Leonard V. Bunting, M. D.

Interscaleen Plexusblok
de plexus brachialis is een neurale bundel die sensorische en motorische innervatie biedt aan de bovenste ledematen. Zenuwwortels van C5-T1 ondergaan complexe congregatie alvorens de terminale zenuwen van de bovenste ledematen te vormen (Afbeelding 1). De plexus kunnen worden geblokkeerd op verschillende locaties, met meer proximale blokken verlamming meer proximale delen van de arm

Afbeelding 1 – Verloop van de Plexus brachialis

Afbeelding 2 – Anatomie van de Plexus brachialis

Anatomie
De interscalene ruimte (of interscalene groef) is een potentiële ruimte tussen de voorste en middelste scalene spieren. Hier komen de cervicale wortels C5-T1 van de plexus brachialis samen op het niveau van het cricoïde kraakbeen, op de hoogte van het transversale proces van C6. Ze vormen een verticale bundel bestaande uit superieure, middelste en inferieure stam voordat ze de subclavia slagader infero-lateraal ontmoeten (Afbeelding 2). Op deze plaats wordt de plexus superieur en posterieur aan de subclaviale slagader gevonden, de koepel van de long wordt anteromediaal aan de inferieure romp gevonden. Een succesvol blok op dit niveau verdooft de schouder en bovenarm, maar blokkeert niet betrouwbaar zenuwwortels die de onderarm innerveren, omdat de inferieure romp vaak niet in het blok en de ulnaire zenuw wordt opgenomen (afbeelding 3). Daarom mag het niet worden gebruikt voor geïsoleerde verwondingen onder de elleboog.

de patiënt wordt liggend geplaatst met het hoofd 45 graden gedraaid naar de contralaterale plaats (figuur 1). Zorg voor de juiste ruimte en apparatuur setup en bereiden scanning veld en ultrasone transducer dienovereenkomstig.

figuur 1: Sondepositionering voor interscaleen plexusblok.

Transverse Sweep
Gebruik een hoogfrequente lineaire sonde (9-18 MHz) en begin met scannen over de voorste hals ter hoogte van de cricoïde in het dwarsvlak. U kunt beginnen met het identificeren van de hyperechoic Boog van de trachea en vervolgens verplaatsen van de sonde posterior-lateraal om de sternocleidomastoide (SCM, Figuur 2) te identificeren. De SCM is een driehoekig gevormde spier gelegen anteriorly aan de halsslagader en interne halsader. Blijf de sonde postero-zijdelings rond de nek bewegen. Na het identificeren van de grote bloedvaten van de nek is de volgende stap om de anterior scalene spier (ASM) diep te lokaliseren tot aan de laterale grens van de SCM en lateraal tot aan de interne halsader. Het middelste scaleen wordt verder postero-lateraal gevonden. Visualiseer tussen de voorste en middelste scalene spier de wortels of stammen van de plexus brachialis in de interscaleengroef (Figuur 3). Deze kunnen verschijnen als driehoekige, ronde of ovale bundels met hypoechoã sche centra. De afzonderlijke elementen van de plexus kunnen stevig verpakt zijn of los verbonden zijn. Als de plexus of interscaleenruimte moeilijk te identificeren is, wordt de sonde lichtjes cephalad en caudaal langs de laterale grens van het SCM bewogen om de ASM te identificeren. Vergeet niet dat de anterior scalene spier veel kleiner kan zijn in de meer cephalad regio en zal toenemen in grootte wanneer gescand meer caudal. Dit kan helpen de plexus in het interscaleengebied te identificeren. Ook, als het hoofd niet voldoende is gedraaid, zal de SCM de plexus bedekken.

Figuur 2: echografie van de voorste laterale hals.

Figuur 3: Echografie van het interscaleengebied met roll-over.

Backtracking
bij deze benadering wordt de plexus brachialis eerst geïdentificeerd in de supraclaviculaire fossa en vervolgens gevolgd door cephalad in de interscaleenruimte. Scannen begint over de sternocleidomastoideus, 1-2 cm superieur aan het hoofd van het sleutelbeen. Trachea en schildklierkwab worden mediaal geïdentificeerd en halsslagader en interne halsader bevinden zich diep aan de SCM. De subclavia slagader wordt geïdentificeerd door zijn dikke wand en stevige pulsaties. Onmiddellijk superieur en posterieur aan de slagader, wordt de plexus brachialis gezien als een groepering van kleine hyperechoic cirkels met hypoechoic centra, vergelijkbaar met een cluster van druiven. De plexus wordt dan herleid tot cephalad tot het geprefereerde blokgebied op het niveau van C6 (Figuur 3).

Houd er rekening mee dat de probe-indicator altijd naar rechts van de patiënt moet wijzen. Dit betekent dat de marker naar voren wijst voor linkszijdige blokken en naar achteren voor blokken van een rechter brachiale plexus. De diepte die nodig is om de plexus te detecteren is vaak ongeveer 2-3 cm, maar kan oplopen tot 6 cm, afhankelijk van de anatomie van de patiënt en de locatie van het doelgebied.

zenuwblok
de voorkeur wordt gegeven aan een in-vlakke benadering vanaf de achterste-laterale zijde van de sonde (Figuur 4). Nadat de juiste apparatuur is ingesteld, wordt de huid verdoofd en wordt de bloknaald onder een hoek van ongeveer 45 graden ten opzichte van het huidoppervlak ingebracht. De punt van de naald is gelokaliseerd en langzaam gevorderd naar de plexus, het vermijden van eventuele gevoelige structuren. Bij het passeren van de prevertebrale fascia, een “klik” kan worden gevoeld. Zodra beweging van de naald beweging op de plexus veroorzaakt, kan de injectie beginnen. Een gemeenschappelijk doelgebied voor injectie is tussen de bovenste en de middelste romp. De juiste plaatsing van de naald wordt bevestigd door beweging van de plexus met de stroom van verdoving en verspreiding van verdoving rond de gehele plexus. Dit zal verschijnen als een hypoechoã sche vloeistofophoping (Video 1). Aanpassing van de positie van de naald kan nodig zijn om een adequate verdeling van de anesthesie te bereiken.voer altijd aspiratie en incrementele injectie uit om systemische verdeling van het verdovingsmiddel te voorkomen. Het gebruikelijke volume van lokale verdovingsmiddel administratie is tussen 15 aan 45 cc (1), hoewel voldoende anesthesie is gemeld met kleinere volumes (2). Digitale druk superieur aan het blok en tot 45 graden hoofdverhoging kan diepe verdeling van het verdovingsmiddel en blokkade van de onderste romp vergemakkelijken (3). Eenmalige injectie kan 8-10 uur anesthesie en tot 18 uur analgesie bieden wanneer langwerkende medicatie wordt gebruikt (4). Patiënten en andere medische zorgverleners moeten hiervan op de hoogte worden gebracht.

Video 1: Interscaleen plexus blok.

Figuur 4: sonde en patiëntpositionering voor in-plane nadering voor het interscaleenblok.parels en valkuilen de ipsilaterale frenische zenuw ligt net voor de interscaleenruimte naar het SCM (Figuur 5). Het wordt vaak geblokkeerd gebruikend deze benadering (6), verdacht door voorafgaande verspreiding van het verdovingsmiddel. Hoewel deze complicatie gepaard gaat met een significante afname van longfunctietesten (6,7), wordt het goed verdragen bij de meeste gezonde patiënten (6,7). Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een verminderde ademhaling. een tijdelijk syndroom van Horner of een hese stem kan ook het gevolg zijn van respectievelijk een blok van sympathische afferenten of de recidiverende laryngeale zenuw. Deze zijn zelf-beperkt en zullen oplossen als het blok oplost. Dit blok wordt echter niet aanbevolen bij patiënten met bekende contralaterale laryngeale zenuwverlamming.
Het is belangrijk om lokale verdovingsinjecties te vermijden direct naast het transversale proces en de zenuwwortel die uit het neurale foramen komt vanwege het risico op onbedoelde epidurale of spinale anesthesie.Pneumothorax kan worden veroorzaakt door injecties dicht bij de inferieure romp en kan het best worden vermeden door het inbrengen van de naald en een correcte hoek op C6-niveau. Dit zal de koepel van de long vrij ver van de naaldpunt te houden.
Het effect van het draaien van het hoofd: onvolledige rotatie van het hoofd kan de SCM over de plexus plaatsen en het naaldpad blokkeren. (Figuur 6). Extra rotatie zal de SCM-spier uit het pad verplaatsen (Figuur 7).
onthoud dat de anterior scalene spier veel kleiner kan zijn in het meer cephalade gebied en groter zal worden wanneer meer caudaal gescand wordt. (Figuur 8 en 9). Zorgvuldige aspiratie en incrementele injectie is van het grootste belang om systemische toxiciteit te voorkomen.

Figuur 5: Frenische zenuw

Figuur 6: onvolledige rotatie van het hoofd plaatst de SCM over de interscaleen plexu.

Figuur 7: de juiste rotatie zal de SCM verplaatsen

Figuur 8: ASM meer cephalad.

figuur 9: ASM caudaal weergegeven met verhoogde diameter.

VI. Referenties

1. Borgeat a, Blumenthal S.
   Interscalene Plexus-Brachiaalblok. In Hadzic A (ed). Leerboek van regionale anesthesie. McGraw-Hill, 2007, p 413.Riazi S, Carmichael N, Awad I, Holtby RM, McCartney CJ.
   Effect van lokaal anesthetisch volume (20 vs 5 ml) op de werkzaamheid en respiratoire gevolgen van ultrageleid interscaleen plexus-brachiaalblok. Br J Anaesth, 2008, 101(4):549-56.
2. Borgeat a, Blumenthal S.
   Interscaleen Plexus-Brachiaalblok. In Hadzic A (ed): leerboek van regionale anesthesie. McGraw-Hill, 2007, p 413.
3. Borgeat a, Blumenthal S.
   Interscaleen Plexus-Brachiaalblok. In Hadzic A (ed): leerboek van regionale anesthesie. McGraw-Hill, 2007, pp 414-5.
4. Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE. honderd procent incidentie van hemidiafragmatische parese geassocieerd met interscaleen plexus-anesthesie, gediagnosticeerd met behulp van echografie. Anesth Analg, 1991,72: 498-503.Hortense A, Perez MV, Amaral JL, Oshiro AC, Rossetti HB.Interscaleen plexus-brachiaalblok. Effecten op de longfunctie. Rev Bras Anesthesiology, 2010; 60: 130-7.
5. Casati A, Fanelli G, Aldegheri G, Berti M, Colnaghi E, Cedrati V, Torri G.
   Pulmonary function changes after interscalene brachial plexus anesthesia with 0.5% and 0.75% ropivacaine: a double-blinded comparison with 2% mepivacaine. Br J Anaesth.1999;83(6):872-5.