Share

door Vinni Makin, MBBS, MD, FACE, and M. Cecilia Lansang, MD, MPH

metformine verbetert de glycemische controle zonder de neiging te veroorzaken gewichtstoename of hypoglykemie. Het kan ook cardiovasculaire voordelen hebben. Metformine is een goedkoop middel dat, indien het wordt verdragen, moet worden voortgezet bij degenen die extra middelen nodig hebben voor de glycemische controle. Dit dient overwogen te worden bij alle volwassen patiënten met type 2 diabetes, met mogelijke uitzonderingen die hieronder worden vermeld.

hoe zit het met de renale effecten?

omdat metformine renaal wordt geklaard, heeft het enige bezorgdheid veroorzaakt over nefrotoxiciteit, met name lactaatacidose, bij patiënten met nierinsufficiëntie. Maar de meest recente richtlijnen hebben de criteria voor het gebruik van metformine in deze patiëntenpopulatie versoepeld.

Herziene labelen

Metformin ‘ s labelen,1 herzien in 2016, staat het volgende:

• Indien de geschatte glomerulaire filtratie snelheid (eGFR) lager is dan 30 mL/min/1,73 m2, metformin is gecontra-indiceerd
• Als de eGFR is tussen de 30 en 45 mL/min/1,73 m2, metformin wordt niet aanbevolen
• Als de eGFR is dan 45 mL/min/1,73 m2 bij een patiënt die metformine, de risico ‘ s en voordelen van het voortzetten van de behandeling dient te worden beoordeeld, dient de dosering moet mogelijk worden aangepast, en de nierfunctie moet worden gecontroleerd vaker.1

Deze etiketteringsrevisies waren gebaseerd op een systematische beoordeling door Inzucchi, et al. 2 bij patiënten met een lichte tot matige nierziekte is metformine niet geassocieerd met een verhoogd percentage lactaatacidose. Vervolgens een observationele studie gepubliceerd in 2018 door Lazarus, et al. 3 toonde aan dat metformine het risico op acidose alleen verhoogt bij eGFR-spiegels onder 30 mL/min/1,73 m2. Ook werd in 347 onderzoeken met 70.490 patiëntjaren behandeling met metformine geen enkel geval van lactaatacidose gevonden in een Cochrane review gepubliceerd in 2003.4

eerdere richtlijnen gebruikten serumcreatininespiegels, met metformine gecontra-indiceerd bij spiegels van 1,5 mg/dL of hoger voor mannen en 1,4 mg / dL voor vrouwen, of met een abnormale creatinineklaring. De ADA en de AACE gebruiken nu de eGFR5, 6 in plaats van het serumcreatinine niveau om de nierfunctie te meten omdat het beter rekening houdt met factoren zoals leeftijd, geslacht, ras en gewicht van de patiënt.

ondanks het bewijs is de gebruikelijke perceptie van patiënten dat metformine nefrotoxisch is, en het is belangrijk voor artsen om deze mythe te verdrijven tijdens bezoeken aan de kliniek.

gastro-intestinale effecten

de gastro-intestinale bijwerkingen van metformine, zoals diarree, flatulentie, misselijkheid en braken, vormen een barrière voor het gebruik ervan. De werkelijke incidentie van diarree varieert sterk in gerandomiseerde studies en observationele studies, en gastro-intestinale effecten zijn erger bij metformine-naïeve patiënten, evenals degenen die chronische gastritis of Helicobacter pylori infectie.7

we hebben vastgesteld dat het starten van metformine met een lage dosis en het verhogen van de dosering gedurende enkele weken de verdraagbaarheid verhoogt. We beginnen vaak met patiënten met 500 mg / dag en verhogen de dosering met één tablet van 500 mg om de één tot twee weken. Ook hebben we gemerkt dat intolerantie waarschijnlijker is bij patiënten die een dieet met veel koolhydraten eten, maar er is geen bewijs op hoog niveau om dit te ondersteunen, omdat patiënten in klinische studies allemaal voedingsadvies ondergaan en daarom meer kans hebben om zich te houden aan het dieet met weinig koolhydraten.

ook is de formulering met verlengde afgifte verdraagbaarder dan de formulering met onmiddellijke afgifte en heeft een vergelijkbare glycemische werkzaamheid. Het kan een optie zijn als eerstelijnsbehandeling of voor patiënten met significante bijwerkingen van metformine met onmiddellijke afgifte.8 voor patiënten met de formulering met onmiddellijke afgifte helpt het innemen ervan bij de maaltijd sommige gastro-intestinale effecten te verminderen, en dit moet bij elk bezoek worden benadrukt.

ten slotte beperken we de dosis metformine tot 2.000 mg/dag, in plaats van de 2.550 mg/dag die is toegestaan op de etikettering. Garber et al9 vonden dat de lagere dosering nog steeds de maximale klinische werkzaamheid biedt.

andere waarschuwingen

metformine dient te worden vermeden bij patiënten met acuut of instabiel hartfalen vanwege het verhoogde risico op lactaatacidose.

het dient ook vermeden te worden bij patiënten met een leverfunctiestoornis, afhankelijk van de etikettering. In de praktijk blijft dit echter controversieel. Zhang et al10 toonden aan dat voortzetting van metformine bij patiënten met diabetes en cirrose het sterfterisico met 57% verlaagt in vergelijking met patiënten die geen metformine meer gebruiken.

dieet – en leefstijlmaatregelen moeten bij elk bezoek worden benadrukt. Wing et al11 toonden aan dat caloriebeperking ongeacht gewichtsverlies gunstig is voor glycemische controle en insulinegevoeligheid bij zwaarlijvige patiënten met diabetes.

1. Glucophage (metforminehydrochloride) en Glucophage XR (extended-release) . Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/020357s034,021202s018lbl. pdf. Geraadpleegd op 5 December 2018.
2. INZUCCHI SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ, McGuire DK. Metformine bij patiënten met type 2 diabetes en nierziekte: een systematische beoordeling. JAMA. 2014;312(24):2668-2675.
3. Lazarus B, Wu A, Shin JI, et al. Verband tussen het gebruik van metformine en het risico op lactaatacidose binnen het bereik van de nierfunctie: een op de gemeenschap gebaseerde cohortstudie. Jama Intern Med. 2018;178(7):903-910.
4. Salpeter s, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. risico op fatale en niet-fatale lactaatacidose bij gebruik van metformine bij type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev.2003;(2):CD002967.
5. American Diabetes Association. 8. Farmacologische benaderingen van glycemische behandeling: normen van medische zorg bij diabetes-2018. Diabetes Zorg. 2018; 41 (suppl 1): S73-S85.
6. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Consensusverklaring van de American Association of Clinical Endocrinologists en American College of Endocrinology over het uitgebreide type 2 diabetes management algoritme – 2018 samenvatting. Endocr Pract. 2018;24(1):91-120.
7. Richy FF, Sabidó-Espin M, Guedes S, Corvino FA, Gottwald-Hostalek U. incidentie van lactaatacidose bij patiënten met type 2 diabetes met en zonder nierfunctiestoornis behandeld met metformine: een retrospectieve cohortstudie. Diabetes Zorg. 2014;37(8):2291-2295.American College Of Radiology (ACR). Handleiding voor contrastmedia. Versie 10.3. www.acr.org/Clinical-Resources/Contrast-Manual. Geraadpleegd op 5 December 2018.
8. Garber AJ, Duncan TG, Goodman AM, Mills DJ, Rohlf JL. Werkzaamheid van metformine bij type II diabetes: resultaten van een dubbelblind, placebogecontroleerd, dosis-respons onderzoek. Am J Med. 1997;103(6):491-497.
9. Zhang X, Harmsen WS, METTLER TA, et al. Voortzetting van het gebruik van metformine na de diagnose cirrose verbetert de overleving van diabetespatiënten significant. Hepatologie. 2014;60(6):2008-2016.Wing RR, Blair EH, Bononi P, Marcus MD, Watanabe R, Bergman RN. Caloriebeperking op zich is een significante factor in verbeteringen in de glycemische controle en insulinegevoeligheid tijdens gewichtsverlies bij obese NIDDM-patiënten. Diabetes Zorg. 1994;17(1):30-36.