zijn er misschien weinig academische onderwerpen die even interessant zijn voor geleerden in geschiedenis, recht, antropologie, neurowetenschappen en literatuur. Maar dit was een deel van het punt toen geleerden van deze disciplines verzamelden op 22 April voor een symposium over medicalisatie—een fenomeen, stelden ze, dat bijna elk facet van het moderne leven heeft geïnfiltreerd.dit verklaart hoe Christopher Lane, hoogleraar literatuur aan de Northwestern University, een boek kwam schrijven over sociale angststoornis en de rol van commerciële belangen in de definitie van de aandoening en in de goedkeuring van geneesmiddelen om het te behandelen.

in de inleiding van zijn lezing gaf Lane deze algemene opmerkingen:

Medicalisatie is niet het meest elegante zelfstandig naamwoord…maar het is de beste die we hebben voor het beschrijven van hoe gemeenschappelijke emoties en eigenschappen worden omgezet in intotreatable condities. Slechte adem wordt halitose, bijvoorbeeld, en impotentieerectiele dysfunctie. Zelfs overmatige plastische chirurgie krijgt een gloednieuwe naam: body dysmorphic disorder. Om het bot te zeggen, dit proces van pathologiseren is uit de hand gelopen. Het is een juggernaut geworden die niemand lijkt te kunnen stoppen.

Lane schetste de geschiedenis van sociale angststoornis, zoals gepresenteerd in zijn boek: een naamswijziging van “sociale fobie”; de actie van 1997 door de Food and Drug Administration (FDA) om beperkingen te versoepelen en directe reclame toe te staan (wat slechts één ander land, Nieuw-Zeeland, toestaat); een volgende reclamecampagne die de stoornis vergeleek met het zijn “allergisch voor mensen,” gemaakt door een reclamebureau dat ook zulke grote bedrijven als Visa diende.Jennifer Fishman, assistant professor in de afdeling Sociale Studies van de geneeskunde aan McGill University, voorspelde een soortgelijke samenzwering in de definitie van erectiestoornissen en de ontwikkeling en goedkeuring van Viagra. Tot de jaren 1960, zei ze, impotentie werd beschouwd als een natuurlijk onderdeel van veroudering. Met de seksuele revolutie werd impotentie opnieuw gezien als een psychologische aandoening die met psychotherapie kan worden behandeld; in de jaren 1980, zei ze, begon de Westerse samenleving te bewegen in de richting van haar huidige visie, actief aangemoedigd door het gebied van Urologie. Met te weinig business voor het aantal praktiserende urologen, Fishman beweerde, een groep artsen opgericht de International Society for Impotence Research in 1982 en, in 1989, een tijdschrift voor de studie van impotentie. De ontwikkeling van penisinjecties en implantaten in de jaren tachtig, ook door urologen, verschoof de kijk op opwinding van een proces dat wordt beheerst door de geest naar iets meer fysiek, zei ze.maar de ontdekking van Viagra zelf kwam per ongeluk tot stand, zei Fishman: het geneesmiddel werd oorspronkelijk getest als een behandeling voor hypertensie en coronaire hartziekte, en het was pas toen een verdacht groot aantal proefpersonen weigerde om hun overgebleven voorraden terug te geven op de conclusie van de studie dat Pfizer zich realiseerde dat het geneesmiddel een ander effect had dat ook op de markt kon worden gebracht. Fishman toonde een selectie van advertenties die laten zien hoe Viagra marketing campagnes zijn geëvolueerd sinds het kreeg FDA goedkeuring in 1998. De vroegste advertenties featured oudere koppels, maar meer recente voorbeelden zijn voorzien van jongere modellen en hint op recreatief gebruik in plaats van ziekte behandeling.

In het analyseren van advertenties voor statines-cholesterolverlagende geneesmiddelen zoals Lipitor—Jeremy Greene van Pfizer, een arts en wetenschapshistoricus aan Harvard, betoogde dat farmaceutische bedrijven hebben gekeken naar “de buitenwijken van de ziekte” voor nieuwe klanten. Dat wil zeggen, Greene stelt dat omdat de meeste mensen met een zeer hoog cholesterolgehalte al medicijnen nemen, farmaceutische bedrijven zich richten op mensen met een matig hoog cholesterolgehalte binnen wat sommigen zouden definiëren als het gezonde bereik. Een Merck-advertentie weergeven met de tekst “Stop! Weet je je cholesterolnummer?”en toonde een stoplicht met numerieke waarden toegewezen aan de rode, gele en groene lichten, Greene zei dat dergelijke berichten hielp om het cholesterolgehalte te verankeren als een relevante meting elke Amerikaan zou moeten weten.bijna 60 procent van de Amerikanen van 50 jaar of ouder voldoet aan de huidige specificaties voor statines, hoewel slechts 400.000 mensen cholesterol hoog genoeg hebben “om duidelijk een ziekte te vormen”, zei Greene. Hij toonde een 1960 illustratie van “hypercholesterolemische xanthomatosis,” waarin mensen hadden cholesterol niveaus zo hoog dat de stof verzameld in gezwellen op hun oogleden, ellebogen, knieën, en billen. Op dat moment werd de cut—off voor deze aandoening gedefinieerd als 400 milligram per deciliter-de extreem rechtse staart van de klokcurve voor de Amerikaanse bevolking. Normen vandaag beschouwen iets hoger dan 240 mg/dL als “hoog risico,” en het bereik van 200 tot 240 mg / dL als “borderline hoog risico.”Greene merkte op dat, op een FDA hoorzitting over Merck’ s bod om een statine drug over de toonbank te verkopen, het bedrijf betoogde dat iedereen met cholesterol boven 150 dagelijks een statine moet nemen. Met behulp van deze standaard, zei hij, zou 90 procent van de Amerikanen in aanmerking komen.

De geleerden schetsten de vele maatschappelijke krachten die bijdragen aan de trend van medicalisering:

• het bestaan van de verzekering van de gezondheid (kosten worden enkel terugbetaald wanneer dat gepaard gaat met een definieerbare medische conditie
• overlijdensakten (het moet een naam te geven wat de oorzaak van iemands dood)
• onderzoek financiering (financiering is meer waarschijnlijk voor problemen gedefinieerd als aandoeningen)
• drug studies en goedkeuring
• en zelfs een verlangen om je handen te wassen van de schuld voor de conditie (bijvoorbeeld, door het overwegen van obesitas een ziekte die assails mensen, eerder dan het resultaat, minstens gedeeltelijk, van de eigen acties en lifestyle).

op het gebied van strafrecht, Harvard Law School professor Martha Field zei, Is er een verschuiving van medicalisatie, ten minste met betrekking tot een concept: krankzinnigheid. Het gebruik van de ontoerekeningsvatbaarheid verminderde, zegt ze, nadat staten hun wetten strenger maakten in het kielzog van John Hinckley Jr. ‘ s vrijspraak, wegens krankzinnigheid, bij de schietpartij op President Ronald Reagan in 1981.

het gebied van de gehandicaptenwetgeving, aan de andere kant, “is al lange tijd gemedicaliseerd,” zei Field, hoewel mensen met een handicap gemengde gevoelens hebben over het fenomeen. In het algemeen zouden ze graag worden beschouwd als onderdeel van een normale reeks van levensomstandigheden, zei ze, maar om bescherming te krijgen, hebben ze hun handicap moeten zien als medische problemen, althans voor sommige doeleinden. Artsen, zei ze, dienen als “poortwachters”, die bepalen of een bepaald individu in aanmerking komt voor een gehandicaptenparkeervergunning; beslissen of een patiënt in aanmerking komt voor arbeidsongeschiktheidsverzekering; getuigen dat een patiënt in staat is om een bepaald soort werk uit te voeren met specifieke accommodaties voor zijn of haar handicap.op het gebied van reproductieve rechten voerde Field aan dat medicalisering soms te ver is gegaan en inbreuk maakt op beslissingen die moreel en persoonlijk moeten blijven. Ze herinnerde zich de “120 regel” die gebruikelijk was in ziekenhuizen voordat ze werd neergeslagen in een 1973 rechtszaak tegen een Worcester ziekenhuis: het ziekenhuis weigerde sterilisatie uit te voeren op een vrouw voor wie de leeftijd, vermenigvuldigd met het aantal reeds geboren kinderen, niet ten minste 120 bedroeg.aangezien de mogelijkheden voor genetische analyse zich hebben ontwikkeld, hoort ze veel klachten van aanstaande ouders die zich door hun artsen onder druk voelen gezet om vruchtwaterpunctie te laten doen—zelfs als de ouders niet van plan zijn hun foetus onder alle omstandigheden te laten afbreken—en dan, als de test een handicap aan het licht brengt, die verdere medische druk melden om de vrucht af te breken. In gevallen waarbij een tweeling betrokken was, zei Field dat de nationale wetten en praktijken sterk uiteenlopen, hoewel ze allemaal beweren te zijn gebaseerd op gezonde geneeskunde. Waar het Amerikaanse systeem de voorkeur geeft aan het samenvoegen van de tweeling, merkte Field op, vereiste een Britse rechtbank scheiding in een recente zaak, ook al waren de ouders van de tweeling ertegen. “De vraag,” zei ze, “is geen medische. De vraag is persoonlijk.Nancy Krieger, professor aan de Harvard School of Public Health, gaf een ecosociaal perspectief en wees op enkele voordelen van medicalisering. Tot 1962 werd kindermishandeling niet gedefinieerd als een fenomeen, wees ze erop; het bestond zeker voor die tijd, merkte ze op, maar de naamgeving ervan leidde tot het vermogen om zaken te vervolgen, evenals een culturele verschuiving in de richting van afkeuring. Ze waarschuwde ook tegen het weggooien van de baby met het badwater. Hoewel het bereik van medicalisering in sommige gevallen te ver gaat, staat ze toe: “We kunnen niet negeren dat onrecht biologische effecten heeft en gezondheidsproblemen veroorzaakt.”(Voor meer informatie over Kriegers werk, zie dit artikel uit de Harvard Magazine archives.)

De presentatoren wijdden veel discussie aan de DSM-IV (dat wil zeggen, de huidige, vierde editie van het Diagnostic and Statistical Manual for mental disorders). Voor Lane was het handboek het onderwerp van vernietigende kritiek: : “de DSM-criteria worden met elke editie van het diagnostische handboek langer en meer gemeengoed, en de prevalentiecijfers worden zo vaak naar boven bijgesteld dat steeds meer volwassenen en kinderen elk jaar als geesteszieken worden gedefinieerd.”

Provoost Steven E. Hyman merkte op dat hij in het Comité voor de DSM-V (de komende herziene editie van de DSM-IV), zei dat hij het eens is met “bijna alles” in Lane ‘ s kritische blik op medicalisatie—”en toch,” voegde hij eraan toe, “Ik heb schaamteloos medicalisatie gebruikt om te bereiken wat ik geloof zijn zeer goede doelen in andere delen van mijn leven.”

Hyman, een neurowetenschapper die van 1996 tot 2001 het National Institute of Mental Health leidde, was het ermee eens dat de handleiding niet deugt, maar waarschuwde zijn collega ‘ s het niet volledig in diskrediet te brengen. Door de definities van verschillende psychische aandoeningen te systematiseren, heeft de handleiding onderzoek mogelijk gemaakt—zonder dat zou er geen manier zijn om subsidieaanvragen te evalueren en de financiering eerlijk toe te wijzen, zei hij. “We hadden een gemeenschappelijke nomenclatuur nodig als we vooruitgang zouden boeken op het gebied van onderzoek, als clinici met elkaar zouden kunnen communiceren, als we medicijnen zouden kunnen voorschrijven.”

Het handboek—en de medicalisering van geestesziekten—hebben geleid tot een gelijke behandeling van psychische stoornissen met andere ziekten, en hebben psychiaters dezelfde waardigheid gegeven als cardiologen, aldus Hyman. Als grote overwinning noemde hij de federale wet die zorgverzekeraars verbiedt lagere dekkingsgrenzen op te leggen aan geestelijke gezondheidszorg dan aan andere medische behandelingen. (Het Congres keurde de zogenaamde wet op de pariteit van geestelijke gezondheid in 1996 goed, maar liet het verstrijken; een permanente versie werd in 2008 aangenomen als onderdeel van de TARP financial bailout bill.)

Hyman merkte bijvoorbeeld historische verschillen op in de manier waarop de gezondheidszorg schizofrenie en de ziekte van Parkinson behandelde. Dat men beschouwd wordt als een geestesziekte en dat een fysiek schijnbaar willekeurig is, zei hij, gezien het feit dat beide ziekten, op basisniveau, stoornissen van dopamine zijn. Toch, zei hij, veel van de handleiding is gebaseerd op een onjuiste veronderstelling—in plaats van een duidelijke grens van “ziek” of “niet ziek,” psychische stoornissen zijn, zoals verhoogde cholesterol, “kwantitatief continu met wat normaal is.”Hyman was sceptisch dat de revisiecommissie zo’ n fundamentele verandering kon maken; dat, zei hij, zou verwant zijn aan ” het repareren van het vliegtuig terwijl het vliegt.”

maar hij sprak de hoop uit dat het Comité de beschrijvingen van psychische stoornissen in de handleiding beter en nauwkeuriger zou kunnen maken op een manier die het pad voor onderzoek vergemakkelijkt. Hij zei bijvoorbeeld dat de huidige definitie van schizofrenie geen melding maakt van een van de meest invaliderende symptomen van de aandoening: het onvermogen om informatie lang genoeg in je hoofd te houden om een plan te vormen en uit te voeren. Zolang dat symptoom niet deel uitmaakt van de definitie, stelt hij, zal het onmogelijk zijn om financiering te krijgen om onderzoek te doen naar de eventuele impact van drugs.

hoewel Hyman een algemene impuls erkende om steeds meer aandoeningen te noemen, voerde hij aan dat mensen met een psychische aandoening eigenlijk beter gediend zouden zijn door de proliferatie van verschillende aandoeningen te verminderen tot “families” van verwante aandoeningen die (hoewel in sommige details verschillend) sommige aspecten van de behandeling zouden kunnen delen. “De enige manier om enige kans op het modelleren van de natuur beter is om terug te keren naar een veel kleiner aantal aandoeningen,” zei hij—en er is kracht in aantallen in de zin dat klinische proeven nauwkeuriger zijn (en gemakkelijker gefinancierd) wanneer ze betrekking hebben op een grotere steekproefgrootte.hoe ver medicalisatie ook gaat, Monrad professor van de sociale wetenschappen Charles Rosenberg herinnerde zijn luisteraars, we blijven koppig menselijk en gebrekkig:

ziekte, pijn en invaliditeit blijven uiteindelijk individueel en eigenaardig. We kunnen er bijvoorbeeld voor kiezen om de gedragsmanipulaties te vermijden die zijn ingebouwd in de richtlijnen voor het beheer van chronische ziekten. Sommigen van ons gebruiken alternatieve genezingspraktijken; anderen kiezen uit wat eufemistisch niet-naleving of niet-naleving wordt genoemd. We kiezen ervoor om onze voorgeschreven pillen niet in te nemen en onze regelmatige bloedonderzoeken, mammogrammen en colonoscopieën te laten doen. We kunnen de schuldopwekkende cheeseburger eten of de steeds meer schuldopwekkende sigaret roken. Een vrouw kan kiezen voor een bilaterale mastectomie of gewoon kiezen om te leven met wat immers een verhoogd statistisch risico is en geen ziekte.

zo sterk is onze impuls naar het individu en de eigenaardigheid, naar het zien van onszelf als agenten die in staat zijn om te kiezen, naar het zien van ons leven als verhalen, Rosenberg zei, dat we blijven herintroduceren waardeoordelen in de saaie, emotieloze wereld van de medische terminologie:

gezondheid en ziekte kunnen niet worden gereduceerd tot moreel neutrale termen. We worden geprezen voor het bestrijden van kanker, voor het beheersen van impulsen, voor het vasthouden aan medische discipline. We kunnen ook onszelf de schuld geven en anderen veroordelen voor acties die, achteraf gezien, ziekte lijken te hebben opgeroepen. Er is bijvoorbeeld een geruststellende volgorde in het verband tussen het roken van sigaretten en longkanker. Ziekte trajecten zijn verhalen, en dus stadia waarop we presteren als individuen en morele actoren. In de bureaucratische en technologische omgeving van het Westen is het ironisch dat pijn, ziekte en onvermogen in sommige opzichten een laatste en uiteindelijk ontoegankelijke citadel van menselijke eigenaardigheid blijven. We worden gevormd door onze diagnoses. Wij zijn niet tot hen gereduceerd.

in de openingsopmerkingen had de directeur van het Humanities Center, Homi Bhabha, het scherpe onderscheid opgemerkt tussen Amerikaanse attitudes en de attitudes die hij zag toen hij opgroeide in Bombay.:

Ik herinner me dat ik vrienden en familieleden tiranniseerd zag door medicaal te behandelen aandoeningen die de familie of de Gemeenschap niet kon verdragen te herkennen uit angst voor publieke schaamte. Ernstige stoornissen werden opgenomen in de rust van het geestelijk leven en genormaliseerd door religieuze gebruiken of rituelen, tot het relief van allen, totdat plotseling de ziekte verscheurde zowel de individuele en ondersteunende instellingen—familie, tempel, gemeenschap. Een gevoel van morele mislukkinghaalt en vernedert degenen die hun ziekten moeten ondergaan als een mislukking van wil, omdat de samenleving haar verantwoordelijkheden niet kan aanvaarden.Bhabha ’s punt sprak tot een observatie, door Graduate School Of Arts and Sciences dean Allan Brandt (een wetenschapshistoricus met benoemingen in de faculteiten van arts and sciences en geneeskunde), dat medicalisering niet inherent, of eenvoudig, goed of slecht is, maar—zoals de meeste fenomenen die zo’ n breed cultureel gebied doorsnijden—complex is.