CASE REPORT

een 74-jarige man met een voorgeschiedenis van koorts en huiduitslag op de extremiteiten gedurende 1 week. Daarnaast klaagde hij over chronische diarree. Er was geen voorgeschiedenis van nachtelijk zweten, hoesten, pijn op de borst of gewrichten, orale laesies, drugsgebruik en tekenbeten. Hij woonde op een boerderij en maaide regelmatig zijn gazon. Hij was onlangs naar Florida gereisd 1 maand voorafgaand aan de toelating. Zijn medische geschiedenis was significant voor eerder gediagnosticeerde T-cel grote granulaire lymfatische leukemie, de ziekte van crohn, reumatoïde artritis, cytomegalovirus (CMV) colitis, en monoklonale gammopathie van onzekere betekenis (MGUS). Hij had in het verleden meerdere immunosuppressiva gekregen en gebruikte tofacitinib en dagelijks prednison op het moment van de presentatie, naast valganciclovir. Bij opname was hij koortsig (temperatuur 39,6°C). Bilateraal symmetrische desquamatieve, erythemateuze huiduitslag werd gezien op zijn handen, dijen en onderbenen op de achtergrond van gegeneraliseerde putjesoedeem. De rest van zijn lichamelijk onderzoek was onopvallend.

initiële laboratoriumgegevens toonden normocytaire, normochromatische anemie (hemoglobine 8,5 g / dl); normaal aantal witte bloedcellen (WBC 5,6 k/ul) inclusief Differentialen en normale serumchemie. Zijn c-Reactieve proteïne (CRP) was verhoogd bij 29,6 mg/dl (normaal = 0-1). Andere relevante tests omvatten negatieve bloedculturen, negatief schimmelantilichaam panel in bloed, negatief bloed CMV DNA door de polymerasekettingreactie (PCR), negatief Parvovirus B19 door serologieën en PCR tests, en negatief serum West Nile virus immunoglobuline G (IgG); en serum cryptokokken antigeen, urine histoplasma, en Legionellaantigeen. Een daaropvolgende geautomatiseerde tomografie (CT) scan van de borst toonde multifocale gemalen glas en consolidatieve opaciteiten met lucht bronchogrammen voornamelijk in de linker bovenste kwab (LUL) . De huiduitslag werd biopsie; eerste weefselculturen uit de biopsie groeide sferische eencellige gist-achtige schimmel organismen. Op de tweede dag van zijn verblijf in het ziekenhuis ontwikkelde de patiënt significante hypoxie en verwarring, die endotracheale intubatie en mechanische beademing vereisen. De patiënt onderging bronchoscopie met bronchoalveolaire lavage (BAL) uit de LUL en breedspectrum antimicrobiële therapie in de vorm van vancomycine en piperacilline/tazobactam werd gestart. De laatste culturen van zowel de huidbiopten, genomen van bovenste en onderste ledematen, evenals latere bloedculturen waren positief voor Prototheca wickerhamii, een zeldzame opportunistische gist-achtige alg. De bal uitstrijkje was ook positief voor gist-achtige organismen morfologisch vergelijkbaar met Prototheca wickerhamii. Echter, typische morula vormen werden niet waargenomen in BAL, dus de kans op een schimmel-nabootsing kon niet worden uitgesloten. Prototheca wickerhamii is bekend om gist-achtige schimmel na te bootsen op routine media. Gezien de immunosuppressieve toestand van de patiënt, longlaesies, en de plotselinge hypoxie met verwijde a-a gradiënt, de mogelijkheid van co-infectie met. Pneumocystis jiroveci werd vermaakt. De antimicrobiële dekking werd uitgebreid met amfotericine B en trimethoprin-sulfamethoxazol met prednison. Een PCR, uitgevoerd op de BAL, bevestigde de aanwezigheid van Pneumocystis jirovecii. Er was een langetermijnkuur van amfotericine B en trimethoprin-sulfamethoxazol gepland voor de behandeling van de gelijktijdige systemische protothecose en Pneumocystis jirovecii pneumonie (PJP). Uiteindelijk bezweek de patiënt aan een bacteriële ventilator-geassocieerde longontsteking, en de familie besloot om hem over te schakelen naar comfort care.

a) CT borst met opaciteit van gemalen glas in de linker bovenkwab B) CT borst met opaciteit van gemalen glas met lucht bronchogrammen in de linker bovenkwab