de scène:

De rondes gaan verder. Het team arriveert in de kamer van de patiënt op een flottielje van computers.

“Kijk naar die pO2,” klaagt over iemand in een witte jas. Hoe is de röntgenfoto?”

“Bad,” antwoordt een ander. Ze komen allemaal samen om te kijken. Inderdaad, een deel van de linkerlong van de patiënt wordt verwijderd door infiltraten.

“nou,” merkt de stagiair op, ” moeten we … hem verbronsen?”

Er is een pauze. Dan haalt de behandelend arts zijn schouders op. “Meh.”

een scherpe samenvatting. Laten we het uitpakken.

bronchoscopie om pus op te zuigen

het concept is goed. Funky mucoid pulmonale exsudaten, hetzij infectieus (dat wil zeggen longontsteking) of niet-infectieus (overvloedige afscheidingen om welke reden dan ook—die een gewoonte hebben om besmet te raken als achtergelaten om te wonen) moeten de longen verlaten. Dit is zowel omdat ze zuurstofuitwisseling belemmeren door regio ‘ s van shunt te creëren, en omdat ze longontsteking kunnen veroorzaken of verlengen als “Broncontrole” niet wordt verkregen door de consolidatie van de borstfilm.

tegen deze achtergrond geven we toe dat het passeren van een zuigkatheter door de endotracheale buis, of zelfs door de neus bij de niet-geïntubeerde patiënt (tot hun ontsteltenis), een prijzenswaardige ingreep is. Borst fysiotherapie, waar patiënten worden geslagen en geslagen en geroteerd om afscheidingen los te maken, is waarschijnlijk de kaars ook waard. (Misschien meer over het interessante onderwerp van chest PT een andere keer.) Eenmaal geëxtubeerd, moedigen we aan en staan erop dat patiënten slopende regimes van diepe ademhaling uit te voeren, incentive spirometrie, tooting op flutter kleppen, en vooral de eenvoudige opportuniteit van het ophoesten van hun crud. Kortom, pulmonale toilet (aka pulmonale hygiëne) is een eenvoudige, niet-glamoureuze, maar essentiële hoeksteen van het verbeteren van de longfunctie en het voorkomen van complicaties.

maar als we blindelings het passeren van een katheter in de luchtweg aan zuig slijm aanbevelen, waarom niet een inkeping door het te doen onder begeleiding en visualisatie? Dat wil zeggen, door een flexibele bronchoscoop naar beneden te duwen, de rommel te vinden, en het direct uit te zuigen?

Het is zinvol, en is zinvol sinds de flexibele bronchoscoop werd standaard ICU parafernalia. (Met rigide bronchoscopie alleen, de kleinere luchtwegen waren meestal ontoegankelijk, en de hele onderneming was over het algemeen uitdagender en traumatisch.) Sinds de jaren zeventig (1, 2) zuigen intensivisten en enthousiaste huispersoneel pus uit om de longen opnieuw uit te breiden. Maar werkt het?

waarom zou het niet werken? Het meest voor de hand liggende argument is dat slijm en eiwitachtige crud niet aanwezig is in de luchtwegen omdat het van de achterkant van een raapwagen viel, of omdat iemand het won in een sweepstakes. Het wordt gegenereerd door een onderliggende oorzaak, of bacteriële longontsteking, direct longtrauma, een extrapulmonale SIRS toestand, of gewoon slechte pulmonale klaring. Wat het ook mag zijn, geen van deze mechanismen worden geëlimineerd door bronchoscopie. Vandaar, hoewel pus je kan zuigen, waarschijnlijk zal het terugkeren. Het is als een bloeding behandelen door het bloed weg te vegen.

Dit gezegd zijnde, is soms symptomatische zorg aangewezen om een patiënt op gladde zeeën te houden terwijl de onderliggende pathologie wordt aangepakt. (Mechanische ventilatie behandelt immers meestal ook niet het onderliggende probleem.)

We bevinden ons dus in een staat van equipoise. Gezaghebbende bronnen (Irwin and Rippe 2011, Parrillo and Dellinger 2013, Dr.UpToDate) geven de feiten en “onderwijzen de controverse,” weigeren een aanbeveling te geven over deze praktijk. De Society of Critical Care Medicine, American College Of Chest Physicians, en Eastern Association for the Surgery of Trauma hebben geen commentaar op de zaak.

wat weten we?

het bewijs

de gegevens zijn—net als een vegetariër die in het diepe zuiden leeft—vrij dun.

De enige RCT was door Marini et al. in 1979 (ja, bijna 40 jaar geleden; een alarmerend deel van de relevante literatuur komt uit de jaren ‘ 70). Ze namen 31 patiënten van hun enkele intensive care met lobar atelectasis in, waarbij ze gerandomiseerd werden naar ofwel Borst PT manoeuvres alleen, of borst PT plus bronchoscopie. In beide groepen, ongeveer hetzelfde aantal patiënten—ongeveer 38%—opnieuw hun atelectatische Long na de behandeling. Ook bij 24 en 48 uur follow-up was er geen verschil in atelectase. Ze staken zelfs de niet-bronch groep over om een vertraagde bronchoscopie te krijgen als ze na 24 uur niet waren verbeterd, met een vrij minimaal effect (slechts 11% had een therapeutisch resultaat).

in het bijzonder bleek uit het Marini-onderzoek ook dat de aanwezigheid van lucht bronchogrammen in het gebied van atelectase—wat suggereert dat grotere luchtwegen open waren en de obstructie meer distaal was—voorspelde dat er een langere tijd was om te verdwijnen. Vermoedelijk is dit omdat het moeilijker is om zich te ontdoen van diffuse distale crud dan een grote proximale slijmplug . Men vraagt zich af of dit onderscheid kan helpen leiden bronchoscopie, maar Marini eigenlijk onderzocht deze vraag (zij het met een ondergedompelde subgroep analyse), het vinden van dat de afwezigheid van lucht bronchogrammen voorspelde een therapeutisch resultaat van bronchoscopie… maar ook voorspelde succesvolle resolutie met borst PT alleen, zonder extra voordeel van de bronch zelfs in die subgroep.

Het is duidelijk dat de meeste atelectase niet te wijten is aan een proximale slijmplug met heldere luchtwegen voorbij, gewoon wachten om geventileerd te worden; vaak is het probleem distaal in de pulmonale boom, waarbij vloeistof, diffuse exsudaten, borstwand en diafragma expansie, en andere factoren. En het lijkt erop dat het niet uitmaakt hoe we ze beheren, diffuse distale plugging duurt gewoon langer om op te lossen dan meer proximale obstructies.

Weinstein et al. (1977) onderzocht die vraag verder, waarbij specifiek werd gekeken naar 43 bronchoscopieën die spoeling van de distale luchtwegen uitvoerden wanneer er geen proximale slijmobstructie werd opgemerkt. (Ze doen verslag-en leek nogal genieten-het ophalen van junky sediment, soms met ” kleine slijmpluggen of afgietsels van de kleinere luchtwegen.”) Ondanks enige aanvankelijke verslechtering van de oxygenatie na de bronch, vertoonde meer dan de helft van hun patiënten verbeteringen in zowel pO2 als compliance na 7-12 uur. Natuurlijk, veel patiënten hebben verbeteringen in de loop van een dag, dus zonder een controlegroep is het moeilijk om veel van dit te maken; plus, pO2 en statische compliance zijn niet precies patiënt-georiënteerde resultaten.verschillende niet-gecontroleerde casusreeksen uit de jaren 1970 en 1980 rapporteerden vergelijkbare resultaten. Snow et al. prospectief beschouwd 67 bronch gevallen van een SICU, uitgevoerd voor verschillende indicaties (meestal lobar collaps en vermoedelijke aspiratie). In hun cohort had 58% radiografische verbetering in het algemeen; in het algemeen vonden ze meer voordeel voor patiënten met volledig lobar atelectase versus kleinere infiltraten of collaps. (Dat gezegd hebbende, er was eigenlijk geen significant verschil in post-bronch A-een gradiënt tussen de twee groepen.) Wanner et al (1973) beschreven 37 soortgelijke gevallen, waarbij 79% klinische verbetering en 85% radiologische verbetering ondervond. Lindholm et al (1974) beschreven 53 gevallen, met radiografische verbeteringen in 67%. Barrett (1978) rapporteerde een groot aantal gevallen, en in “alle gevallen” resulteerde zuiging in radiografische verbetering en verbeterde oxygenatie.

verdere informatie: Kreider et al (2003) en Jelic et al (2008), de twee meest recente recensies over dit onderwerp.

conclusies

deze enigszins minder bevredigende hoeveelheid literatuur heeft geleid tot de huidige stand van zaken, waar bronchoscopie voor longtoilet grotendeels wordt uitgevoerd in overeenstemming met de persoonlijke training en voorkeuren van de verstrekker, misschien in veel gevallen beïnvloed door ongenuanceerde overwegingen zoals de beschikbare tijd in de dienst, hoeveel het personeel van het huis bronchoscopie wil beoefenen, en wie in staat zou kunnen zijn om te factureren.

mijn afhaal van de beschikbare gegevens is dit:bronchoscopie willens en wetens voor iedereen met longinfiltraten kan de oxygenatie verbeteren, maar is waarschijnlijk niet de moeite waard.