmiddelen, drug-to-drug interactie, endogene insulinetekort (met gelijktijdige abnormale glucagonrespons), kritieke ziekte, slechte voedingsinname, laag lichaamsgewicht, hogere leeftijd, voorgeschiedenis van terugkerende hypoglykemie, leverfalen en nierfalen .

in dit nummer van Clinical Kidney Journal rapporteert Apel et al de incidentie en timing van hypoglykemie, evenals geassocieerde risicofactoren bij 221 intramurale ESRD patiënten na behandeling van hyperkaliëmie met 10 eenheden IV insuline en 25 g dextrose. In dit ongecontroleerde, retrospectieve onderzoek vonden Apel et al een incidentie van 13% van hypoglykemie (gedefinieerd als bloedglucose <60 mg/dL ). Van de patiënten die hypoglykemie ontwikkelden, had 66% geen voorgeschiedenis van DM en dit was statistisch significant, in vergelijking met degenen die geen hypoglykemie ontwikkelden. Ook hadden patiënten die hypoglykemie ontwikkelden een lagere body mass index (26 vs 29), hoewel dit geen statistische significantie bereikte (p = 0,06). Risicofactoren voor hypoglykemie waren: geen voorafgaande diagnose van DM, geen gebruik van DM medicatie voorafgaand aan opname, en een lager glucosegehalte voor de behandeling. Hypoglykemie trad op met een mediaan van 2 uur na insuline en hield aan tot een mediaan van 2 uur.

patiënten met CKD en ESRD hebben een bijzonder risico op hypoglykemie . Bij een normale nierfunctie draagt de nier bij aan bijna de helft van de totale gluconeogenese en is daarom net zo belangrijk als de lever in het koolhydraatmetabolisme . De nier speelt ook een cruciale rol in het insulinemetabolisme. Hoewel het bewijs impliceert dat CKD een insuline-resistente toestand creëert, kan hypoglykemie als gevolg van verminderde gluconeogenese en insuline degradatie volgen . Andere factoren zoals veranderd drugmetabolisme, ondervoeding, verminderde hepatische gluconeogenesis, en besmetting verhogen ook het risico van hypoglykemie in deze bevolking . Bij hemodialysepatiënten verhoogt het gebruik van glucose-vrije dialyse-oplossing het risico op hypoglykemie als gevolg van de overdracht van plasmaglucose naar het dialyzaat. Toevoeging van glucose aan de dialyseoplossing vermindert dit risico significant . Apel et al.specificeren in hun onderzoek niet of er een verschil is tussen hemodialyse en peritoneale dialysepatiënten. Theoretisch, is de incidentie van hypoglykemie lager in peritoneale dialyse toe te schrijven aan de aanwezigheid van dextrose in de dialyseoplossing.

de resultaten van Apel ‘ s studie benadrukken het belang van intensieve bloedglucosecontrole na toediening van insuline. Apel ‘ s studie definieerde hypoglykemie als ≤60 mg/dL en zelfs met deze conservatieve definitie was de incidentie 13%. Aangezien IV insuline een algemeen gebruikte therapie voor strenge hyperkalemia in ESRD patiënten in het ziekenhuis setting is, zijn wij het eens met Apel et al dat een protocol-gedreven benadering de weerslag van hypoglykemie kan kunnen verminderen. Gepubliceerde literatuur geeft aan dat de insuline en dextrose regime varieert van centrum tot centrum. De dosis insuline varieert van 5-10 eenheden en de hoeveelheid glucose varieert van 25 tot 60 g . Anderen hebben aanbevolen extra dextrose infusie na intraveneuze duw van dextrose en insuline om hypoglykemie te voorkomen . Wegens risico ‘ s van hypoglykemie, hebben sommigen het gebruik van glucose alleen in de behandeling van hyperkaliëmie bepleit. De grondgedachte is gebaseerd op de theorie dat exogene glucose insulinesecretie stimuleert die kalium in de cel verschuift. In een gerandomiseerde, crossover studie van 10 niet-diabetische, ESRD patiënten op hemodialyse met hyperkaliëmie, dextrose alleen leidde tot een klinisch significante afname van het serumkalium niveau. De percentages hyperglycemie werden niet gerapporteerd . Er is echter enige bezorgdheid geuit over deze aanpak. Endogene insulinesecretie kan onvoorspelbaar zijn, met name bij acuut zieken en bij personen met een insulinetekort . De resulterende hyperglycemie verhoogt de plasma-osmolaliteit, die tot beweging van kalium uit de cel leidt, verergerende hyperkaliëmie. Omgekeerd, hebben sommigen het gebruik van insuline alleen in het plaatsen van hyperglycemie voorgesteld, maar dit wordt niet algemeen aanvaard of beoefend toe te schrijven aan de hoge waarschijnlijkheid van het veroorzaken van hypoglycemie .net als in de huidige studie merkten Shafers et al ook op dat de meerderheid (74%) van de patiënten die hypoglykemie ontwikkelden geen DM-diagnose had op het moment van de behandeling voor hyperkaliëmie . Dit is een belangrijk punt omdat patiënten zonder DM risico lopen op een gebrek aan controle van hun bloedglucosespiegels. Het ziekenhuispersoneel wordt opgeleid om bloedglucose bij patiënten met DM te controleren en het ontbreken van deze diagnose maakt de patiënt kwetsbaarder. Ook patiënten zonder DM hebben een grotere insulinegevoeligheid en zijn meer vatbaar voor hypoglykemie na insulinetoediening.

het door Apel et al in deze studie voorgestelde protocol voor glucose monitoring en dextrose ondersteuning bij de behandeling van hyperkaliëmie met IV insuline is ontworpen om hypoglykemie te voorkomen. We zijn het erover eens dat het risico op hypoglykemie kan worden geminimaliseerd door het verhogen van de dextrose dosis. Er kan echter een risico op hyperglycemie bestaan als 25 g dextrose 1 uur na toediening van insuline/dextrose wordt gegeven, ongeacht de bloedglucosespiegel.’Op basis van de ervaring in onze instelling en aanbevelingen van experts, beweren we dat een baseline bloedglucose niveau van ≥250 mg/dL geen extra doses van intraveneuze dextrose nodig zal hebben, na de eerste 25 g. echter, deze aanbeveling is niet gevalideerd in klinische studies.

in ons midden wordt rekening gehouden met het lichaamsgewicht van de patiënt voordat insuline en dextrose worden toegediend. Het protocol in ons Centrum is om 25 g dextrose toe te dienen met IV insuline 0,1 eenheden/kg lichaamsgewicht. Dit schema wordt gevolgd door 250 mL D10W geïnfundeerd gedurende 2 uur. Het gebruik van een op gewicht gebaseerde insuline regime vermindert het risico op hypoglykemie bij personen met een lage body mass index, vooral de ouderen. Beperkte gegevens hebben gesuggereerd dat de toediening van dextrose vóór insuline effectief en veilig is . In ons centrum wordt dextrose gegeven vlak voor IV insuline. De bloedglucosespiegels worden 1, 2 en 3 uur na de behandeling bij baseline bepaald. Sinds de implementatie van dit protocol is de incidentie van hypoglykemie bij gehospitaliseerde patiënten in ons centrum gestegen van ongeveer 20% tot minder dan 5%.

zoals eerder vermeld, hebben bèta-agonisten, zoals geïnhaleerd albuterol, een additief kaliumverlagend effect als gevolg van een ander werkingsmechanisme. Bèta-agonisten kunnen, wanneer ze samen met insuline worden gebruikt, het extra voordeel hebben dat ze het risico op hypoglykemie verminderen, omdat ze de gluconeogenese in de lever bevorderen .

concluderend, ESRD-patiënten hebben een hoog risico op het ontwikkelen van ernstige, levensbedreigende hyperkaliëmie. Wanneer dialyse niet onmiddellijk beschikbaar is, worden niet-dialytische therapieën gebruikt als tijdelijke maatregelen. Behandeling met insuline is effectief, maar kan worden geassocieerd met ernstige hypoglykemie als de juiste therapeutische richtlijnen niet worden geïmplementeerd en beoefend. Onderwijs van artsen en verplegend personeel, en de naleving van een instelling-specifieke behandeling algoritme voor hyperkaliëmie zijn uiterst belangrijk in het voorkomen van deze kritieke iatrogene complicatie.

informatieverschaffing. Geen verklaard.