het onderzoeken van het visuele systeem kan een lastige vaardigheid zijn voor studenten geneeskunde om onder de knie te krijgen, maar het is een taak die vaak wordt getest in examens. Dit is de tweede van een tweedelige serie artikelen, die samen tot doel hebben het begrip van de afzonderlijke componenten van het visuele examen te verbeteren en vervolgens een structuur te bieden die ze op een methodische manier met elkaar verbindt.

het vorige artikel richtte zich op de eerste drie aspecten van het onderzoek: gezichtsscherpte, gezichtsveld en oogbewegingen. Dit artikel zal zich richten op de overige componenten: huisvesting, leerlingen, fundoscopie en aanvullende tests.

accommodatie

(craniale zenuw III)

het testen van de huisvestingsreflex volgt mooi op van oogbewegingen. Vraag de patiënt om zich te blijven concentreren op het puntje van uw wijsvinger en beweeg het langzaam naar hen toe, gericht op het puntje van hun neus. Je moet op hun pupillen letten om zeker te zijn dat je ze ziet vernauwen als je vinger dichterbij komt.

leerlingen

(craniale zenuwen II en III)

de volgende stap bij de visuele systeemtest zijn de leerlingen. Als u nog niet een opmerking over hun grootte en vorm dan kunt u dit nu doen. Het is gemakkelijker voor u om uw stoel te verlaten en te hurken / staan aan één kant van de patiënt met uw pen zaklamp in de hand.

vraag de patiënt vooruit te kijken op een specifiek punt dat u hem geeft, bijvoorbeeld een gordijnhaak of de hoek van een deur. Leg uit dat je je kleine licht in elk van hun ogen twee keer op zijn beurt gaat schijnen, en dat ze tijdens deze test vooruit moeten blijven kijken op hun punt.

” het belangrijkste punt is om de patiënt comfortabel en ontspannen te maken.”

nadering van, bijvoorbeeld, de linkerkant van de patiënt, schijn uw licht eenmaal in hun linkeroog. Als je dit doet moet je naar het linkeroog kijken en ervoor zorgen dat de pupil vernauwt als reactie op het licht. Schijn vervolgens je licht weer naar het linkeroog, maar deze keer moet je naar het rechteroog kijken en ervoor zorgen dat de pupil aan de rechterkant ook vernauwt als je licht naar de linker pupil schijnt. Het eerste licht controleert de directe reflex, dat wil zeggen de reactie van de pupil die direct door de lichtbundel wordt beïnvloed. Het tweede licht is het controleren van de consensuele reflex, dat wil zeggen de reactie van het rechteroog wanneer u licht schijnt in het linkeroog. Bij een normale patiënt werken de ogen samen, zodat ze beiden gelijkelijk reageren op een lichtbron, zelfs als er maar één van de ogen aan wordt blootgesteld.

mensen vinden dit Klassiek een moeilijk onderwerp om te begrijpen, maar als je het opsplitst en het onder de knie krijgt, kan de test heel nuttig zijn in klinische situaties.

overweeg de volgende scenario ‘ s:

1. u schijnt licht in het rechteroog. Rechteroog vernauwt, maar linkeroog niet. We weten dat het rechteroog geen probleem heeft in sensatie omdat we het hebben gezien reageren op de stimulus, en dit vertelt ons ook dat het rechteroog normale motorische reacties heeft. Daarom kunnen we afleiden dat er een probleem is met de motorroute in het linkeroog omdat het niet heeft gereageerd op de stimulus.
2. u schijnt een licht in het rechteroog. Beide pupillen vernauwen. Je schijnt een licht in het linkeroog en geen van beide vernauwen. Dit geeft aan dat het defect zintuiglijk is in het linkeroog, omdat je al weet van de reactie op licht scheen in het rechteroog dat de motorische wegen naar elk oog werken.

de laatste test voor de pupillen is op zoek naar een relatief afferent pupil defect (RAPD), met behulp van de swinging light test. Om dit te doen schijn je nu je licht op elk oog dat op zijn beurt heen en weer beweegt tussen hen. Dit benadrukt u als er een probleem is met een van de ogen die niet duidelijk genoeg is om te worden opgepikt op de directe en consensuele reflex testen. Het concept hier is dat als je een licht in beide ogen de een na de ander schijnt in een normaal individu, de pupillen even vernauwen naar beide lichtbronnen, dankzij de directe en consensuele reflexpaden.

de pathologische respons die we in deze test zoeken is dat bij het verplaatsen van het licht van het ene oog naar het andere, de pupillen verwijden wanneer het licht in het aangedane oog schijnt. Dit komt omdat de directe reflex in het aangetaste oog op een of andere manier wordt verstoord, waardoor de lichtbron wordt bepaald als zwakker dan die scheen in het goede oog. De pupillen vernauwen nog steeds, maar in mindere mate, zodat bij het zwaaien van een licht van het ene oog naar het andere, de pupillen daadwerkelijk lijken te verwijden. Laten we deze theorie in de praktijk brengen: een patiënt met optische neuritis aan het rechteroog ondergaat een swingende lichttest. Wanneer je het licht in het linkeroog schijnt, vernauwen beide ogen. Als je het licht naar het rechteroog verplaatst, lijken beide pupillen te verwijden, en als je het licht terug naar het linkeroog beweegt, vernauwen de pupillen zich weer. In dit voorbeeld betekent een defect in het rechteroog dat de directe reflex wordt belemmerd, zodat in vergelijking met het door het linkeroog waargenomen licht, de bron van het rechteroog inferieur lijkt, en dus de pupillen minder vernauwen.

Dit is een ingewikkelde test om te begrijpen, maar probeer je te concentreren op de basisprincipes en hopelijk zal het met de praktijk duidelijker worden.

Fundoscopie

(craniale zenuw II)

Op dit moment bent u bijna klaar met het onderzoek van het visuele systeem van ver uit, tot aan de achterkant van het oog. De fundus is de laatste stap. Als u wordt gevraagd om alle hersenzenuwen te onderzoeken, wordt dit deel van het onderzoek vaak doorgegeven om tijd te besparen. Echter, het kan komen als een station op zichzelf en het is een zeer nuttige vaardigheid te hebben als een junior arts en later in het leven als je wilt werken in acute geneeskunde of huisartsgeneeskunde.

Als u tijd nodig hebt, leg dan uit dat u uw onderzoek idealiter wilt voltooien door de fundus te visualiseren met behulp van een directe oftalmoscoop. Op dit punt kan de examinator u vertellen dat dit niet nodig is en u kunt een zucht van opluchting ademen.

als u wordt gevraagd door te gaan, is het belangrijkste punt om de patiënt comfortabel en ontspannen te maken. Plaats ze op een stoel in een ruimte die u voldoende ruimte biedt om aan beide zijden van hen te staan. Leg de patiënt uit dat je een licht gaat gebruiken om naar de achterkant van hun oog te kijken. Vraag de patiënt om zich te concentreren op een specifiek punt in de verte (de gordijnrail of hoek van de deur van eerder). Verzoek dat ze blijven focussen op dit punt, zelfs als je in de weg.

Het is leuk om de patiënt te waarschuwen dat u heel dicht bij hun gezicht moet komen om in de zeer kleine pupillen aan de achterkant van het oog te kunnen kijken, en hen gerust te stellen dat u uw hand op hun voorhoofd legt, zodat ze zich geen zorgen hoeven te maken dat u hoofden slaat. Uit beleefdheid, en om uw examinator te laten zien dat u denkt over het comfort van de patiënt moet u de patiënt waarschuwen dat het heldere licht hen wat ongemak kan veroorzaken, en als ze op enig moment het gevoel hebben dat ze een rust van het licht nodig hebben, moeten ze u laten weten. Tot slot, zorg ervoor dat de patiënt is blij voor u om te dimmen / uitschakelen van de lichten voor u om een beter zicht op het oog met uw zaklamp te krijgen.

in de meeste examensituaties zullen de pupillen van de patiënt al verwijd zijn door de examinator, of soms zal verwijding geen optie zijn. Hoe dan ook, het is de moeite waard om aan de examinator te vermelden dat u idealiter de ogen zou verwijden met mydriatische druppels, bijvoorbeeld tropicamide als de patiënt niet eerder bijwerkingen heeft gehad en als ze niet bekend waren dat ze risico liepen op acuut geslotenhoekglaucoom. Om echt te laten zien dat je denkt dat je de patiënt moet vragen hoe ze van plan zijn om naar huis te reizen na het onderzoek, omdat het niet veilig zal zijn voor hen om zelf te rijden voor uren nadat hun pupillen zijn verwijd.

onthoud

trOPicamide opent het oog

wanneer de patiënt klaar is schakel uw oftalmoscoop in en sta ongeveer een meter van de patiënt af, onder een hoek van 45 graden van de patiënt af. Als u met hun rechteroog begint, houdt u de oogscope in uw rechterhand en kijkt u er doorheen met uw rechteroog naar hun rechteroog.

onthoud

rechts rechts rechts en links links links

het eerste wat u zoekt is een rode gloed over het oog van de patiënt. Dit wordt de Rode Reflex genoemd. Dit vertegenwoordigt de reflectie van uw lichtbron op de achterkant van het roodgekleurde netvlies van de patiënt. Als er pathologie bestaat die de reis van de lichtbron door het oog belemmert dan zal de rode reflex verminderd of afwezig zijn. De meest voorkomende oorzaak van dit is een cataract.

nadat u de rode reflex heeft vastgesteld, gaat u langzaam naar uw patiënt toe. Wanneer u dichtbij genoeg plaats uw linkerhand op het voorhoofd van de patiënt om te voorkomen dat u botsende hoofden. Beweeg langzaam dichter bij het oog met behoud van uw 45 graden hoek totdat u dicht genoeg bent dat u het netvlies kunt zien. Vanuit deze hoek moet je je richten op de oogzenuw.

Als u de oogzenuw kunt herkennen, moet u commentaar geven op de ‘drie K’ s’: kleur, contour en cupmaat:

kleur: een gezonde optische schijf moet roze gekleurd zijn. Als de schijf bleek lijkt te zijn, kunt u zich zorgen maken over pathologie zoals optische neuritis of glaucoom.

Contour: u moet commentaar geven op de omtrek van de schijf die glad en goed gedefinieerd moet zijn. Als de randen willekeurig of wazig zijn, kan dit wijzen op papiloedeem (zwelling van de oogzenuwkop).

Cup-size: de oogzenuwkop kan worden gezien als een donut: het heeft een buitenrand (de schijf genoemd) rond een binnenring (de beker). Je moet reageren op de beker: disc ratio, wat de grootte van de binnenste beker ten opzichte van de buitenste schijf betekent. Dit kan eenvoudiger worden beschouwd door te denken aan het als een donut, en dus de grootte van het gat in het midden ten opzichte van de donut rond de rand. De ideale Beker: schijfverhouding is naar verluidt 0,3, wat betekent dat het gat in het midden van de donut drie tiende van de hele donut uitmaakt. Hoe groter de beker in het midden wordt ten opzichte van de schijf, hoe minder gezond de oogzenuw. Bij mensen die lijden aan glaucoom, is er een geleidelijke toename van de cup: disc ratio.

Als u de schijf in eerste instantie niet kunt vinden, maar u wel enkele bloedvaten kunt zien, kunnen deze nuttig zijn om u te helpen de schijf te vinden. Als je de achterkant van het oog ziet als een boom, en de oogzenuwkop is de boomstam, de bloedvaten verspreid over het netvlies van de oogzenuw als takken aan een boom. Dit is handig, want als je schepen terug naar hun belangrijkste takken track je uiteindelijk terug naar de schijf.

wanneer u eenmaal de oogzenuwkop hebt bekeken, is het belangrijk om de rest van het netvlies te onderzoeken. U kunt commentaar geven op de bloedvaten zelf en of ze tekenen vertonen van proliferatieve retinopathie (groei van nieuwe, brokkelige, kronkelende bloedvaten als reactie op ischemie), veneuze nippen (een teken van hypertensie) of stolsels. U kunt retinale bloedingen of tekenen van diabetische retinopathie (wattenachtige vlekken op de wand) waarnemen. Het is belangrijk om alle vier kwadranten van het netvlies op een methodische manier te controleren om ervoor te zorgen dat er geen gebieden worden gemist. Wanneer u naar de randgebieden gaat, kunt u de patiënt vragen om omhoog, omlaag, links en rechts te kijken om u te helpen een beetje verder te zien. Kijk uit voor brandplekken van lasertherapie op de rand van het netvlies, wat kan wijzen op een behandeling voor proliferatieve retinopathie.

Het Laatste deel van uw onderzoek van de fundus dient de macula te beoordelen. U moet de patiënt vragen om nu direct in uw licht te kijken, omdat dit de macula in direct zicht van uw oftalmoscoop plaatst. Het is belangrijk om dit deel tot het einde te verlaten omdat het ongemakkelijk is voor de patiënt en het zal hen daarna tijdelijk verblinden waardoor het onwaarschijnlijk is om gemakkelijk te kunnen concentreren. De macula kan worden beïnvloed door leeftijdsgebonden veranderingen, bekend als leeftijdsgebonden maculadegeneratie. Dit komt in twee vormen, nat en droog. Het droge type wordt geassocieerd met drusen-melkachtig witte afzettingen op de macula. Het natte type wordt gekenmerkt door de lekkage van vloeistof en bloed uit nieuwe fragiele bloedvaten die zich onder de macula vormen.

onthoud

1. oogheelkunde is een moeilijke praktische vaardigheid en een vaardigheid die medische studenten notoir moeilijk onder de knie te krijgen. Er is geen andere manier om het onder de knie te krijgen dan zoveel mogelijk oefenen.

2. het kan erg verleidelijk zijn om te fabriceren wat je ziet als je eigenlijk helemaal niets kunt zien. Probeer je te herinneren dat als je dit doet dat je licht je kan weggeven aan de examinator omdat ze kunnen zien waar het schijnt. Als ze het op de neus van de patiënt kunnen zien schijnen terwijl u de details van de optische schijf van de patiënt prachtig beschrijft, zullen ze waarschijnlijk niet al te onder de indruk zijn.

3. als u echt moeite hebt om iets te zien en de tijd dringt, bedank dan uw patiënt en stop met het onderzoeken. Leg aan de examinator uit dat je helaas moeite hebt om de fundus van deze patiënt te visualiseren, maar idealiter zou je het willen onderzoeken… en praat ze door al het bovenstaande.

aanvullende tests

Er zijn twee extra gebieden van het onderzoek van het visuele systeem die u eventueel wilt opnemen of vermelden. Het eerste is het testen van kleurenzicht, dat tot doel heeft patiënten te identificeren die lijden aan verschillende vormen van kleurenblindheid. Een veelgebruikt instrument voor het testen van kleurenzicht in de klinische praktijk is de Ishihara-Test, die bestaat uit een boekje waarin elke pagina een nummer heeft gecentreerd op een kleurrijke achtergrond. Je vraagt de patiënt om elke pagina om te draaien en het nummer te vermelden dat ze in het midden zien. De Ishihara grafiek kan niet worden verstrekt in uw onderzoek in welk geval je zou kunnen noemen het net nadat u hebt getest gezichtsscherpte of aan het einde wanneer u praten over extra dingen die je zou willen doen als tijd en middelen beschikbaar waren.

het tweede gebied dat u wilt opnemen of vermelden tijdens uw onderzoek van het visuele systeem is het testen van contrastgevoeligheid. Contrastgevoeligheid is het vermogen om onderscheid te maken tussen donker en licht. Het instrument dat wordt gebruikt in de oogheelkunde is meestal de Pelli Robson contrast Sensitivity Chart. Dit is vergelijkbaar in uiterlijk aan de Snellen grafiek, behalve alle letters hebben dezelfde grootte, en ze verschillen in contrast, zodat de letters aan de bovenkant zijn donker en die aan de onderkant zijn licht. Deze test kan worden opgenomen als patiënten klagen over vallen, vooral bij slecht licht, of als ze moeite hebben met hun gezichtsvermogen tijdens het rijden ‘ s nachts. Een slecht resultaat bij het testen van contrastgevoeligheid kan duiden op onderliggende pathologie van het netvlies, cataractziekte of glaucoom.

conclusie

het onderzoek van het visuele systeem heeft meerdere componenten en het kan moeilijk zijn om deze te onthouden en op een vloeiende manier te testen, vooral tijdens situaties met hoge druk, zoals medische schoolexamens. Dit artikel was het tweede van een tweedelige serie en legde het onderzoek van huisvesting, leerlingen, fundoscopie en aanvullende tests uit. Het is te hopen dat medische studenten en artsen in opleiding die dit tweedelige artikel lezen, een beter inzicht hebben gekregen in de afzonderlijke componenten van het visuele systeemonderzoek en hoe ze samen kunnen worden gegroepeerd om een gestructureerde aanpak te vormen.

opgave van concurrerende belangen: geen opgegeven.