discussie

cutane zenuwbeschadiging komt vaak voor na enkelchirurgie als gevolg van incisie, kneuzing of beknelling veroorzaakt door hechting (Solomon et al., 2001; O ‘ Neill et al., 2007; McMahon et al., 2011; Hughes et al., 2014). Lokale, pijnlijke neuroomen kunnen zich in sommige gevallen ontwikkelen (Shim et al., 2014). Er zijn twee redenen voor deze complicaties. Ten eerste kan de chirurgische incisie het distributiegebied van de huidzenuw omvatten. Redfern et al. (2003) onderzocht 56 patiënten die een open reductie en interne fixatie ondergingen en 64 patiënten die een conservatieve behandeling kregen met gipsfixatie voor enkelgewrichtfracturen. Gedurende een follow-upperiode van 2 jaar werd 15% van de gevallen beïnvloed door symptomen van oppervlakkige peroneale zenuwbeschadiging, zoals lokale pijn. Het gebruik van een posterolaterale chirurgische benadering van de enkel was een effectieve techniek voor het beschermen van de oppervlakkige peroneale zenuw (Redfern et al., 2003). Verder toonden anatomische studies aan dat de oppervlakkige peroneale zenuw vaak gewond kan raken tijdens open reductie en interne fixatie van de laterale malleolus in open reductieprocedures. Bijvoorbeeld, in het geval van type B oppervlakkige peroneale zenuwen, volgens de Blair & Botte classificatie, gaat de dorsale zenuw tak schuin door de laterale malleolus (Halm and Schepers 2012). Dit brengt een risico van oppervlakkige peroneale zenuwbeschadiging bij het aannemen van een laterale benadering voor laterale malleolus fractuur fixatie. Met betrekking tot de aanpak voor enkel artroscopie chirurgie, de anteromediale aanpak kan schade toebrengen aan de oppervlakkige peroneale zenuw en risico beschadiging van de dorsalis pedis tak van de sapheneuze zenuw (Takao et al., 2001; Ucerler et al., 2007; Hughes et al., 2014). Echter, surale zenuwletsel komt vaker voor in gesloten percutane achillespees hechtingsoperatie; terwijl de hechtingen passeren beide zijden van de pees, de steken of punctie kan de surale zenuw te betrekken (McMahon et al., 2011). Shim et al. (2014) geverifieerd dat de symptomen niet konden worden verlicht door conservatieve behandeling, en chirurgische verwijdering was noodzakelijk bij patiënten met pijnlijke neuroma van de mediale dorsale cutane zenuw. In de huidige studie hebben we geen verbetering waargenomen na conservatieve behandeling bij vier patiënten (twee gevallen van surale zenuwbeschadiging, één geval van oppervlakkige peroneale zenuwbeschadiging en één geval van sapheneuze zenuwbeschadiging). De cutane zenuwbaan rond de enkel is oppervlakkig en neuroomen kunnen relatief gemakkelijk vormen. Deze leiden tot significante symptomen die moeilijk te verlichten zijn door conservatieve therapie, en chirurgische behandeling wordt daarom aanbevolen (Figuur 2).

een 46-jarige mannelijke patiënt die een percutane peeshechtingsoperatie onderging na een rechterpeesfractuur.

deze patiënt ondervond gevoelloosheid aan de laterale dorsalis pedis na de operatie, met lokale pijn en ongemak aan de laterale dorsalis pedis aan de voetbodem op 4 maanden na de operatie. (A) zijaanzicht van de voet met gevoelloos gebied; (B) posterieure weergave van de voet met gevoelloos gebied; pijl toont chirurgische litteken en neuroma vorming; (C) ultrageluid beeld van lokale neuroma. G, 1+, 1–, 2–: verdachte laesies tijdens B-echografie, geen praktische betekenis.

Cutaan zenuwletsel van de enkel is in veel klinische papers gemeld als een complicatie van voet-en enkelchirurgie. Echter, observaties van neurologische functie na de verwonding worden vaak verwaarloosd ten gunste van klinische observaties van het primaire probleem (bijv., fractuur of misvorming correctie). Eerdere studies over de behandeling van perifere zenuwletsel hebben de neiging om zich te concentreren op het herstel en herstel van de functie na motorische zenuwletsel, terwijl de natuurlijke geschiedenis en observationele follow-up van cutane zenuwletsel vaak worden verwaarloosd. Eerdere follow-up observaties van cutane zenuw letsel van de enkel zijn opgenomen waarnemingen van donor-site verwondingen na surale zenuw enten. Abnormaal gevoel op de donorplaats verdween 3 maanden na transplantatie, met een residuele sensatiestoornis in het midden van de dorsalis pedis en de voorkant van de enkel (Buntic et al., 2002). Gideroglu et al. (2005) voerde een 1-jaar follow-up observatie van sensatieherstel na sapheneuze zenuwklep chirurgie uit, en concludeerde dat hoewel sensatie herstelde bij alle patiënten, het alleen herstelde tot hetzelfde niveau als de onbeschadigde zijde in drie gevallen (3/14). Dit suggereert dat niet alleen de herstelperiode voor cutane zenuwbeschadiging van de enkel lang is, maar dat een gebrek aan sensatie kan aanhouden. In de huidige studie ondervonden patiënten in alle groepen gedurende ten minste 6 weken een abnormaal gevoel in de innervatie van de huidzenuw, waarna hyperpathie verscheen tijdens het herstel van de sensorische functie. De duur van sapheneuze zenuwhyperpathie was kort (niet langer dan 1 maand), maar die van de surale zenuw was relatief lang (ten minste 2 maanden). Na 3 maanden werden de sensatiestoornissen geleidelijk verlicht en in sommige gevallen weer normaal. Onder de drie zenuwletselgroepen was het herstel van de surale zenuwen het traagst, met de aanwezigheid van pijnlijke neuroomen in de innervatiezone. Echter, het gevoel in het hierboven vermelde gebied van de cutane zenuwbeschadiging herstelde zich geleidelijk tot normaal na 6 maanden tot 1 jaar na de operatie. Dit verschilt van de situatie na volledige zenuwdoorsnede letsel of het oogsten van de huidzenuw voor transplantatie, omdat de verwonding kan alleen worden veroorzaakt door overmatige tractie of kneuzing, waardoor volledig herstel in sommige gevallen. In het geval van motorische zenuwbeschadiging is het herstel nauw gerelateerd aan de afstand tussen de zenuwbeschadiging en het doelorgaan (dominante spier). Op basis van axonale regeneratie kan worden verwacht dat sensorische zenuwen een overeenkomstige regeneratiewet volgen. Echter, klinische follow-up observaties hebben bevestigd dat herstel na cutane zenuwbeschadiging in de enkel meestal begint bij 4-6 weken, en volledig herstel meestal vereist 6 maanden of langer.

volgens de Kaplan-Meier curven duurde het volledige herstel na beschadiging van de huidzenuw gewoonlijk 6-9 maanden. Vergelijking van de oppervlakkige peroneale, surale en sapheneuze zenuwen suggereerde dat herstel het snelst was in de oppervlakkige peroneale zenuw, mogelijk vanwege de bevorderende effecten van de ramus communicans en het zenuwdistributiegebied. Volgens anatomische studies, de Rami communicantes van de surale zenuw en oppervlakkige peroneale zenuw zijn overvloedig in het anterolaterale deel van de dorsalis pedis en metapedes (nagabhooshana et al., 2009). Drizenko et al. (2004) toonde aan dat 58% van de Rami communicantes zich in 55 gevallen op ongeveer 4-5 cm van de laterale malleolus bevond. Sommige recente anatomische studies hebben aangetoond dat de oppervlakkige peroneale zenuw vaak een diepe tak heeft die een rol kan spelen bij het herstellen van sensatie in de voet (Tzika et al., 2012). Niettemin, rami communicantes bestaan ook tussen verschillende stammen van de cutane zenuw, resulterend in verschillende klinische presentaties na cutane zenuwletsel van de enkel.

Deze studie heeft twee belangrijke beperkingen. Ten eerste hebben we het cutane zenuwletsel in de enkel niet in verband gebracht met een functionele evaluatie van de enkel, voornamelijk vanwege verschillen in de oorspronkelijke ziekten en verwondingen van de patiënten, en in chirurgische behandelingen. Ten tweede, bij patiënten met pijnlijke neuroomen, chirurgische verwijdering werd uitgevoerd 1 jaar na de oorspronkelijke operatie, en verdere follow-up observaties waren nodig om het herstel van de neurologische functie na de operatie te beoordelen.