Wat moet de anesthesist weten vóór de operatie?

een open bol treedt op bij een breuk in de sclera of het hoornvlies, meestal als gevolg van een stomp of penetrerend trauma. De belangrijkste zorgen in dit geval omvatten infectie van de intraoculaire inhoud (endoftalmitis) en mogelijke uitzetting van de intraoculaire inhoud, die vervorming van de oculaire anatomie en verlies van het gezichtsvermogen kan veroorzaken. De verwonding van een stomp voorwerp komt meestal voor waar de sclera het zwakst is: aan de limbus van het oog, de inserties van extraoculaire spieren, of op eerdere plaatsen van chirurgie/ letsel. Penetrerend trauma kan worden geassocieerd met hogere tarieven van endoftalmitis, en kan worden geassocieerd met een intraoculaire vreemd lichaam (IOFB). Afhankelijk van de aard van de IOFB kan verwijdering noodzakelijk zijn om endoftalmitis, retinale detatchment en metallosis te voorkomen.

Open globe letsels kunnen ook geassocieerd worden met trauma aan andere delen van het lichaam. Dergelijk geassocieerd trauma kan verdovingsmiddelenbeheer van open bolreparatie compliceren, en is sommige gevallen, kan voorafgaand aan de reparatie moeten worden aangepakt. Pediatrische patiënten met open globe blessures kunnen niet coöperatief of communicatief zijn, zodat een geschiedenis van letsel en lichamelijk onderzoek uiterst beperkt zijn. De volwassen patiënten met open bolletsels kunnen voorwaarden hebben die tot het trauma leiden dat communicatie/ samenwerking moeilijk maken, zoals drugintoxicatie, delirium, of zwakzinnigheid. Tot slot, oogletsels die niet in overeenstemming zijn met het vermeende mechanisme moet vermoeden van misbruik te verhogen.

Wat is het risico van vertraging om aanvullende preoperatieve informatie te verkrijgen?

het risico op vertraging houdt verband met de ontwikkeling van endoftalmitis en het risico op extrusie (of, indien extrusie reeds aanwezig is, verdere extrusie) van intraoculaire inhoud. Verhogingen van de intraoculaire druk (IOD) verhogen het risico van uitzetting van de intraoculaire Inhoud; deze verhogingen kunnen optreden bij hoesten, overspannen, hypoxie, hypercarbia, acidose, en knijpen van de ogen gesloten (zoals tijdens het huilen). Risico ‘ s voor endoftalmitis nemen 24 uur na de verwonding toe >.

optreden: volledige maag-en / of geneesmiddelintoxicatie, indien reeds aanwezig, waarschijnlijk nog steeds aanwezig.

dringend: volledige maag-en / of geneesmiddelintoxicatie, indien reeds aanwezig, kan nog steeds aanwezig zijn.

electief: n. v. t.

preoperatieve evaluatie

medische aandoeningen die vaak voorkomen bij trauma, zoals drugsintoxicatie, kunnen de behandeling van de verdoving bemoeilijken. Het tijdstip van de presentatie maakt het mogelijk niet mogelijk de acute intoxicatie op te lossen. Patiënten met coëxisterende medische voorwaarden die hen in gevaar voor vallen, zoals cerebrovasculaire ziekte, diabetes, zwakzinnigheid, en artritis, kunnen met open bol van trauma voorstellen.

uitstel van de operatie kan geïndiceerd zijn als andere levensbedreigende aandoeningen naast elkaar bestaan en prioriteit in de behandeling vereisen. Dit kan worden gewijzigd op basis van de kans op het herstellen van nuttige visie in het gewonde oog.

Wat zijn de implicaties van co-existing disease op perioperatieve zorg?

perioperatieve evaluatie

behandeling van coëxisterende aandoeningen dient te worden behandeld op een wijze die vergelijkbaar is met elke andere dringende operatie.

perioperatieve risicoreductiestrategieën

het beheer van coëxisterende aandoeningen dient op dezelfde wijze te worden behandeld als elke andere dringende operatie. Vertraging moet worden besproken met de oogarts, omdat het het risico op schade aan het oog kan verhogen.

A. cardiovasculair systeem

Acute/instabiele aandoeningen

dergelijke aandoeningen kunnen de behandeling van de open globe uitsluiten totdat ze niet langer levensbedreigend zijn voor de patiënt.

Baseline coronaire hartziekte of cardiale disfunctie

doelstellingen van de behandeling moeten consistent zijn met eerder gepubliceerde richtlijnen met betrekking tot perioperatieve zorg voor de patiënt met hartziekte.

B. pulmonale

chronische obstructieve longziekte

het vermijden van hoesten is belangrijk om uitscheiding van de ooginhoud vóór sluiting te voorkomen. Het vermijden van hypoxie en hypercarbia is belangrijk aangezien beide IOD kunnen verhogen secundair aan retinale venodilatatie.

reactieve luchtwegziekte (astma)

hoesten vermijden is belangrijk om uitscheiding van de oculaire inhoud vóór sluiting te voorkomen.

C. nier-GI

De behandeling van nier-en leverinsufficiëntie dient in overeenstemming te zijn met eerder gepubliceerde richtlijnen.

d. neurologische

dementie en / of delirium kunnen een risicofactor zijn voor vallen die leiden tot oculair trauma. Dit kan het verkrijgen van een geschiedenis, lichamelijk onderzoek, of samenwerking van de patiënt moeilijk maken. Anders dient de behandeling van neurologische aandoeningen in overeenstemming te zijn met eerder gepubliceerde richtlijnen.

e. Endocriene

behandeling van endocriene ziekten dient in overeenstemming te zijn met eerder gepubliceerde richtlijnen.

f. aanvullende systemen / aandoeningen kunnen van belang zijn bij een patiënt die deze procedure ondergaat en zijn relevant voor het verdovingsplan (bv. musculoskeletale bij orthopedische procedures, hematologische bij een kankerpatiënt)

N/A

Wat zijn de geneesmiddelen van de patiënt en hoe moeten deze worden behandeld tijdens de perioperatieve periode?

de patiënt is mogelijk niet in staat een anamnese te geven van alle gebruikte geneesmiddelen, secundair aan reeds bestaande aandoeningen (Extreme leeftijd) of intoxicatie.

a. worden er vaak geneesmiddelen gezien bij patiënten die deze procedure ondergaan en waarvoor moet er meer bezorgdheid zijn?

Dit kan geneesmiddelen omvatten die specifiek zijn voor ziekten die verband houden met chirurgie. Patiënten die anticoagulantia gebruiken, kunnen een levensbedreigende bloeding hebben als gevolg van hun trauma; dit moet mogelijk worden aangepakt voordat ze oogletsel krijgen. Patiënten bij wie het trauma het gevolg is van intoxicatie kunnen nog steeds onder invloed zijn van, of zich terugtrekken uit, hun bedwelmende middelen. Een screening op drugs van misbruik kan nodig zijn als de patiënt niet in staat is om mee te werken.

b. Wat moet worden aanbevolen met betrekking tot de voortzetting van medicijnen die chronisch worden ingenomen?

voortzetting van preoperatieve medicatie zal afhankelijk zijn van coëxisterende aandoeningen zoals ander trauma.

C. latexallergie – als de patiënt gevoelig is voor latex (bijv. uitslag van Handschoenen, Ondergoed, enz.) versus anafylactische reactie, bereid de operatiekamer voor met latexvrije producten.

N / A

d. heeft de patiënt allergieën tegen antibiotica?

N / A

e. heeft de patiënt een voorgeschiedenis van allergie voor anesthesie?

maligne hyperthermie

gedocumenteerd: Vermijd alle triggers, inclusief succinylcholine en inhalatiemiddelen:

• voorgesteld plan voor algemene verdoving

• zorg ervoor dat MH cart available is:

• familiegeschiedenis of risicofactoren voor MH

welke laboratoriumtests moeten worden verkregen en heeft alles beoordeeld?

laboratoriumtests dienen te worden geleid door de onderliggende aandoening van de patiënt (zoals gelijktijdig bestaande trauma aan andere delen van het lichaam) en eventuele acute exacerbaties van chronische medische aandoeningen. Naast een onderzoek door de oogarts, andere beeldvormende studies kunnen worden gebruikt om de mate van letsel aan het oog te bepalen. Gewone films kunnen onthullen IOFB terwijl CT-scans bieden meer detail met betrekking tot IOFB en hun locatie, evenals identificeren andere verwondingen aan het oog. Idealiter worden axiale en coronale standpunten verkregen, hoewel dit het vermogen van de patiënt vereist om samen te werken met herpositionering en nek flexie. MRI vereist geen herpositionering van de patiënt of blootstelling aan ioniserende straling en kan radiolucente IOFB detecteren; MRI is gecontra-indiceerd voor ijzer IOFB.

intraoperatieve behandeling: wat zijn de opties voor anesthetische behandeling en hoe kan de beste techniek worden bepaald?algemene anesthesie voor deze procedure biedt de chirurg de meest wenselijke werkomstandigheden, omdat angst van de patiënt, onvermogen om plat te liggen, intoxicatie en extreme leeftijd samenwerking kunnen uitsluiten. De zorg voor patiënt hoesten of kokhalzen tijdens inductie / opkomst, evenals de aanwezigheid van ernstige coëxisterende chronische medische aandoeningen, vertegenwoordigen de uitdagingen in verband met deze techniek. Omgekeerd, kan adequate regionale anesthesie moeilijk zijn te verkrijgen en is niet zonder risico. Het verlies van de medewerking van de patiënt tijdens de procedure kan risico ‘ s van verdere schade aan het oog, met inbegrip van extrusie van oculaire inhoud opleveren. Typisch, MAC is meer geschikt in kleinere meer anterior globe verwondingen, omdat deze reparaties korter zijn, betrekken minder ongemak, en vereisen minder manipulatie van het oog. Nochtans, in zuigelingen en kinderen is de algemene anesthesie vereist om ideale bedrijfsomstandigheden te verzekeren.

regionale anesthesie

lokale anesthesie op de bol, evenals retrobulbar / peribulbarblok zijn gebruikt in combinatie met MAC in enkele kleine series als een alternatief voor algemene anesthesie. De actuele anesthesie verstrekt geen akinese, noch is het voldoende om alle chirurgische stimuli te stompen. De zorg met regionale anesthesie is een verhoging van IOP die tot Uitdrijving van intraocular inhoud secundair aan of het volume van lokaal verdovingsmiddel of Van retrobulbar bloeding na injectie leidt. Bovendien kan traumatische vervorming van de wereldbol en omliggende weefsels anatomische oriëntatiepunten veranderen en niet alleen de kans op een succesvol blok verminderen, maar ook het risico op verdere schade verhogen.

optimale bedrijfsomstandigheden, ongeacht de duur van het geval en de locatie van het globe-letsel.

nadelen

inductie van algemene anesthesie kan ingewikkelder zijn bij patiënten met meerdere medische aandoeningen, waarbij de grootste zorg een toename van de IOD is. Een dergelijke toename kan worden veroorzaakt door hypoxie, hypercarbia, acidose, succinylcholine en laryngoscopie, die allemaal kunnen leiden tot uitzetting van de oculaire inhoud. Dientengevolge, zou de dichte aandacht moeten worden besteed aan het minimaliseren van deze trekkers tijdens verdovingsmiddeleninductie, onderhoud, en opkomst. Bovendien moet bij de traumapatiënt met een volle maag en mogelijk moeilijke luchtwegen rekening worden gehouden met de risico-batenverhouding.

welke pijnstillende modaliteiten kunnen problemen

Er is veel geschreven over het gebruik van succinylcholine als spierverslapper voor snelle sequentie-inductie. De toename van IOD na de toediening van succinylcholine is typisch mild (6-9 mm Hg gedurende 5-10 min) en lijkt niet te worden gerelateerd aan fasciculations van extraoculaire spieren. Daarom moet het gebruik van succinylcholine voor inductie worden gebaseerd op een risico-batenverhouding die specifiek is voor elke individuele presentatie van de patiënt. De verhoogde IOD secundair aan laryngoscopie en intubatie is echter significant hoger (zelfs met het gebruik van niet-depolariserende spierverslappers). Toediening van geneesmiddelen zoals dexmedetomidine, remifentanil of alfentanil voorafgaand aan intubatie dient niet alleen om dit effect te stompen, maar ook om stijgingen van de hartslag en bloeddruk als reactie op intubatie (wat wenselijk kan zijn bij patiënten met coëxisterende coronaire of cerebrovasculaire ziekte). Deze kortwerkende medicijnen hebben de neiging om goed verdragen hemodynamisch. Als in plaats daarvan een snelwerkend niet-depolariserend spierverslapper wordt gekozen, moeten nog steeds voorzieningen worden getroffen voor de toename van IOD secundair aan laryngoscopie en intubatie. Met de beschikbaarheid van Sugammadex, heeft het gebruik van rocuronium, zelfs voor gevallen van korte duur (ere van het oog voor vermoedelijke open bol letsel), de noodzaak van succinylcholine overbodig gemaakt aangezien omkering van een dichte niet-depolariserende blok kan worden bereikt in 3-5 minuten. Als Sugammadex niet beschikbaar is, kan remifentanil (4 mcg/kg) in combinatie met propofol worden gebruikt om een snelle sequentie-inductie van korte duur te bereiken.

luchtwegproblemen

een patiënt met een volle maag heeft een endotracheale buis nodig om de luchtweg te beveiligen. Bij afwezigheid van een volle maag kan een laryngeal-masker luchtweg worden gebruikt, maar gecontroleerde ventilatie kan nog steeds nodig zijn als gevolg van de diepte van de anesthesie/spierontspanning vereist voor een akinetisch oog. Tijdens de inductie moet uiterste voorzichtigheid worden betracht om druk uit te oefenen op het oog met het masker, wat kan leiden tot extrusie van de oculaire inhoud. Een snelle sequentie-inductie kan dit risico vermijden. Hoesten en persen moeten worden vermeden tijdens het ontstaan; bij patiënten zonder een volle maag, een diepe extubatie kan gunstig zijn.

gecontroleerde anesthesiezorg

voordelen

inductie en ontstaan zijn korter, mits er geen complicaties zijn.

nadelen

vereist medewerking van de patiënt en adequate lokale anesthesie. Patiënten kunnen nog steeds lichte ongemak waardoor een bewegingsloos chirurgisch gebied moeilijk te bereiken. Het verkeerd beoordelen van diepte van anesthesie en verlies van geduldige samenwerking behoren tot het meest betreffende risico ‘ s aangezien de luchtwegtoegang moeilijk kan zijn om snel te bereiken. Onvoldoende sedatie evenals redding luchtweg manoeuvres (masker ventilatie) kan leiden tot hoesten/persen, die op zijn beurt kan leiden tot uitzetting van de oculaire inhoud.

andere problemen

het gebruik van MAC voor de open globe is controversieel; er bestaan kleine casusreeksen in de literatuur. Sommige van deze reeksen sluiten patiënten met naast elkaar bestaande medische voorwaarden, volledige magen, en bezorgdheid uit. Geen plan voor MAC zou een plan voor omzetting naar algemene anesthesie moeten missen; de selectie van de patiënt is uiterst belangrijk. MAC is het meest geschikt voor korte procedures en eenvoudige, kleine, voorste oogwonden.

Wat is de voorkeur van de auteur methode van anesthesie techniek en waarom?

aangezien vrijwel alle zuigelingen en peuters problemen zullen vertonen met stilhouden, is algemene anesthesie de voorkeursmethode. Inductie is met een snelle sequentie intubatie waarbij lidocaïne (1 mg/kg), propofol (2-4 mg/kg) en rocuronium (1 mg/kg) betrokken zijn. Onderhoud van anesthesie is met lucht, zuurstof en sevofluraan. Analgetica zoals paracetamol en opioïden worden toegediend voor zowel intraoperatieve als postoperatieve pijn. Ondansetron (0.1 mg / kg) en dexamethason (8 mg) worden toegediend voor profylactisch PONV. Als 3 van de 4 trekkingen aanwezig zijn, de opheffing van de neuromusculaire blokkade plaatsvindt met neostigmine en atropine of als de procedure van korte duur is en het neuromusculaire blok dicht is (afwezigheid van een trein van 4), dan wordt sugammadex toegediend. Met de patiënt adequaat omgekeerd van de neuromusculaire blokkade en de patiënt die spontaan ademt worden de maag en orofarynx van de patiënt opgezogen en wordt de patiënt diep geëxtubeerd en op hun kant gedraaid. Als Sugammadex niet beschikbaar is, kan een snelle sequentie-inductie van korte duur worden bereikt met propofol (2-4 mg/kg) en remifentanil (4 mcg/kg).

welke profylactische antibiotica moeten worden toegediend?

profylactische antibiotica dienen een breed spectrum van bacteriën te bestrijken en voldoende oogpenetratie te bieden. De dekking moet Bacillus sp.omvatten. coagulase-negatieve Staphylococcus, en Streptococcus. Gemeenschappelijke regimes omvatten vancomycine en ceftazidime (of ciprofloxine bij penicilline-allergische patiënten). Aanvullende dekking kan afhangen van het mechanisme van letsel (d.w.z., plattelandsomgeving).

Wat moet ik weten over de chirurgische techniek om mijn verdoving te optimaliseren?

sommige gecompliceerde oogletsels kunnen eerst worden gerepareerd met een primaire sluiting, gevolgd door een uitgestelde uitgebreide reparatie. In sommige gevallen kan een uitgebreide reparatie worden uitgevoerd op het moment van letsel. Dergelijke gevallen omvatten verwijdering van een traumatische cataract, vitrectomie, en/of sclerale knikken. Om de mate van herstel van de patiënt bij de eerste presentatie en de verwachte duur van de procedure te bepalen, is communicatie met de chirurg essentieel. In sommige gevallen, eerste examen kan niet onthullen de omvang van de verwonding en besluitvorming moet intraoperatively plaatsvinden.

wat kan ik intraoperatief doen om de chirurg te helpen en de patiëntenzorg te optimaliseren?

voor de patiënt onder algehele narcose, diepe anesthesie en / of spierontspanning kan nodig zijn voor een bewegingsloos veld. Voor de patiënt onder sedatie is samenwerking van de patiënt essentieel om dit doel te bereiken.

Wat zijn de meest voorkomende intraoperatieve complicaties en hoe kunnen ze worden vermeden/behandeld?

elke reactie van de patiënt die de IOD verhoogt, kan leiden tot uitzetting van de oculaire inhoud in een open bol. Om deze reden, is het vermijden van intraoperative hoesten of het overspannen essentieel of algemene anesthesie of sedatie wordt gebruikt.

cardiale complicaties

de oculaire cardiale reflex kan optreden bij druk op of manipulatie van het oog (met name tractie op de extraoculaire spieren). Een retrobulbar blok kan ook deze reflex activeren. De meest voorkomende manifestatie van deze reflex is bradycardie gemedieerd door de nervus vagus. Echter, junctional ritmes, bigeminy, of zelfs sinus arrest kan worden gezien. Als de reflex optreedt als reactie op een chirurgische stimulus, moet de chirurg onmiddellijk worden geïnformeerd, omdat stopzetting van de stimulus de dysritmie kan verlichten. Indien niet succesvol, moet een vagolytische medicatie zoals atropine (10-20 mcg/kg IV) of glycopyrrolaat (10 mcg/kg) worden toegediend.

a. zijn er speciale criteria voor extubatie als de patiënt geïntubeerd wordt?

Nee.

B. postoperatieve behandeling

welke pijnstillende modaliteiten kan ik toepassen?

postoperatieve pijn moet minimaal zijn voor het herstel van open globe verwondingen. Multimodale analgetica waarbij paracetamol en NSAID ‘ s zijn betrokken, kunnen worden gebruikt als er geen contra-indicaties zijn.

welke vlakke bedscherpte is geschikt?

naast bestaande acute en chronische aandoeningen zal de scherpte van postoperatieve monitoring bepalen.

wat zijn veel voorkomende postoperatieve complicaties en manieren om deze te voorkomen en te behandelen?

endoftalmitis is de meest voorkomende complicatie, waarbij sluiting >24 uur na letsel, tijdige toediening van antibiotica en verwijdering van intraoculaire vreemde voorwerpen belangrijk zijn voor de preventie.

Wat is het bewijs?

Justice LT, Valley RD, Bailey AG, Hauser MW. Anesthesie voor oogchirurgie. In Davis PJ, Cladis FP, Motoyama EK: Smith ‘ s anesthesie voor zuigelingen en kinderen. 8e ed. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2011.

(Dit is een goed overzicht.)

Castellarin AA, Pieramici DJ. Open globe management. Comp Ophthal Update 2007; 8: 111-24.

(goede beoordeling van preoperatieve beoordeling en chirurgische behandeling.)

regionale anesthesie

Scott IU, McCabe CM, Flynn HW, Lemus DR, Schiffman JC, Reynolds DS, et al. Lokale anesthesie met slaapverdoving voor chirurgische reparatie van geselecteerde open globe verwondingen. Am J Ophthalmol 2002; 134: 707-11.

(onderzoek bij 218 patiënten. In een retrospectief onderzoek hadden 80 patiënten algehele anesthesie en 140 patiënten hadden MAC. Patiënten met MAC kregen ofwel een retrobulbar of peribulbarblok. Patiënten met MAC hadden meestal kleinere, meer anterieure occulaire wonden.)

Boscia F, La Tegola MG, Columbo G, Alessio G, Sborgia C. gecombineerde topische anesthesie en sedatie voor open-globe verwondingen bij geselecteerde patiënten. Oftalmologie 2003; 110: 1555-9.

(een reeks van 10 patiënten. De aandoeningen van de chirurg en de patiënt waren licht suboptimaal. Patiënten met verwondingen meer dan 5 mm achter de limbus, volle magen, angst/onwerkzaamheid en ASA 3 of hoger werden uitgesloten.)

Niemi-Murola L, Immonen I, Kallio H, Maunukesela EL. Voorlopige ervaring van gecombineerde per-en retrobulbar blok in chirurgie voor penetrerende oogletsel. Eur J Anaesth 2003; 20: 478.

(twintig patiënten in een prospectieve studie. De patiënten waren NPO ‘ s zonder oogletsel >8 mm of >4 mm posterior vanaf de limbus.)

algemene anesthesie

Chidiac EJ, Raiskin EA. Succinylcholine en het open oog. Ophthalmol Clin N Am 2006; 19: 279-85.

(goede beoordeling met betrekking tot fysiologie en behandeling.)

Mowafi HA, Aldossary N, Ismail SA, Alqahtani J. Effect van dexmedetomidine premedicatie op de intraoculaire druk verandert na succinylcholine en intubatie. Br J Anaesth 2008; 100: 485-9.

(veertig patiënten kregen 0,6 mcg / kg gedurende 10 minuten premedicatie.)

Ng H-P, Chen F-G, Yeong S-M, Wong e, Chew P. effect van remifentanil vergeleken met fentanyl op de intraoculaire druk na succinylcholine en tracheale intubatie. Br J Anaesth 2000; 85: 785-7.

(bij 45 patiënten werd remifentanil 1 mcg/kg vergeleken met placebo en fentanyl 2 mcg / kg. Fentanyl bleek niet effectief te zijn.)