Roux-en-Y Gastric Bypass

RNYGBP is de meest voorkomende gewichtsverlies procedure uitgevoerd in de Verenigde Staten voor de afgelopen decennia. Hedendaagse percentages van perioperatieve en postoperatieve mortaliteit zijn respectievelijk 0,38% en 0,72%.Deze daling van de mortaliteit in vergelijking met een eerder gerapporteerde mortaliteit van 2% over 30 dagen 32 werd bereikt in een tijd van snelle groei van het volume van de procedure en is vergelijkbaar met het sterftecijfer van appendectomie, waarbij longembolie (geen technische chirurgische problemen) de belangrijkste doodsoorzaak is. In gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken was het totale aantal complicaties 21%.14 vroege postoperatieve ernstige complicaties zijn de minderheid en omvatten Lek, ileus, obstructie, en GI-tract bloeding.17,33 de ernstigste complicatie is een anastomotisch Lek, dat optreedt in 0.7% tot 5% van de patiënten, met de lekkage aanzienlijk lager in hedendaagse laparoscopische instellingen.34,35 lekken komen het meest voor bij de gastrojejunale anastomose, maar zijn ook opgemerkt bij de distale slokdarm, maagzak, restmaag, blinde jejunale ledemaat en jejunojejunale anastomose.Obstructie van de dunne darm of ileus is geassocieerd met extraluminale lekkage, met obstructie die het vaakst wordt gezien bij de jejunojejunale anastomose. Klinische bevindingen van postoperatieve lekken omvatten meestal leukocytose, koorts en/of tachycardie, hoewel typische bevindingen van peritonitis en sepsis tot laat in het klinisch verloop van de patiënt afwezig kunnen zijn, wat de diagnose en behandeling kan vertragen.De geïdentificeerde risicofactoren voor patiënten die een anastomotic Lek ontwikkelen omvatten een open operatieve techniek, revisiechirurgie, leeftijd ouder dan 50 jaar, mannelijk geslacht, congestief hartfalen, chronisch nierfalen, en chronische longziekte.35

met betrekking tot vroege obstructie is de meest voorkomende boosdoener postoperatief oedeem en/of hematoom waarbij de gastrojejunale of jejunojejunale anastomose betrokken is.34,37 als een retrocolisch Roux-ledemaat wordt gevormd, is de plaats waar de roux-ledemaat het transversale mesocolon kruist ook een locatie voor mogelijke obstructie.

GI bloeding kan zich ook ontwikkelen en wordt vaker gezien na laparoscopische dan open gastric bypass.1,33 Contemporary series suggereren dat minder dan 1% van alle post-gastric bypass patiënten postoperatieve bloedingen ervaren die transfusie of interventie vereisen, waarschijnlijk het resultaat van verbeterde niettechnologie en selectie.De meerderheid (71,4%) van de bloedingen treedt vroeg op vanuit een intraluminale of intra-abdominale bron. De mogelijke oorzaken van een intraabdominale bloeding zijn de nietlijnen (verdeeld maagresten, gastrojejunostomie of jejunojejunostomie), mesenterische bloedvaten of iatrogene schade. Bijna de helft van de patiënten die postoperatieve bloeding ervaren heeft voorafgaande abdominale chirurgie ondergaan die adhesiolysis vereist op het moment van de bariatrische procedure. Patiënten vertonen een hemodynamisch compromis (tachycardie is het meest voorkomende klinische teken), verlaagde hemoglobine/hematocrietwaarden en/of de noodzaak van bloedproducttransfusie.Typische symptomen van ernstige bloedingen kunnen echter vertraagd zijn bij patiënten met obesitas. Hemostase kan worden verbeterd met het gebruik van kortere niethoogte, oversewn nietje-lijn randen, of nietje-lijn versterking materialen.33 minder dan een derde van de patiënten met intraluminale bloedingen moet chirurgisch onderzocht worden.Late bloedingen als gevolg van ulceratie of een andere GI-bron kunnen optreden, hoewel dit zeldzaam is, en moeten worden geëvalueerd en behandeld op een wijze die vergelijkbaar is met die van elke andere GI-bloeding.

dumpingsyndroom wordt verwacht in de eerste maanden na RNYGBP, met een gemelde prevalentie van ernstige symptomen tot 24,3%.Dumpingsyndroom is het gevolg van het onvermogen van patiënten om de maaglediging van eenvoudige koolhydraten of andere osmotische ladingen te reguleren. Hoewel gedragsverandering in eerste instantie nuttig kan zijn (patiënten leren om voedsel en voedingsgewoonten te vermijden die dumping syndroom initiëren), verdwijnen de symptomen vaak rond 1 jaar na de operatie.Langdurige complicaties kunnen resulteren in heropening bij 3% tot 20% van de patiënten na RNYGBP.40 Anastomotic strictuur is niet een zeldzame late complicatie, met de gemeenschappelijkste plaats die bij de gastrojejunal anastomosis zijn, die zich in voorkomen van 4,7% tot 16% van patiënten uitstrekken.33.36.41.42 patiënten presenteren zich met buikpijn, braken, en een progressieve vermindering van orale inname tolerantie vaak rond 8 weken postoperation; echter, vernauwingen kunnen op elk moment na RNYGBP optreden.28,41 de behandeling van anastomotische stricturen wordt meestal eerst endoscopisch benaderd met ballondilatatie. De seriële endoscopie met verwijding aan 15 tot 18 mm over verscheidene weken resulteert gewoonlijk in succes. Echter, recidief of falen na 3 of 4 endoscopische pogingen is meestal voldoende bewijs dat chirurgische herziening nodig zal zijn. Jejunojejunale stenose is daarentegen een zeldzame complicatie (0,9%) die wordt behandeld met chirurgische interventie.Darmobstructie heeft een totale incidentie van 0% tot 5% van de patiënten na laparoscopische RNYGBP, vergelijkbaar met die van andere abdominale en bekkenoperaties.28,43 net als bij andere vormen van darmobstructie, presenteren patiënten zich met buikpijn, misselijkheid en braken, en minimale darmfunctie na laparoscopische RNYGBP. De etiologieën van late dunne darmobstructie omvatten adhesies, interne hernia ‘s, buikwandhernia’ s, en intussusceptions.17,28 adhesie wordt gemeld om gemeenschappelijker te zijn na open dan laparoscopische chirurgie, terwijl interne hernia ‘ s vaker worden gezien na laparoscopische procedures.1,17,19,36,39 interne hernia ‘ s hebben een gemelde incidentie van 3% tot 16% bij patiënten.37,44 de mogelijke plaatsen voor interne hernia ‘ s omvatten de opening van het transversale mesocolon, waardoor de roux ledemaat wordt gebracht om verbonden te raken met de maagzak (67%); de dunne darm mesenterische defect op de jejunojejunostomie site (21%); en de ruimte tussen het transversale mesocolon en het Roux ledemaat mesenterium (bekend als een Peterson hernia; 7,5%).Omdat interne hernia ‘ s ongrijpbaar kunnen zijn van routinematige radiologische beeldvorming (Figuur 6) en verwoestend van aard, is een lage drempel voor re-exploratie geïndiceerd bij bariatrische patiënten met onverklaarbare pijn of symptomen van darmobstructie. Incisionele hernia ‘ s werden gemeld als de meest voorkomende late complicatie in open gastric bypass, optredend bij 8,6% tot 20% van patiënten33,39; echter, deze complicatie is dramatisch afgenomen in het laparoscopische Tijdperk.