vraag de deskundige vanaf September 2015

A: om de vraag te beantwoorden, moeten we de verschillende soorten niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) en gevoeligheidsreacties bekijken.

NSAID ‘ s worden vaak gebruikt om pijn en ontsteking te verlichten. Ze zijn beschikbaar als over-the-counter en recept producten. Ongeveer 2% van de populatie zal echter een gevoeligheid voor NSAID ‘ s ontwikkelen.1 Deze gevoeligheid manifesteert zich door allergische reacties, zoals bronchospasme, urticaria/angio-oedeem, en anafylaxie, die al dan niet immunoglobuline e (IgE) afhankelijk kunnen zijn.2-4 NSAID-gevoeligheid komt vaker voor bij patiënten met astma. Ongeveer 20% van de patiënten met astma zal gevoeligheid voor aspirine of NSAID ‘ s, met vrouwen die 2,5 keer meer kans om te worden beïnvloed.

pathofysiologie van reacties

NSAID ‘ s oefenen hun werkingsmechanisme uit door remming van cyclo-oxygenase (COX), een belangrijk enzym dat verantwoordelijk is voor de biosynthese van prostanoïden, waaronder prostaglandinen.Niet-selectieve NSAID ‘ s remmen zowel COX-1 als COX-2. De COX-1 isovorm wordt constant uitgedrukt in weefsel en regelt de bescherming van het maagslijmvlies, bloedplaatjesactivering en nierfunctie.Er wordt aangenomen dat remming van COX-1 grotendeels verantwoordelijk is voor een aantal van de bijwerkingen geassocieerd met NSAID ‘ s, waaronder de meeste gevoeligheidsreacties. Remming van de COX-2 isovorm is daarentegen primair verantwoordelijk voor de ontstekingsremmende effecten van NSAID ‘ s.

zoals opgemerkt, wordt aangenomen dat de meeste gevoeligheidsreacties te wijten zijn aan COX-1-remming, wat leidt tot verlaagde prostaglandine-E2-spiegels en verhoogde leukotriënen-spiegels.2,4 minder prostaglandine E2 remt de normale afgifte van histamine uit mestcellen. Verhoogde leukotriënen kunnen bronchoconstrictie en verhoogde slijmproductie veroorzaken, wat leidt tot respiratoire symptomen van NSAID-gevoeligheid. Leukotriënen kunnen ook verantwoordelijk zijn voor andere veel voorkomende reacties op aspirine en NSAID ‘ s, in het bijzonder urticaria en angio-oedeem.4

Geneesmiddeloverwegingen (COX – 1 vs COX-2 selectieve)

om het veiligste NSAID te bepalen, moet de arts eerst onderscheid maken tussen mogelijke bijwerkingen van NSAID ‘ s, zoals maagklachten, en gevoeligheidsreacties (bijv. respiratoire, dermatologische).2 Dit kan worden gedaan door het nemen van een zorgvuldige medische anamnese. Zodra een reactie is vastgesteld om een gevoeligheidsreactie te zijn, dan moet de arts bepalen of de patiënt allergisch is voor alle NSAID ‘ s of slechts één type NSAID.

in Tabel 1 worden NSAID ‘ s weergegeven op basis van hun COX-1-en COX-2-gevoeligheid.8,9 om de kruisreactiviteit van NSAID te bepalen, kunnen clinici een orale druguitdaging uitvoeren door de patiënt aan een andere NSAID bloot te stellen dan die welke verbonden is aan de gevoeligheidsreactie. De patiënt krijgt een fractie van de volledige dosis toegediend, waarbij de dosis elk uur wordt getitreerd en wordt geëvalueerd of er een reactie optreedt totdat een volledige dosis wordt toegediend.

respiratoire reacties op aspirine beginnen binnen 2 tot 3 uur; urticaria treedt over het algemeen binnen 4 uur (tot 24 uur) op, maar kan al 15 minuten na toediening optreden.Als er binnen 3 tot 4 uur geen reactie optreedt, is NSAID waarschijnlijk veilig te gebruiken. Als er reactiviteit is, kan een selectieve COX-2-remmer, zoals celecoxib (Celebrex), worden getest. Als de patiënt reageert op de COX-2-remmer, moeten alle NSAID ‘ s worden vermeden.Patiënten met een voorgeschiedenis van astma of chronische urticaria moeten hun primaire toestand onder controle hebben voordat ze een NSAID-challenge ondergaan, omdat patiënten met deze ziekten vatbaarder zijn voor kruisreactiviteit.3

in een retrospectieve analyse werden patiënten met een voorgeschiedenis van NSAID-overgevoeligheid (zich voordoende als urticaria, angio-oedeem en respiratoire symptomen) zorgvuldig blootgesteld aan celecoxib en meloxicam (Mobic, andere). Astma was aanwezig bij 27% van de populatie. Van de patiënten met celecoxib 200 mg hadden 4 van de 78 patiënten een positieve reactie (5,1%); van de patiënten met celecoxib 7,5 mg meloxicam reageerden 11 van de 112 patiënten (9,8%).Uit het onderzoek bleek dat allergische reacties op celecoxib en meloxicam relatief ongewoon waren—94,9% en 90.Respectievelijk 2% van de patiënten verdroegen deze geneesmiddelen. In een ander onderzoek onderzochten onderzoekers patiënten die eerder NSAID-gevoeligheid hadden met meloxicam 15 mg; 49 van de 51 patiënten (96%) bleken meloxicam te verdragen.

Paracetamol (Tylenol, andere) is over het algemeen een veilig alternatief bij NSAID-gevoelige patiënten; echter, elke dosis moet minder dan 1.000 mg zijn om COX-1-remming te voorkomen. De drug heeft zowel pijnstillende als koortswerende activiteit, en zijn gevolgen zijn opgemerkt om gelijkaardig aan die van aspirine te zijn.Paracetamol oefent zijn werkingsmechanisme uit via één of meer wegen van het centrale zenuwstelsel.Deze voorgestelde mechanismen omvatten een serotonerge route, een centrale COX-3 route, en een cannabinoïde-gemedieerde route. Het heeft een slechte remming van de COX-1 en COX-2 isovormen, waardoor het zich onderscheidt van NSAID ‘ s. De antipyretic gevolgen van Acetaminophen worden toegeschreven aan remming van de activiteit van het hypothalamic hitte-regulatiecentrum.

patiënten met een gevoeligheid voor aspirine, in het bijzonder patiënten met een door aspirine verergerde ademhalingsziekte (aerd), dienen hogere doses paracetamol dan 1.000 mg te vermijden.1,3 patiënten met AERD kunnen worden behandeld met COX-2-remmers na toediening van een testdosis in het kantoor van een arts. Een andere optie voor patiënten ernstig gevoelig voor aspirine en NSAID ‘ s is aspirine desensibilisatie. Dit wordt alleen aanbevolen wanneer artsen van plan zijn langdurig gebruik van aspirine, zoals voor cardiale gebeurtenis profylaxe, omdat dagelijkse doses moeten worden toegediend om desensibilisatie te behouden.1,2

zoals opgemerkt, wordt celecoxib getolereerd door de meeste patiënten die urticaria, angio-oedeem en/of respiratoire symptomen van aspirine of NSAID ‘ s ervaren, waarbij slechts enkele huidreacties ervaren.3,11 hoewel celecoxib een potentieel veilige behandeling is voor pijn bij gevoelige patiënten, wordt langdurig gebruik afgeraden vanwege een verhoogd risico op trombotische voorvallen (bijv. beroerte, longembolie, hartaanval), en voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van hart-en vaatziekten.Celecoxib mag niet worden gebruikt bij patiënten met de aspirinetriade (astma, neuspoliepen en gevoeligheid voor aspirine); als een patiënt dit echter wil, kan het geneesmiddel worden getest met de eerste volledige dosis toegediend in een medische omgeving waar behandeling kan worden gegeven als een reactie optreedt.1,2,11

als een patiënt een echte IgE-gemedieerde allergie voor een bepaalde NSAID heeft, is het niet waarschijnlijk dat andere NSAID ‘ s dezelfde reactie hebben, maar het bevestigen van een echte immunologische respons is een uitdaging.2 NSAID ‘ s met dezelfde chemische structuurclassificatie dienen te worden vermeden omdat er een hoge kruisreactiviteit is tussen vergelijkbare groepen.1,4 bijvoorbeeld, diclofenac en ketorolac (Sprix, anderen) zijn heteroarylazijnzuren; indomethacin (Indocin, anderen), sulindac, en etodolac (Lodine, anderen) zijn indoolazijnzuren; en ibuprofen (Advil, Motrin, anderen), naproxen (Naprosyn, Aleve anderen), en ketoprofen zijn arylpropionic zuren.

conclusie

het antwoord op de vraag van de lezer is ja, met enkele voorwaarden. Als patiënten niet-opioïde pijn of ontstekingsverlichting nodig hebben, sluit dan niet alle NSAID ‘ s uit vanwege een voorgeschiedenis van gevoeligheid voor één geneesmiddel in deze klasse. Als de patiënt strenge anaphylaxis aan een drug had, begin niet die drug of één met dezelfde chemische groep. Een andere COX-1-remmer kan worden getest en, als deze faalt, kan een COX-2-remmer werken. Zorg ervoor dat de NSAID wordt toegediend aan gevoelige patiënten op een locatie waar een reactie onder controle kan worden gehouden. Patiënten met onderliggende AERD of chronische urticaria mogen geen aspirine of COX-1-remmer krijgen, maar kunnen COX-2-remmers proberen voor acuut gebruik als de onderliggende ziekten onder controle zijn. Meloxicam en acetaminofen remmen COX-1 bij hoge doses en kunnen kruisreacties veroorzaken bij gevoelige patiënten, maar zijn opties bij lage doses. Het is belangrijk om de risico ‘ s en voordelen af te wegen met patiënten om te helpen bij het maken van de juiste klinische keuze die het beste is voor elke patiënt.

1. Sánchez-Borges M, Caballero-Fonseca F, Capriles-Hulett A, et al. Overgevoeligheidsreacties voor niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen: update.Geneesmiddelen. 2010;3(1):10-18.
2. Stevenson DD. Aspirine en NSAID gevoeligheid. Immunolallergie Clin North Am. 2004;24(3):491-505. Knowles SR, Drucker AM, Weber EA, et al. Management opties voor patiënten met aspirine en niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddel gevoeligheid. Ann
   Pharmacother. 2007;41(7):1191-1200.
3. Sylvia lm. Allergische en pseudoallergische geneesmiddelreacties. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, eds. Farmacotherapie: Een Pathofysiologische Benadering. 9e ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2014. http://accesspharmacy.mhmedical.com/book.aspx?bookID=689.
4. Munir MA, Enany N, Zhang JM. Nonopioïde analgetica. Anesthesiol Clin. 2007;25(4):761-774.
5. Scheiman JM, Sidote D. welke NSAID voor uw patiënt met osteoporose? J Fam Pract. 2010; 59 (11): E1-E6.
6. Gabay M, Tanzi M. Medications for chronic pain-nonopioid analgetica. Pract Pijn Te Beheren. 2011;11(3):92-101.
7. Behnen EMT. Vraag de Expert: welke NSAID ‘ s zijn het meest selectief voor COX-1 en COX-2? Pract Pijn Te Beheren. 2013;13(7):10-11.
8. Herndon CM, Hutchison RW, Berdine HJ, et al. Behandeling van chronische niet-kwaadaardige pijn met niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen. Gezamenlijk advies verklaring van de ambulante zorg, Cardiologie, en pijn en Palliatieve Zorg praktijk en onderzoeksnetwerken van de American College of Clinical Pharmacy. Farmacotherapie. 2008;28(6):788-805.
9. Chaudhry T, Hissaria P, Wiese M, et al. Orale geneesmiddeluitdagingen bij niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddel-geïnduceerde urticaria, angio-oedeem en anafylaxie. Intern Med J. 2012; 42(6): 665-671.
10. Çelik GE, Erkekol FÖ, Aydın Ö, et al. Zijn geneesmiddelenprovocatietests nog steeds nodig om de veiligheid van COX-2-remmers te testen bij patiënten met kruisreactieve NSAID-overgevoeligheid? Allergol Immunopathol. 2013;41(3):181-188.Prieto A, De Barrio M, Martín E, et al. Verdraagbaarheid van nabumeton en meloxicam bij patiënten met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelenintolerantie. J Allergie Clin Immunol. 2007;119(4):960-964.
11. Myers Sh, LaPorte DM. Acetaminophen: veilig gebruik en bijbehorende risico ‘ s. J Hand Surg Am. 2009;34(6):1137-1139.
12. DailyMed. U. S. National Library of Medicine; Label: celecoxib-celecoxib capsule. http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=0a86028e-9b4f-4d28-8b2f-412fb54b1f9c. Geraadpleegd Op 9 Augustus 2015.