ectopische slagen afkomstig van de opening of myocardiale huls in de longaders (PVs) kunnen atriumfibrilleren (AF) initiëren.1 eliminatie van deze foci is gemeld effectief te zijn in het voorkomen van af recurrences2; echter, ondanks hun korte termijn effectiviteit, zijn er verschillende beperkingen met focale ablatie technieken. Daarom is ablatie strategie veranderd in elektrische isolatie van de PVs van het linker atrium door het creëren van segmentale of volledige lijnen van blok op hun ostia.3 onlangs is, als alternatief voor deze elektrofysiologisch geleide benadering, een anatomische benadering voorgesteld die gebruik maakt van 3D elektroanatomische begeleiding 4 om de circumferentiële radiofrequente ablatie van PV ostia uit te voeren. Het eindpunt van de laatste techniek is de abrupte afname van het bipolaire potentieel binnen de letsels. Het doel van onze studie was om te evalueren of PV isolatie wordt bereikt met de anatomische benadering en of PV isolatie nodig is om klinische Vrijheid van aritmie te verkrijgen.

methoden

patiëntenpopulatie

51 opeenvolgende patiënten die radiofrequente katheterablatie ondergingen voor paroxysmale of persisterende AF werden in het onderzoek opgenomen. De inclusiecriteria waren (1) symptomatische, geneesmiddel-refractaire AF ondanks het gebruik van ten minste 2 antiaritmica; (2) paroxysmale AF met gedocumenteerde, maandelijkse, aanhoudende episodes; of (3) persisterende AF bij patiënten die al ≥3 elektrische cardioversies hadden ondergaan.

onderzoeksprotocol

alle patiënten gaven geïnformeerde, schriftelijke toestemming om deel te nemen aan het onderzoek. Alle patiënten werden behandeld met orale anticoagulatie (warfarine-natrium ) gedurende ten minste 4 weken vóór katheter ablatie en ondergingen ablatie terwijl ze de beste antiaritmica kregen, die gedurende ten minste 7 maanden werd voortgezet. Na deze periode, was de beslissing om antiaritmica voort te zetten niet alleen gebaseerd op af voorkomen, maar ook op de aanwezigheid van andere symptomatische aritmieën (dwz, ectopische slagen) of hartziekte. Klinisch onderzoek en 12-lead ECG werden gepland op 7, 14 en 28 dagen na ziekenhuisontslag en vervolgens elke maand gedurende 12 maanden. Echocardiografie en Holter monitoring waren gepland op 30 dagen en vervolgens om de 3 maanden. Patiënten kregen de instructie om een ECG-opname te maken als symptomatische palpitaties optraden.

Mapping en ablatie Procedure

twee quadripolaire katheters werden geplaatst in de rechter ventriculaire top en coronaire sinus. Linker atrium en PVs werden onderzocht met een transseptale benadering. Real-time 3D links atrium kaarten werden gereconstrueerd met een niet fluoroscopisch navigatiesysteem (CARTO, Biosense Webster). PV ostia werden geïdentificeerd door fluoroscopische visualisatie van de kathetertip die het cardiale silhouet binnendringt met gelijktijdige impedantievermindering en het optreden van atriumpotentiaal. Bij patiënten in sinusritme aan het begin van de procedure werden de kaarten verkregen tijdens het ijsberen van de coronaire sinus. Bij patiënten in AF werden kaarten gemaakt om de amplitude van lokale atriale elektrograms te beoordelen. Elektrische cardioversie om sinusritme te herstellen werd uitgevoerd, aan het einde van de mapping, om stimulatiemanoeuvres mogelijk te maken. Radiofrequente pulsen werden geleverd met een 8 mm tip katheter, met een temperatuurinstelling van 60°C en radiofrequente energie tot 100 W, totdat de lokale electrogram amplitude werd verminderd met ≥80% tot 120 seconden. Ablatielijnen bestonden uit aaneengesloten focale laesie die werd ingezet op een afstand ≥5 mm van de Ostia van de PVs, waardoor een omtreklijn van geleidingsblok rond elke PV ontstond. Als twee PVs dezelfde ostium lijken te delen of twee Ostia te dicht bij elkaar staan om afzonderlijk te kunnen worden geïsoleerd, hebben we verwezen naar één en niet naar twee PVs. Remapping werd uitgevoerd bij alle patiënten met sinusritme, waarbij de preablatiekaart werd gebruikt voor het verkrijgen van nieuwe punten. Ten minste 5 punten per omtreklijn werden bemonsterd. Het eindpunt van de ablatieprocedure was de registratie van lage piek-tot-piek bipolaire potentialen (<0,1 mV) binnen de laesie, zoals bepaald door lokale elektrogram analyse en spanningskaarten. Om de linker atrium–PV-verbinding te evalueren, werd elektrische stimulatie uitgevoerd met een amplitude van 2 mA plus stimulatiedrempel en een duur van 2 ms binnen de ablatielijn om de omtrek. PV-isolatie werd gekenmerkt door een elektrische stimulus die in staat was om de lokale vezels te depolariseren, maar werd niet uitgevoerd door het atrium, zoals opgenomen in de coronaire sinus (figuur 1).

statistische analyse

continue variabelen worden uitgedrukt als gemiddelde±SD en werden vergeleken met een 2-tailed Student ‘ S T test voor gepaarde en ongepaarde gegevens. Een waarde van P<0,05 werd statistisch significant geacht. AF – vrije overlevingsdata werden geanalyseerd met Kaplan-Meier analyse.

resultaten

karakteristieken van de patiënten

29 mannen en 22 vrouwen waren betrokken, met een gemiddelde leeftijd van 60,3±11 jaar. Van de patiënten hadden 23 paroxysmale AF en 28 persisterende AF. De gemiddelde AF-duur was 5,4±3,5 jaar en het gemiddelde aantal eerder gebruikte, ineffectieve antiaritmica was 2,9±0,8. De meeste patiënten (78,4%) hadden een onderliggende hartziekte: 29 patiënten hadden hypertensie, 7 patiënten hadden een coronaire hartziekte en 4 patiënten hadden een valvulaire aandoening. De gemiddelde diameter van het linker atrium was 50,4±5,3 mm en de gemiddelde linker ventriculaire ejectiefractie was 49.8±7.8%.

Mapping en ablatie Procedure

Het gemiddelde aantal afzonderlijke PV Ostia in kaart gebracht per patiënt was 4±0,5 (5 PV ostia bij 6 patiënten, 4 bij 40 patiënten en 3 bij 5 patiënten). Van de 151 PVs waren er 135 individueel omcirkeld, terwijl in de overige 16 een enkele laesie twee PVs omcirkelde. De gemiddelde proceduretijd was 145±36 (bereik 63 tot 238) min, met een gemiddelde fluoroscopische tijd van 26±17 (bereik 6 tot 79) min, en een gemiddeld aantal radiofrequente pulsen per patiënt van 72±15 (bereik 43 tot 105). Het gemiddelde aantal afzonderlijke PV ostia waarin het ablatie-eindpunt werd bereikt was 3,6±0,9 per patiënt (5 PV ostia bij 5 patiënten, 4 bij 28 patiënten, 3 bij 11 patiënten en 2 bij 7 patiënten). Het gemiddelde aantal geïsoleerde PVs per patiënt was 1,6±1,3 (4 PVs bij 4 patiënten, 3 op 5 patiënten, 2 op 19 patiënten, 1 op 14 patiënten en geen PV bij 9 patiënten). Twee belangrijke complicaties werden waargenomen tijdens de procedure: een transient ischemic attack en een cardiale perforatie.

klinische uitkomst

tijdens de eerste maand van follow-up hadden 12 van de 51 patiënten (23,5%) een af-recidief. Van deze 12 hadden slechts 5 patiënten een elektrische cardioversie nodig om het sinusritme te herstellen. Als we follow-up na de eerste maand overwegen, waren gedurende een periode van 16,6±3,9 (bereik 11 tot 25) maanden 41 patiënten (80,4%) vrij van atriale aritmieën (Figuur 2) (83% van de patiënten met paroxysmale AF en 79% van de patiënten met persisterende AF; p=NS). Van de 51 patiënten kregen er 32 eerder ondoeltreffende antiaritmica (16 patiënten hadden β-blokkers, 13 amiodaron, 7 flecaïnide en 5 verapamil), terwijl 19 patiënten vrij waren van enige antiaritmica. Bij analyse van patiënten met (n=10) en zonder (N=41) recidief van af werd geen significant verschil waargenomen in het gemiddelde aantal in kaart gebrachte PVs (4±0,7 versus 4±0,4), het gemiddelde aantal PVs waarbij het ablatie-eindpunt werd bereikt (3,4±1,2 versus 3,7±0,8) en het gemiddelde aantal geïsoleerde PVs (1,5±1,4 versus 1,6±1). Hoewel bij 29 van de 41 patiënten (71%) zonder herhaling van AF het ablatie-eindpunt werd bereikt bij alle in kaart gebrachte PVs, was het mogelijk om isolatie aan te tonen van alle in kaart gebrachte PVs bij slechts 2 patiënten. Aan de andere kant, bij 7 van de 10 patiënten (70%) met af recidieven, werd het ablatie eindpunt bereikt in alle in kaart gebrachte PVs, terwijl één patiënt alle PVs geïsoleerd had.

discussie

onze bevindingen tonen aan dat het mogelijk is, met behulp van een pure anatomische benadering, AF te voorkomen in>80% van de patiënten die katheter ablatie ondergaan. Hoewel radiofrequente pulsen rondom de PV ostia werden geleverd, werd slechts 40% van de in kaart gebrachte PVs elektrisch geïsoleerd van het linker atrium. Omdat slechts 2 van de 41 patiënten zonder herhaling AF tijdens follow-up alle in kaart gebrachte PVs geïsoleerd hadden, tonen onze resultaten aan dat isolatie van alle PVs niet noodzakelijk is om herhaling AF te voorkomen. Aan de andere kant wijst afwezigheid van af-recidieven bij 6 van de 9 patiënten (66%) bij wie geen PV werd geïsoleerd erop dat PV-isolatie geen belangrijke determinant is van klinisch succes.

Haïssaguerre et al3 toonden aan dat loskoppeling van PV-Ostia door gebruik van partiële perimetrische ablatie geassocieerd is met klinisch succes bij patiënten met paroxysmale AF die katheter ablatie ondergaan. Vergelijkbare gegevens zijn gerapporteerd door Pappone et al,4 die een pure anatomische benadering gebruikten om PV-isolatie uit te voeren. Hoewel zij benadrukten dat het aandeel PVs met volledige laesies gelijk was tussen patiënten met en zonder recidief, waren er geen gegevens beschikbaar over de PV–linker atriumgeleiding. In ons werk laten we zien dat, met behulp van een anatomische benadering, PV-isolatie niet cruciaal is voor het bepalen van klinisch succes. Onze bevindingen worden bevestigd door chirurgische ervaringen waarbij >70% van de patiënten vrij was van AF en waarbij intraoperatieve cryoablatie5 of radiofrequentie6 werden gebruikt om de PVs te verbinden en niet om ze te isoleren.

verschillende hypothesen kunnen het waargenomen klinische succes rechtvaardigen bij het leveren van radiofrequentie in het gebied rond de PV-ostia zonder deze te isoleren: (1) modificatie van het substraat van PV tachycardia7 of “moedergolven”8, waardoor terugkeerroutes ongeschikt zijn; (2) een denerverend effect dat leidt tot een parasympathisch overwicht9; (3) schade aan de Marshall-ligament of de Bachmann-bundel, die betrokken zijn bij het initiëren en onderhouden van AF10,11; of (4) bevordering van atriale elektroanatomische remodellering waarbij de linker atrium achterste wand zodanig wordt betrokken dat het substraat voor AF niet meer aanwezig is.9

deze studie heeft een belangrijke beperking: Veel patiënten werden tijdens de follow-up behandeld met een antiaritmicum. Het is mogelijk dat medicijnen niet nodig zou zijn geweest als de isolatie volledig was geweest.

voetnoten