gebruik van liposuctie voor vertraagde Morel-Lavallée laesie: een Case Report and Review
Abstract
Morel-Lavallée laesies komen onregelmatig voor en vaak over het hoofd gezien resultaten van traumatische letsels, resulterend in mogelijke langdurige inkapseling van vocht tussen lagen van zachte weefsels. Het doel van deze recensie was om de vertraagde presentatie van een Morel-Lavallée laesie en operatieve Nut van liposuctie in de behandeling van de patiënt en review literatuur te bespreken met bijzondere aandacht voor diagnose en therapeutische interventies. Het gereviewde geval toont de presentatie en succesvolle therapie van een jonge vrouw met een MLL en contour misvorming.
1. Inleiding
klinisch beschreven in 1863 door de Franse chirurg Victor Auguste François Morel-Lavallée, is de Morel-Lavallée laesie (MLL) een zelden gediagnosticeerde verwonding. MLL het meest meestal het gevolg van stompe kracht trauma veroorzaakt scheren van de diepe zachte weefsel lagen typisch tussen vet en fascia. Scheren trauma kan vervolgens leiden tot de oprichting van een zak tussen zacht weefsel lagen, wat leidt tot inkapseling en/of contour misvorming. Providers verwijzen vaak naar MLL als een posttraumatische pseudocyste of gesloten weke delen degloving letsel .
2. Case Report
een 31-jarige vrouw werd verwezen naar de poliklinische plastische chirurgie kliniek vanwege een abnormale contour misvorming van de rechter dij. Ze had eerder letsel opgelopen als voetganger twee jaar voor de verwijzing, na te zijn geraakt door een motorvoertuig, en terwijl op haar rechterdij, werd ze overreden door een tweede motorvoertuig. Haar belangrijkste klacht was een rechter dij massa / misvorming, die ze merkte chronisch pijnlijk. Bij lichamelijk onderzoek, ze werd opgemerkt dat een zacht voelbaar vergroot gebied op de laterale rechter dij meten 15 × 15 cm; echter, er waren geen lokale of systemische tekenen van infectieuze proces (figuur 1).
(a)
(b)
(a)
(b)
Magnetic Resonance Imaging (MRI) revealed a 1.7 × 0.7 × 5.5 cm fluid-filled structure along the iliotibial tract with tethering of the adjacent skin (Figure 2).
(a)
b)
(a)
b)
de patiënt onderging suction-assisted lipectomy met gebruik van tumescente vloeistof van de rechter dij. Het gebied van de weke delen was voorafgaand aan de operatie om de omtrek gemarkeerd. Algemene anesthesie werd gegeven en de patiënt werd geplaatst in de linker laterale decubitus positie. Drie millimeter insnijdingen werden gemaakt aan de voorste rand van de misvorming en aan de achterste rand. Tumescente vloeistof werd geïnjecteerd in de zachte weefsels en vervolgens drie millimeter canules werden gebruikt voor liposuctie tot bevredigende intraoperatieve contour. Incisies werden gesloten met eenvoudige onderbroken 5-0 polypropyleen hechtingen en vervolgens omwikkeld met een ACE wrap voor compressie. De patiënt werd dezelfde dag naar huis ontslagen.
Eén week na de operatie werd een vervolgopdracht op het bureau uitgevoerd. Er was een matige hoeveelheid ecchymose langs de laterale rechter dij; de eerder waargenomen contourafwijking was echter aanzienlijk verbeterd. De patiënt had lichte resterende postchirurgische pijn, maar was tevreden met de eerste resultaten.
zeven weken na de operatie vond er nog een vervolgafspraak plaats. De eerder waargenomen ecchymose was volledig verdwenen, de contourdeformatie bleef aanzienlijk verbeterd, en ze was buitengewoon tevreden met haar resultaat (Figuur 3). De patiënt werd opnieuw gezien voor follow-up vijf maanden na de operatie. Ze blijft zeer tevreden over het esthetische uiterlijk van de contour, met haar enige klacht is residuele neuropathie, onveranderd ten opzichte van preoperatieve symptomen.
(a)
b)
(a)
b)
3. Discussie
3.1. Pathofysiologie
zoals eerder opgemerkt, treedt MLL het vaakst op na een stomp voorwerp. De verstoring veroorzaakt een afschuifeffect van zachte weefsellagen grenzend aan fascia. Scheren kan leiden tot dode ruimte tussen intacte onderliggende fascia en de meer oppervlakkige zachte weefsels. Bovendien maakt de ruimte de ophoping van bloed, necrotisch vet, lymfatische vloeistof en andere inflammatoire mediatoren mogelijk. Deze soorten letsels/ophopingen zijn beschreven na hoog-energietrauma, zoals auto-incidenten, aanvallen , sportgerelateerde verwondingen, en chirurgische ingrepen, zoals abdominoplastiek, met en zonder liposuctie.het is aangetoond dat
PATIËNTENPRESENTATIES van MLL al in de eerste paar dagen of zelfs 13 jaar na een eerste vermoedelijke traumatische belediging optreden . In een overzicht van de literatuur, Vanhegan et al. aangetoond dat de meest voorkomende plaatsen van betrokkenheid, de heup / grotere trochanter op 36% en dij op 24% . Andere casusreeksen hebben eveneens een hogere voorliefde voor betrokkenheid van de onderste ledematen aangetoond met 60% tot 81% . Als MLL onbehandeld blijft, kan een langdurig ontstekingsproces leiden tot vorming van een pseudocyste waardoor potentieel voor infectie en necrose .
3.2. Diagnose
terwijl een grondig anamnese-en lichamelijk onderzoek kan leiden tot een vermoede diagnose, waarbij vaak gebruik wordt gemaakt van aanvullende radiografische beeldvorming. Meerdere medische instellingen maken gebruik van plain film X-ray radiografie en hebben het nuttig gevonden. Röntgenfoto van een gewone film kan nuttig zijn in de onmiddellijke posttraumatische setting om aangrenzende fracturen, zoals femur of bekken, te evalueren, maar blijft niet specifiek voor MLL . In de setting van MLL, kunnen gewone films tonen massa-effect van zacht weefsel zonder calcificatie of vetlaag infiltratie .
echografie is ook gebruikt bij MLL-evaluaties. Neal et al. aangetoond dat 21 van de 21 patiënten laesies hadden die zich tussen de diepe vetlaag en de fascia bevonden, maar die er echter variabel uitzagen: 71% hypoechoic en 29% anechoic, 62% heterogeen en 38% homogeen, en 60% spoelvormig, 25% plat, en 15% lobulair. Hoewel echografie kan helpen bij de initiële MLL-evaluatie, is niet aangetoond dat het een definitieve diagnostische radiologische bron .
tijdens eerste traumabeoordelingen binnen de spoedeisende hulp kan het belang van computertomografie worden gezien omdat deze vaak en direct beschikbaar is. In de vroege posttraumatische periode, computertomografie kan onthullen MLL als een hypodense vloeistofophoping in de diepe weke delen vliegtuigen met vloeibare gelaagdheid . Bij chronische MLL is aangetoond dat er een meer gedefinieerde omringende capsule van de met vloeistof gevulde gelaagdheid is .
Magnetic resonance imaging (MRI) wordt betoogd als de diagnostische beeldvorming van de keuze, met name bij de behandeling van een chronische laesie . Op MRI, MLL hebben een verscheidenheid van radiografische bevindingen, waaronder de volgende: scherp verschillende randen, met inbegrip van een hypointense rand die dun, dik of afwezig kan zijn; een laminaire, ovale, lineaire of ronde morfologie; fusie van marges aan aangrenzende fascia; interne septaties; en interne vloeistof gelaagdheid van variabele signaalintensiteit. Mellado en Bencardino ontwikkelden een zes-type classificatiesysteem op basis van MRI-Bevindingen en complexiteit, maar richt zich niet op de richting van de behandeling .
3.3. Behandeling
meerdere therapeutische interventies zijn in de literatuur besproken, variërend van percutane drainage tot open excisie. Vanwege de zeldzaamheid van MLL worden de meeste therapieën besproken in case report format en enkele retrospectieve reviews, zonder significant niveau 1 of niveau 2 bewijs. De meerderheid van de casusrapporten impliceert open excisionele evacuatie en debridement als de definitieve therapie, met of zonder voorafgaande pogingen tot conservatieve compressie en/of percutane drainage en met of zonder bespreking van intraoperatief geplaatste drainagebuizen .
in een beoordeling van 22 patiënten, Carlson et al. besproken hun behandeling modaliteit voor patiënten met MLL met open wonden of binnen een chirurgisch gebied. Na open excisie en debridement, ze wissen de holte dode ruimte met hechting elke 4-5 cm2 (met absorbeerbare hechting als de vetlaag dik was of met niet-absorbeerbare hechting over dental bolsters als er weinig tot geen resterende vetlaag) en postoperatieve drain onderhoud tot minder dan 30 mL output per 12 uur. Hun cohort ontwikkelde geen infecties of recumulatie; er waren echter twee patiënten met oppervlakkige flapnecrose die met succes werden behandeld met lokale wondtherapie . Andere case reports hebben een soortgelijke techniek met het doel van het verminderen van de dode ruimte via open incisies en debridement en vervolgens de daaropvolgende “quilting hechtingen” van de capsule allemaal met aangegeven geen herhaling, goed cosmetisch resultaat, en/of geen verdere symptomen van hun enkele patiënten opgemerkt .
Velen beweren dat een minimaal invasieve benadering de beste modaliteit kan zijn. Grote open incisie en debridement procedures kunnen de neiging hebben om de vasculaire toevoer te verwonden naar een reeds traumatisch gecompromitteerd weke delen gebied, waardoor gepredisponeerd voor slechte wondgenezing en / of weke delen necrose . Dit is meestal met betrekking tot laesies behandeld in een acute setting, als chronische laesies kan niet zo ‘ n dunne bloedtoevoer, met voldoende tijd om neovascularisatie ondergaan. Met een minimaal invasieve benadering in gedachten, hebben sommigen gebruik van sclerodese als therapie voor MLL geformuleerd. Luria et al. beschreven hun cohort van 4 patiënten, met een gemiddelde laesieduur van drie maanden, alle gediagnosticeerd met lichamelijk onderzoek en computertomografie beeldvorming en alle met terugkerende vochtophoping na eenvoudige percutane aspiratie. Percutaan werd de holte afgetapt, naar cultuur gestuurd, en vervolgens vijf minuten lang een talkoplossing ingeprent, en een drain werd postoperatief op zijn plaats gelaten. Met een gemiddelde follow-up van 27 maanden was er geen langdurige vloeistofrecumulatie; één patiënt had echter een tweede talktherapie nodig, die Staphylococcus aureus positief was op de vloeistofcultuur . Bansal et al. gebruikt doxycycline voor sclerodese bij 16 patiënten met postoperatief follow-up echografie. Elf patiënten hadden vier weken na sclerodese een totaal vochtherstel, vier patiënten met een herstel na acht weken en één patiënt had een tweede sclerodese-procedure na 12 weken nodig, naar verluidt toe te schrijven aan het niet naleven van compressiewikkels. Bij een follow-up van gemiddeld 50,44 maanden was er geen bewijs van gevallen van recidief, infectie of huidnecrose . Nog een andere beschreven sclerodese benadering was door Penaud et al. in een vijf-patiënt cohort gediagnosticeerd met MRI en behandeld met beperkte 2 cm incisie en drainage van de holte, irrigatie met waterstofperoxide, dan instillatie van pure ethanol, en drain plaatsing. Zes maanden na de operatie bleven alle patiënten asymptomatisch en bij de follow-up MRI verdwenen de vochtophoping volledig en bij één patiënt was de restvloeistof 3 maal kleiner dan bij de preoperatieve behandeling .
Nickerson et al. beschreven behandelingsrichtlijnen setup in Mayo Clinic gebaseerd op een retrospectieve beoordeling van 79 patiënten. Zij merkten een recidiefpercentage op van 56% bij percutaan gedraineerde MLL versus 19% bij conservatief behandelde MLL en 15% na operatieve debridement. Belangrijker nog, zij merkten op dat bij laesies die opnieuw optraden bij percutaan gedraineerde patiënten, meer dan 50 mL was opgezogen bij 83% van hen versus slechts 33% bij patiënten zonder recidief. Daarom werd aanbevolen dat indien een MLL percutaan werd afgevoerd van ten minste 50 mL operatieve therapie gerechtvaardigd was . Een andere voorgestelde algoritmische benadering aanbevolen door Dawre et al. betreft het volgende:: vaststellen van de duur van de aanwezigheid van de laesie, associatie met open versus gesloten fractuur, en aanwezigheid of afwezigheid van infectie. De algoritmen impliceren een progressieve benadering met initiatie van conservatieve maatregelen, zoals compressie, om percutane drainage met of zonder sclerotherapie en uiteindelijk open drainage/debridement indien niet-oplossend .
naast alle eerder besproken behandelingsmodaliteiten voor MLL, heeft suction-assisted lipectomy ook een rol gevonden, hoewel schaars in de literatuur. Liu et al. besprak een enkel geval van MRI bevestigde MLL op de laterale bovenarm. Ze behandeld met een 5 mm trocar ingebracht in de laesie, irrigatie, visualisatie met Endoscoop, dan liposuctie na weke delen tumescentie zonder klinische tekenen van herhaling bij drie maanden follow-up . Hudson besprak ook zijn reeks van zeven patiënten met een gesloten ontvlecht letsel behandeld met liposuctie. Zijn klinische beschrijving van de klinische bevindingen lijkt op die van MLL; echter, geen radiografische informatie werd gegeven om de diagnose te bevestigen in het artikel. Zijn expliciete therapie omvatte liposuctie van het geassocieerde gebied met vijf van de zeven met bevredigende verbetering, waarvan één een tweede liposuctieprocedure vereiste en twee van de zeven vervolgens een open incisie voor contourcorrectie nodig hadden .
4. Conclusie
als een zelden voorkomende verwonding van weke delen, blijft er een gebrek aan bewijs op hoog niveau over het onderwerp MLL. De meeste literatuur draaide rond case reports/series en retrospectieve reviews, met weinig vooruitgang voor prospectieve studies als gevolg van de soms presenterende aard van de laesie. Bij onze patiënt bleek liposuctie een succesvolle methode om een verbeterde contour te herstellen, waarschijnlijk door het vrijkomen van litteken en contractuur, en waarschijnlijk niet van invloed op de chronische pseudocyste zelf. Echter, gezien het feit dat de patiënt de belangrijkste klacht was het misvormde uiterlijk van haar dij en hoge mate van postoperatieve tevredenheid, andere op dezelfde manier presenteren laesies kunnen ook vatbaar zijn voor een vergelijkbare aanpak.
belangenconflicten
alle auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten of financiële winsten zijn ontvangen.
Leave a Reply