precipitaten in de gal worden door vele namen genoemd, zoals galslib, galblaasslib, microlithiase en pseudolithiase. Gal slib wordt het best gediagnosticeerd door microscopisch onderzoek van een vers monster van galblaasgal.1 biochemisch is slib samengesteld uit calcium bilirubinaatkorrels en cholesterol monohydraat kristallen ingebed in slijmgel. Deze calciumprecipitaten, met cholesterolkristallen met een diameter van 50µ of meer, produceren de karakteristieke ultrasone ECHO ‘ s in slib. De vervormbare mucin gel zorgt voor zijn unieke gelaagdheid en flow eigenschappen.2 gal slib werd voor het eerst beschreven in de jaren 1970 met de komst van echografie en beschreven als low-level echo ‘ s die laag in het afhankelijke deel van de galblaas zonder akoestische schaduw. Het is in wezen een ultrasonografische diagnose, maar de gevoeligheid van slechts 55% en patiënten met slib hebben vaak normale testresultaten. Microscopisch onderzoek van de inhoud van de galblaas wordt beschouwd als de gouden standaard voor de diagnose van gal slib.Galblaas gal kan worden verkregen op het moment van endoscopie of door nasogastrische buis aspiratie van duodenale inhoud na infusie cholecystokinine om galblaas lediging te bevorderen. Hepatische gal kan worden verzameld van de patiënten van de gemeenschappelijke galgang door T-buis drainage na cholecystectomie en choledochotomie in cholelithiasis en/of choledocholithiasis. Dit model kan geven pure hepatische gal voor evaluatie voor een vrij lange tijd.4 het belang van galblaas bij de pathogenese van gal slib en vervolgens galstenen moet worden benadrukt. Slijmhyper secretie en vroege klier epitheliale metaplasie zijn waargenomen in de galblaas die slib bevat. De glandulaire epitheliale metaplasie leidt tot een toename van het slijmgehalte van galblaas gal, die op zijn beurt resulteert in nucleatie van cholesterolkristallen en verdere galsteenvorming. Een immune fluorescentie studie van gal slib bij patiënten met cholesterol of gemengde galstenen aangetoond dat na de ultracentrifugatie van galblaas gal het gezuiverde sediment verscheen als een mengsel van vesiculaire aggregaten en pigmentdeeltjes die waren verbonden door een gel matrix van mucine bevattende cholesterolkristallen. Terwijl anionische polypeptidefractie en aminopeptidase geassocieerd werden met pigmenten, werd IgA uniform verspreid in de kristallijne delen van “kernachtige” structuren, en albumine, toen het aanwezig was, verscheen als willekeurig gelokaliseerde kleine vlekken.Het belangrijkste pathogene mechanisme bij de slibvorming is waarschijnlijk de dismotiliteit van de galblaas, en bij geselecteerde patiënten is aangetoond dat maatregelen om adequate galblaascontracties in stand te houden, de ontwikkeling van slib effectief voorkomen.Hypomotiliteit van de galblaas gevonden bij patiënten met langdurige totale parenterale voeding en met een hoog ruggenmergletsel predisponeert de vorming van gal slib. Het klinische verloop van gal slib varieert van volledige resolutie tot progressie tot de vorming van galstenen. Het kan complicaties veroorzaken die gewoonlijk met galstenen, zoals galpijn, scherpe cholecystitis, en scherpe pancreatitis worden geassocieerd. De algemene prevalentie van slib onder de algemene bevolking is relatief laag. Verschillende klinische aandoeningen worden echter geassocieerd met een bijzonder hoge prevalentie van biliaire slib, waaronder zwangerschap, snel gewichtsverlies, totale parenterale voeding (TPN), octreotidetherapie, beenmerg-of orgaantransplantatie.Ceftriaxon is een van de meest gebruikte 3de generatie parenterale cefalosporinen omdat het een breed spectrum van antimicrobiële activiteit heeft, een lange plasmahalfwaardetijd die eenmaaldaagse toediening mogelijk maakt en het zelfs de bloed-hersenbarrière kan binnendringen. Ceftriaxon kan mogelijke complicaties hebben en dit zijn biliaire slib of biliaire lithiase, en zelfs precipitatie van de urinewegen, maar deze complicaties kunnen reversibel zijn na stopzetting van Ceftriaxon.7 de natuurlijke voorgeschiedenis van slib hangt af van de predisponerende risicofactoren. In de prospectieve studie bij patiënten die TPN kregen, ontwikkelde 6% van de patiënten slib in 3 weken, 50% in de 4 tot 6 weken en na 6 weken was het uiterlijk universeel, maar na 4 weken verdween slib aanzienlijk door het opnieuw instellen van orale voedingen bij alle patiënten aan het einde van 4 weken.Ook gal slib kwam het vaakst voor tijdens de zwangerschap, maar was over het algemeen asymptomatisch en verdween vaak spontaan na de bevalling.Bij onverklaarbare recidiverende acute pancreatitis is biliaire slib betrokken als de etiologie bij maximaal twee derde patiënten.10 Lee et al.2 onderzocht de natuurlijke evolutie van galblaasslib bij patiënten, volgde hen tot 3 jaar en concludeerde dat slib spontaan verdween bij 50% van de patiënten en asymptomatisch bleef bij nog eens 20%; 5% tot 15% van de patiënten ontwikkelde galstenen en 10% tot 15% van de patiënten ontwikkelde symptomen varieerden van ernstige biliaire pijn tot met of zonder recidiverende acute pancreatitis.2

aangezien dergelijk gal slib wordt beschouwd als voorloper van galstenen; daarom is de behandeling van gal slib ook vergelijkbaar met galsteenziekten. Als gal slib een incidentele bevinding van echografie gedaan om andere redenen is, moet de patiënt een verwachte behandeling met follow-up echografie scans worden aangeboden. Patiënten met complicaties of ernstige symptomen moeten dienovereenkomstig worden behandeld. Cholecystectomie is de definitieve en gouden standaard behandeling voor symptomatisch gal slib. Bij patiënten met pancreatitis of cholangitis die niet vatbaar zijn voor een operatie, sfincterotomie is een redelijk alternatief voor cholecystectomie.3 Het is al aangetoond dat het cholesterolgehalte en het distributiepatroon van mucine en verschillende eiwitten in de sedimenten van gal “slib” vergelijkbaar is met dat in cholesterol en gemengde galstenen. Dit suggereert dat gal “slib” vertegenwoordigt een vroeg stadium van galsteenvorming bij deze patiënten.5 aangezien het precursor van galstenen vroeg of laat kan complicaties veroorzaken en cholecystectomie rechtvaardigt, daarom behandeling is essentieel om operatie te voorkomen. De belangrijkste niet-invasieve niet-chirurgische medische behandeling voor cholesterolgalstenen wordt nog steeds vertegenwoordigd door orale litholyse met galzuren. De eerste succesvolle en gedocumenteerde oplossing van cholesterolgalstenen werd bereikt in 1972 door orale toediening van chenodeoxycholzuur (CDCA), een primair trihydroxygalzuur. Het gebruik van CDCA als gevolg van een dosisafhankelijke toename van aminotransferasen, een toename van lipoproteïnecholesterol met lage dichtheid in serum en de ontwikkeling van galzout-geïnduceerde diarree, gaf aanleiding tot bezorgdheid. Aangezien de meer hydrofiele ursodeoxycholzuur (UDCA) even effectief bleek te zijn in galsteenoplossing, maar praktisch verstoken was van bijwerkingen, verving het CDCA snel en vertegenwoordigt het de meest opgenomen ervaring in de literatuur.UDCA is ook overwogen om patiënten met gal slib te behandelen. Het gunstige effect van UDCA bij deze aandoening is aangetoond in een klinische studie waarin idiopathische acute pancreatitis is gerelateerd aan microscopische galstenen of gal slib. In deze studie verhinderde de toediening van UDCA binnen 3 tot 6 maanden galsteenherval en meer episodes van pancreatitis tijdens een follow-up van 44 maanden.

gal slib dat overtollig cholesterol bevat, creëert een permissieve omgeving in de galblaas waardoor de normale balans tussen hydrofobe galzuren en galblaas beschermende mechanismen verandert. Galzuren stimuleren de vorming van reactieve zuurstofsoorten, die ontstekingsprocessen en cholecystitis kunnen initiëren. Aldus herstelt UDCA, door het overtollige cholesterol te verminderen en de hydrofobe galzuren te “neutraliseren”, het evenwicht tussen agressieve galwegfactoren en galblaas beschermende mechanismen.13 We geven UDCA 10-15 mg / kg lichaamsgewicht / dag in 2 verdeelde doses voor een periode van 4 tot 6 weken.

Didenko et al.In het experimentele model “gal-bacteriën”werd de rol van salmonella-infectie in gal-slib door de methoden van lichtmicroscopie en immuuncytochemie onderzocht, waarbij de interactie tussen S. typhimurium en corpusculaire gal-componenten werd onderzocht.14 aangetoond werd dat de resultaten van deze interactie bacterieel-gal slibvorming waren. Bacteriële extracellulaire muco polysacchariden matrix en flagella ‘ s spelen cruciale rol in het mechanisme van slibvorming.14 enkele ultrasonografische studies bevestigden ook het positieve verband tussen Salmonella en biliaire slib formaties in verschillende subgroepen van patiënten.15,16 rekening houdend met dit feit gebruikten we om onze patiënten orale ampicilline in een dosis van 500mg trice dagelijks gedurende ten minste drie tot vier weken als ampicilline is niet alleen een kosteneffectieve drug, maar biedt ook multifold voordelen. Het beïnvloedt dramatisch de samenstelling van het gal lipide direct. Het remt de galafscheiding van fosfolipide en cholesterol, maar niet van galzout, en vermindert bijgevolg het Molaire percentage van cholesterol in gal. Bovendien ampicilline is een krachtige choleretic, verhogen gal volume met 100%. Aangezien de totale galzoutsecretie constant bleef terwijl het galvolume toenam, daalde de galzoutconcentratie met 50% tijdens toediening van ampicilline. De remming van de biliaire lipidensecretie en veranderingen in het galvolume zijn gerelateerd aan de biliaire ampicillinespiegels en zijn volledig reversibel na stopzetting van ampicilline. De toename van gal volume gezien tijdens een ampicilline infusie is waarschijnlijk het resultaat van een osmotische cholerese.In het tijdperk van traditionele geneesmiddelen in India heeft Ayurveda sinds duizend jaar een zeer rijke erfenis om verschillende ziekten, waaronder geelzucht, te behandelen. Medicinale planten met het hepatobiliaire werkingsmechanisme blijven essentiële therapeutische middelen voor de behandeling van cholestase. Ze worden aangeduid als cholagogen (het bevorderen van de stroom van gal uit de lever en galblaas in de darmen) en choleretics (toenemende galproductie). Een van de best bestudeerde cholagogen is silymarine uit mariadistel Silybum marianum, een mengsel van vier isomere flavonolignanen; silibinine (meest actieve component), isosilibinine, silydianine en silychristine.Silymarine induceert de leverproductie van galzuren en galzuurafhankelijke cholerese, maar heeft geen invloed op de galzuuronafhankelijke galstroom.19 plantaardige secundaire metabole verbindingen met de cholagogue werkingswijze zijn belangrijke therapeutische agenten voor de behandeling van cholestasis en hepatobiliaire wanorde. Kruidencholagogen richten zich op verschillende componenten van het complexe galproductie-en secretiesysteem en oefenen hun werking uit via diverse routes, zoals cholecystokinine-afhankelijke en onafhankelijke galblaascontractie, up-regulatie van de galzuursynthese, stimulatie van de galzoutexportpomp, multidrug resistance protein transporter system en osmotische galstroom.20

in Ayurvedische klassiekers zijn een groot aantal geneesmiddelen en hun formuleringen genoemd voor de behandeling van geelzucht. Phalatrikadi kvatha( afkooksel), een van de belangrijke prestigieuze formuleringen, genoemd in verschillende Ayurvedische klassiekers, is met succes gebruikt uit de oude periode.21 Het bevat acht plantaardige ingrediënten in verschillende verhoudingen.21 Srivastava et al.4 evalueerde de antioxidant eigenschap van phalatrikadi kvatha, waarin galmonsters werden geanalyseerd op verschillende intervallen en de studiepunten dat de drug beduidend verlaagt de oxidatieve stress in gal. Aangezien schade door vrije radicalen bij de vorming van galsteen betrokken blijkt te zijn, verbetert de vermindering van de vorming van vrije radicalen (oxidatieve stress) de biochemie van gal en voorkomt zo de vorming van steen.4 Wij bieden ofwel vers afkooksel in een dosis van 20ml tweemaal daags of in gecondenseerde vorm als tablet in een dosis van 500mg driemaal daags.met zekerheid moeten patiënten met asymptomatisch en ongecompliceerd gal slib de kans krijgen om van hun aandoening te herstellen door hun “Srivastava-regime voor gal slib” aan te bieden dat orale ampicilline, UDCA en Phaltrikadi Kvatha (afkooksel) of Ghanbati (Tablet) bevat gedurende minimaal 45 dagen, een vetarm dieet, voldoende wateropname en het vermijden van alle mogelijke verstorende factoren van galsteenziekten. Bij de meeste patiënten verdwijnt gal slib en de galblaas lijkt volledig normaal in echografie (figuur 1) (Figuur 2). Laparoscopische cholecystectomie blijft goud standaard behandeling voor ingewikkelde gal slib. Naar onze mening zou men moeten proberen cholecystectomie te vermijden in asymptomatische en zelfs milde symptomatische gevallen, aangezien de meeste patiënten een aanvaardbare reactie geven op conservatieve behandeling. Hierdoor kunnen we niet alleen voorkomen dat onnodige dure chirurgische last voor de gezondheidszorg, maar ook stress van onze patiënten en niet in het minst slechte galblaas te besparen. We willen ook dat onderzoekers nadenken over verdere sluitende onderzoeken die ons in staat stellen beter inzicht te krijgen in de pathogenese van gal slib en verdere opheldering van het werkingsmechanisme van deze Ayurvedische preparaten op moleculair niveau voor wetenschappelijke basis van behandeling. We hebben ons regime ontworpen op basis van beschikbare wetenschappelijke onderzoeken en traditionele Ayurvedische literatuur en vond dat geïntegreerde aanpak van de geneeskunde werkt heerlijk en het is behoefte aan tijd.

Figure 1 Pre-treatment ultrasonography scan showing biliary sludge.

Figure 2 Post-treatment ultrasonography scan showing clear gallbladder lumen.