discussie

Diabetes is op basis van specifieke klinische en laboratoriumkenmerken ingedeeld in twee belangrijke typen: type 1 diabetes, voorheen juveniele of insulineafhankelijke diabetes mellitus genoemd, en type 2 diabetes, voorheen rijpheid-beginnende of niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus genoemd (12). Type 1 diabetes is het gevolg van een cellulaire gemedieerde immuundestructie van B-cellen van de alvleesklier(13).Type 2 diabetes mellitus beschrijft voornamelijk personen met insulineresistentie met relatieve insulinetekort(14,15). DKA is gemeld als de eerste manifestatie van de ziekte, vooral bij kinderen en adolescenten met type 1 DM (16). Bij type 1 DM is er een neiging tot ketose, terwijl bij Type 2 DM optreedt wanneer er een aanzienlijk verlies van celfunctie optreedt, zodat de patiënt langdurige insulinetoediening nodig heeft (17).

onze waarnemingen bevestigen dat DKA ook kan optreden bij patiënten met type 2 DM. Patiënten met DKA en een voorgeschiedenis van ziekte waren goed voor 53% van de onderzoekspopulatie. Ook werd vastgesteld dat patiënten met type 2 diabetes verschillende laboratoriumwaarden hadden bij opname met minder ernstige DKA en een neiging tot normale plasmakaliumspiegels vergeleken met patiënten met type 1 DM (Tabel 5).

patiënten met nieuw gediagnosticeerde DM, die DKA vertonen op de eerste hulp, hebben ook andere biochemische waarden dan patiënten met een bekende voorgeschiedenis van diabetes (16,17,18) (Tabel 4). Deze patiënten zijn ernstig gedehydrateerd (verhoogde waarden van BUN en creatinine) en lijken ernstigere hyperglycemie te vertonen.

zoals aangetoond in onze studie had tot 25% van DKA een niet-geïdentificeerde precipiterende gebeurtenis (1,18). Algemeen erkende precipiterende factoren omvatten ziekten zoals infecties, ontoereikende therapie of stopzetting van de behandeling en nieuw gediagnosticeerde diabetes (17,18). Psychologische zaken en niet-naleving zijn ook belangrijke factoren, vooral bij patiënten met terugkerende episoden van DKA. Infecties zijn verantwoordelijk voor bijna 30% tot 40% van DKA en kunnen de meest voorkomende neerslag van DKA zijn bij witte populaties (19,20). In onze serie meldde 8% van de patiënten het weglaten van insuline en dit werd toegeschreven aan een combinatie van redenen, die niet mogelijk geïdentificeerd werden in medische dossiers. De meerderheid van de patiënten gemeld verschillende oorzaken, zoals financieel ongemak en angst voor hypoglykemie.

de klinische presentatie van DKA omvat symptomen van hyperglycemie (polyouria, polydipsie, gewichtsverlies) en symptomen die verband houden met ketonemie (braken, vermoeidheid, buikpijn en misselijkheid). Uit gegevens uit deze studie blijkt dat mensen met braken en buikpijn vaker een arts bezoeken dan patiënten met symptomen van osmotische diurese (Tabel 2). De klassieke symptomen van DKA kunnen niet altijd duidelijk zijn.

De laboratoriumbevindingen van onze reeks patiënten in Tabel 4 volgen het verwachte patroon voor DKA. Er zijn ernstige ontsporingen van water en elektrolyten, als gevolg van insuline-deficiëntie, hyperglycemie en ketonemie. Volumedepletie als gevolg van osmotische diurese en glycosurie resulteert in uitgesproken hyperglycemie, lichte dehydratie en een toename van BUN en creatinine. De metabole acidose in DKA ontwikkelt zich als antwoord op de verhoogde plasmaspiegels van metabole zuren zoals acetoaatzuur en B-hydroxyboterzuur.

hoewel verwacht kan worden dat de serumnatriumwaarden in een gedehydrateerde toestand verhoogd zullen zijn als gevolg van waterverlies en hyperglycemie, is er een zift van water uit cellen die de natriumconcentratie neigt te verlagen (21). Kalium lijkt hoog te zijn als gevolg van insulinedeficiëntie, metabole acidose en hyperosmolaliteit, maar het is algemeen bekend dat kalium in DKA is uitgeput(22). Interessant is dat slechts 12% van onze patiënten kaliumvervanging nodig had tijdens het beheren van hun DKA.

gegevensanalyse toont aan dat patiënten met type 2 DM matige tot ernstige DKA vertonen en dat 6% van hen hypokaliëmie ontwikkelt vergeleken met 13% van de patiënten met type 1 DM en hypokaliëmie. Deze bevinding wijst erop dat de insulineactiviteit faalt om DKA te voorkomen. Het resultaat van een kleiner aantal patiënten met hypokaliëmie in type 2 DM-groep onderstreept echter dat insuline, die een sterke regulator van de kaliumplasmaconcentratie is, in voldoende hoeveelheden bestaat om het verloop van de ziekte te belemmeren, maar niet genoeg om hypokaliëmie te veroorzaken.

de patiënten met nieuw gediagnosticeerde DM hadden ernstige DKA en een hoger percentage elektrolytische stoornissen in vergelijking met patiënten van type 2 DM-groepen. Verder waren nieuw gediagnosticeerde diabetici ernstig gedehydrateerd (verhoogd BUN en creatinine) en in hun overgrote meerderheid waren ze jonger dan patiënten met type 2 DM maar ouder dan patiënten met type 1 DM. Patiënten met nieuw gediagnosticeerde diabetes hebben een intacte contraregulatory hormoonsysteem dan patiënten met een voorgeschiedenis van diabetes, die uiteindelijk uitgebreide ketogenese en een ernstiger beeld van DKA kan veroorzaken. Hyperkaliëmie werd verwacht in beide groepen van individuen, aangezien de insulinedeficiëntie in beide aanwezig was en het groter werd gevonden in de meer acidotische groep (Tabel 5). De normokaliëmie in de nieuw gediagnosticeerde groep impliceert dat een ander mechanisme, mogelijk geassocieerd met osmolariteit, kan worden betrokken.

de duur van de behandeling tot ziekenhuisontslag was vergelijkbaar in de 3 groepen (10±6 dagen type 1, 9,4±7 dagen type 2, 9,6±8 nieuw gediagnosticeerd). Bij patiënten met type 2 DM werd echter een uitgebreidere periode gerapporteerd van onderzoek op de spoedeisende hulp tot negatieve urine ketonanalyse. Een plausibele verklaring voor deze vertraging kan de moeilijkheid zijn om patiënten met een atypische klinische presentatie onmiddellijk te evalueren.

een sterftecijfer van 12% gevonden in onze studie is relatief hoog in vergelijking met andere centra (23, 24, 25, 26). Leeftijd was de enige onafhankelijke voorspeller van mortaliteit in een multivariabele analyse (P < 0,01). Geen overlijden was uitsluitend toe te schrijven aan de metabole ontsporing van acidose. De meest voorkomende oorzaken waren urinaire sepsis gevolgd door longontsteking. Drie van onze patiënten moesten naar de Intensive Care vanwege onomkeerbare ernstige metabole acidose.

In de afgelopen decennia zijn de financiële kosten van DKA gestegen volgens recente studies in de VS (27) .De inspanningen van medische verenigingen en organisaties in de gezondheidszorg moeten gericht zijn op het voorkomen van DKA. Educatieve programma ‘ s voor patiënten moeten instructies geven voor het gebruik van kortwerkende insuline en een specifiek dieet in geval van een acute ziekte. Patiënten moeten begrijpen dat het overslaan van insulinebehandeling levensbedreigend is en ze moeten vroeg in het verloop van de ziekte een professionele mening vragen. Al deze houden in dat er altijd een zorgverlener beschikbaar is die de patiënt en zijn familie goed zal begeleiden.