4. Discussie

identificatie en blootstelling van het cervicale segment van de RLN zijn verplicht tijdens schildklierchirurgie. Chirurgen moeten een zowel morfologisch als functioneel intacte zenuw behouden voor een veilige thyreoïdectomie. Aan de andere kant heeft de RLN vele anatomische variaties die de veiligheid van chirurgie in gevaar brengen. Niet-stroomversnelling van de juiste zenuw is een zeldzame variatie . De RLN heeft verschillende relaties met de bessen ligament, inferieure thyreoïdale slagader, en zuckerkandl ‘ s tubercle . Een andere anatomische variatie van de RLN is de ETB langs zijn cervicale loop voorafgaand aan de laryngeale ingang. De incidentie van een RLN met een ETB is gemeld om 25-45% in blootgestelde zenuwen tijdens schildklierchirurgie. Een bilaterale ETB komt ook voor bij een aanzienlijk aantal patiënten . IONM is een nuttig hulpmiddel voor het evalueren van de motorische functie van laryngeale zenuwen tijdens schildklierchirurgie. De controle van de zenuwintegriteit is een belangrijke aanvulling om de RLN visueel te identificeren en de intacte motorische activiteit na voltooiing van een thyreoïdectomie te bepalen. We gebruikten IONM om de functionele anatomie van RLNs vast te stellen in zowel de voorste als de achterste takken van een zenuw met een ETB.

soms kan schildklierchirurg terminale vertakkingen van de RLN waarnemen vóór laryngeale entree. In het geval van een ETB moeten we Grotere eindtakken afzonderlijk blootstellen om letsel aan de zenuwtakken te voorkomen. Op basis van eerdere studies kunnen we opmerken dat ETB een veel voorkomende anatomische variatie is . Het lokaliseren van het verdeelpunt is cruciaal om de neurale structuren veilig te identificeren en bloot te leggen en de integriteit van de zenuw te beschermen. Naast het gemeenschappelijke voorkomen van ETB ‘ s, bemoeilijken variabele locaties van het bifurcatiepunt de blootstelling van de zenuw. Onze resultaten toonden aan dat bifurcatie van de RLN plaatsvond op verschillende segmenten van de zenuw. Vroege deling, voordat de zenuwslagader kruist, is waargenomen bij 11% van de bifide zenuwen. Chirurgen moeten uiterst voorzichtig zijn tijdens het blootstellen van de RLN om letsel aan de extralaryngeale takken te voorkomen; bovendien moeten ze zich bewust zijn van de verschillende locaties van een bifurcatiepunt op verschillende zenuwsegmenten. Bij de meerderheid van de patiënten bevindt het delingspunt zich tussen de ITA-kruising en de laryngeale slagader . Een ETB kan een potentiële oorzaak zijn van letsel als gevolg van visuele verkeerde identificatie, aangezien deze variatie niet preoperatief kan worden voorspeld en kan worden geassocieerd met een hoger percentage zenuwbeschadiging. De letselprevalentie is gemeld als 5,2% en 1,6% voor respectievelijk bifide en nonbifide zenuwen . Kennis van een dergelijke variabiliteit zal helpen om de RLN visueel te identificeren en daardoor het aantal complicaties te verminderen en de veiligheid van schildklierchirurgie te verhogen.

hoewel de morfologische integriteit van een RLN vereist is voor een ongecompliceerde operatie, garandeert het niet altijd een goede motorische activiteit. In het geval van bifid RLNs is de locatie van de motorische vezels in de zenuwtakken uiterst belangrijk voor het behoud van de motorische functie. Op basis van onze resultaten toonde de motorische activiteit in alle voorste takken aan dat deze takken motorische innervaties van de laryngeale musculatuur leverden. De voorste vertakkingen van alle gespleten zenuwen bevatten motorische vezels, in overeenstemming met de bevindingen van eerdere rapporten die bevestigen dat 100% van de voorste vertakkingen routes van motorische activiteit zijn . Aan de andere kant bevatten de achterste takken ook motorische vezels en leiden ze soms motorische stimulatie naar het strottenhoofd. In onze huidige studie was het percentage van de motorische functie in de achterste takken 8,7%, terwijl twee recente rapporten rapporteerden percentages van 1,3% en 8% . Wij geloven dat de meest gevaarlijke situatie verkeerde identificatie en verkeerde interpretatie van de relatief grotere achterste tak als de belangrijkste romp van de zenuw is. In deze situatie is de voorste tak onder het grootste risico en de onbedoelde verdeling van motorische vezels kan leiden tot laryngeale spierverlamming, ondanks de chirurg geloven dat de zenuw werd bewaard. In deze situatie kan het beoordelen van de motorische functie van de zenuw door IONM chirurgen helpen om de hoofdstam en eindtakken van de RLN veilig te identificeren. Zowel intermitterende als continue zenuwmonitoring zijn een veilige, effectieve, succesvolle en betrouwbare methode voor het evalueren van de functionele anatomie van de RLN als aanvulling op visuele identificatie, in het bijzonder in gevallen van anatomische variaties . Anatomische variaties van de zenuw, waaronder een ETB, kunnen worden beschouwd als situaties met een hoog risico. Naast visuele identificatie, kan functionele identificatie van de zenuw door IONM uiterst nuttig zijn voor het vaststellen van zijn morfologische en functionele anatomie en voor het voorkomen van letsel aan gespleten RLNs.

bij een bifid RLN moet de motorische activiteit in de hoofdstam vóór de bifurcatie en daarna in beide takken worden gecontroleerd. Vergelijkingen van golfamplitudes tussen de voorste en achterste takken van het RLN leverden nuttige informatie op over de kracht van hun geleidbaarheid. De motorische activiteit van de achterste takken had aanzienlijk lagere amplituden dan die van de overeenkomstige voorste takken. Uit deze resultaten bleek dat de dichtheid van de motorvezels in de achterste takken kleiner was dan die in de voorste takken. We vonden een beperkt aantal publicaties over een vergelijking van motorische activiteit tussen vertakkingen van bifurcated RLNs . De posterior cricoarytenoïde (PCA) spieren zijn de enige abductors (respiratoire) in de laryngeale spiergroep die in sommige gevallen motorische vezels ontvangen van de posterior tak van de RLN. Minder dan de helft van de PCA-spieren bevatten elk type zenuwtakken van de achterste Divisie . De klinische reflectie van letsel aan de achterste takken met motorische activiteit kan niet worden voorspeld vanwege het variabele gehalte aan motorische vezels in deze takken. Daarom is de ernst van vocale en/of respiratoire stoornissen ook onvoorspelbaar en zal ongetwijfeld verschillen tussen dergelijke patiënten, en de chirurg moet de morfologische en fysiologische integriteit van alle zenuwtakken behouden.

een veel voorkomende anatomische variatie van het RLN is een ETB vóór de laryngeale ingang. De voorste takken bevatten altijd motorvezels, terwijl de achterste takken zelden motorvezels bevatten. De achterste tak heeft een zwakkere motorische activiteit dan de voorste tak. Letsel aan motorische zenuwtakken kan de vocale en/of respiratoire functie in variabele mate aantasten, hoewel de dichtheid van motorische vezels in de gewonde achterste tak de ernst van deze stoornis kan vergroten. De functionele anatomie van een bifide zenuw die door IONM wordt gevestigd kan helpen om tussen motor en zintuiglijke takken te onderscheiden. Op basis van de locatie van de motorische vezels in alle voorste en in sommige achterste takken, moeten de morfologie en functionele anatomie van alle neurale structuren worden bewaard om een veilige en complicatie-vrije operatie te garanderen.

concurrerende belangen

De auteurs verklaren dat er geen concurrerende belangen zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.