gegevensextractie

twee beoordelaars geëxtraheerd gegevens voor de primaire en secundaire uitkomstmetingen. We registreerden ook gegevens over de karakteristieken van de studiepopulatie (duur van pijn door artritis, leeftijd, geslacht) en over de acupunctuurtechniek en referentieinterventies (type interventie, frequentie, intensiteit, duur en locatie).

gegevensanalyse

voor alle studies hebben we de homogeniteit, de beschrijving van de methoden en de presentatie van de resultaten geëvalueerd. Omdat de studies in duur van de ziekte verschilden, type van gebruikte acupunctuur, en resultaatindicatoren, werd de statistische analyse met samengevoegde gegevens als ongepast beschouwd, en wij kozen om een kwalitatieve herziening te ondernemen die bij het toewijzen van niveaus van bewijsmateriaal aan de doeltreffendheid van acupunctuur op basis van methodologische kwaliteit en de resultaten van de verschillende studies wordt gericht.

niveau 1: sterk bewijs, geleverd door consistente bevindingen in verschillende hoogwaardige RCT ‘ s.

niveau 2: matig bewijsmateriaal, geleverd door consistente bevindingen in één RCT van hoge kwaliteit en één of meer RCT van lage kwaliteit.

niveau 3: beperkt bewijs, geleverd door consistente bevindingen in een of meer RCT ‘ s van lage kwaliteit.

niveau 4: geen bewijs, als er geen relevante RCT ‘ s werden gevonden of als de resultaten van alle studies tegenstrijdig waren.

een RCT werd van hoge kwaliteit geacht wanneer meer dan vijf van de tien validatiecriteria als positief werden beoordeeld. De literatuur werd als tegenstrijdig beschouwd wanneer de bevinding voor een specifieke resultaatindicator duidelijk positief werd beschouwd in sommige studies, maar duidelijk negatief in andere, in ten minste een derde van de studies.

de bevindingen van elk onderzoek werden door geblindeerde beoordelaars beoordeeld als positief, neutraal, negatief of onduidelijk (als de resultaten slecht werden gepresenteerd of als een significante fout werd ontdekt in de opzet van het onderzoek).

resultaten

de MedLine-zoekopdracht identificeerde zeven potentieel in aanmerking komende onderzoeken,waarvan 11-17 twee hetzelfde rapport bleken te zijn in het Engels 11 en het Deens.17 twee andere studies werden uitgesloten omdat ze in Duitsland15 en Russisch waren,16 omdat geen van de recensenten deze talen kon lezen. We concludeerden dat het abstract van de Duitse studie niet voldoende gegevens opleverde om te beslissen of het aan onze selectiecriteria voor opname voldeed. De samenvatting van de Russische studie gaf aan dat dit onderzoek niet alleen artritis in de knie onderzocht, en we waren daarom van oordeel dat het vrijwel zeker niet voldeed aan onze inclusiecriteria. Na het bestuderen van de vier resterende artikelen,11-14 beide reviewers overeengekomen dat ze allemaal in aanmerking komen voor opname.

het onderzoek op het gebied van de complementaire geneeskunde van de Cochrane Library identificeerde twee aanvullende studies die geschikt zouden kunnen zijn geweest voor inclusie.18,19 inzage in de volledige tekst leidde ons ertoe beide studies uit te sluiten omdat ze artritis op verschillende andere locaties naast de knie onderzochten.

uit de referentielijsten van de onderzochte artikelen zijn geen verdere studies die geschikt zijn om in de lijst te worden opgenomen, opgenomen.

de beoordelaars waren het oneens over 12 van de 40 scores (30%). Na de consensusvergadering bleven 9 scores onopgelost. Een derde beoordelaar heeft het eindresultaat bepaald op basis van de opmerkingen van beide dissenting reviewers. Slechts één studie bleek van hoge kwaliteit, met een positieve score op meer dan 50% van de checklist items. Tabel 1 geeft een overzicht van de resultaten van de methodologische kwaliteitsevaluatie van elke RCT.

de criteria die de slechtste scores kregen waren B1, B2, e en G, en we concluderen daarom dat de randomisatiemethoden niet adequaat werden beschreven, de zorgverleners niet werden geblindeerd en er onvoldoende informatie werd verstrekt over de naleving van de behandeling.

in twee studies werden acupunctuur en standaardzorg alleen vergeleken.11,13 één studie vergeleek acupunctuur en een placebo, 14 en een andere RCT vergeleek de gevolgen van echte en schijnacupunctuur.12

slechts één van de RCT ‘ s specificeerde de setting van het onderzoek (ziekenhuis).14 accreditatie of certificatie van acupuncturist werd gemeld in slechts één RCT.

slechts één van de vier RCT ‘ s kon de duur van de ziekte niet noteren.12 steekproeven waren klein, variërend van 32 tot 100 patiënten, en basisinformatie over de leeftijd en het geslacht van de deelnemers werd in alle vier de studies verstrekt.

Elke studie gebruikte verschillende acupunctuurpunten, en de behandelingsduur en frequentie verschilden ook tussen de studies. In twee studies werden de naalden gestimuleerd totdat de Teh Chi sensatie werd verkregen, 11, 13 en in één studie werd de gehele lengte van de naald ingebracht als het Teh Chi effect niet werd bereikt.12

Tabel 2 geeft een samenvatting van de kenmerken van elk onderzoek dat in het systematische overzicht is opgenomen. Na de best-evidence synthese waren de resultaten voor elk type vergelijking zoals hieronder beschreven:

Acupunctuur versus geen behandeling

we hebben twee studies geïdentificeerd die acupunctuur plus standaardbehandeling vergeleken met standaardbehandeling alleen.Uit beide studies bleek dat gecombineerde behandeling pijn beduidend beter onder controle hield dan conventionele behandeling. Slechts één RCT was van hoge kwaliteit.13 wij concludeerden dat gematigd bewijsmateriaal voor de doeltreffendheid van behandeling met acupunctuur versus geen behandeling bestaat.

Acupunctuur versus placebo of schijnacupunctuur

we identificeerden één studie die acupunctuur versus placebo vergeleek,14 en één andere studie die de effectiviteit van echte acupunctuur versus schijnacupunctuur vergeleek.12 De voormalige studie was van slechte kwaliteit, en toonde aan dat de acupunctuur symptomen beduidend meer dan placebo verbeterde. De laatste studie was ook van slechte kwaliteit, en de resultaten toonden geen statistisch significant verschil tussen echte en schijnacupunctuur, hoewel de resultaten beter met daadwerkelijke acupunctuur waren. Uit deze studie concludeerden we dat er geen bewijs was dat echte acupunctuur effectiever was dan placebo of schijnacupunctuur.

Acupunctuur versus conventionele behandeling

We vonden geen RCT ‘ s die acupunctuur en conventionele behandeling vergeleken, en hebben geen informatie die ons in staat zou stellen om conclusies te trekken over deze studies.

Discussie

Deze review onderzocht vier rct ‘ s. Het aantal interne validiteitscriteria dat als positief werd beoordeeld in onze evaluatie van de methodologische kwaliteit was laag. Slechts één studie kreeg een positieve score op meer dan 50% van de criteria en kon als van hoge kwaliteit worden beschouwd.13

hoewel we zoveel mogelijk RCT ‘ s in onze studie hadden willen opnemen, hebben we ongetwijfeld enkele relevante studies weggelaten. Ons gebrek aan kennis van andere talen dan Engels en Spaans weerhield ons van het analyseren van twee studies die zouden kunnen zijn opgenomen. Bovendien is het aantal tijdschriften dat in andere talen dan het Engels wordt gepubliceerd en in MedLine en de Cochrane Library-databases wordt behandeld, klein, een factor die tot de uitsluiting van andere belangrijke RCT ‘ s zou kunnen hebben geleid. Dit kan onze beoordeling hebben beïnvloed, omdat er aanwijzingen zijn dat het weglaten van studies in andere talen dan het Engels de resultaten van systematische beoordelingen aanzienlijk kan veranderen.20-22 in toekomstige studies zijn we van plan om een overzicht van alle RCT ‘ s gevestigd, ongeacht de taal van de publicatie uit te voeren. We zijn ook van plan om andere belangrijke databases zoals Embase te raadplegen, om zo veel mogelijk RCT ‘ s te analyseren.

de methodologische kwaliteit van de RCT ‘ s die in dit overzicht zijn opgenomen, was vrij slecht. We definieerden methodologische kwaliteit op basis van interne validiteitscriteria die betrekking hadden op kenmerken van de studie die mogelijk verband hielden met vooroordelen van selectie, prestatie, verloop en detectie. De opname van RCT ‘ s van slechte kwaliteit in onze evaluatie zou kunnen worden verondersteld onze resultaten te hebben vertekend. Bij onze Analyse van het beste bewijs kon echter alleen sterk bewijs worden geleverd door hoogwaardige RCT ‘ s, een factor die deze mogelijke bron van vooringenomenheid grotendeels uitsluit. Hoewel de door ons vastgestelde bewijsniveaus willekeurig waren, geloven wij niet dat een ander beoordelingssysteem tot andere bevindingen zou hebben geleid.

de beslissing om best evidence analysis te gebruiken in plaats van meta-analyse was gebaseerd op de heterogeniteit van de RCT ‘ s in klinische kenmerken: de studies verschilden wijd in duur van de ziekte, type van acupunctuur, duur van follow-up en uitkomstmaatregelen. Vanwege het gebrek aan consensus over de beste manier om de sterkte van het bewijs te beoordelen, waren de niveaus van bewijs die we hier stelden willekeurig. Hoewel we het onwaarschijnlijk vinden, kan een ander beoordelingssysteem van de niveaus van bewijs verschillende resultaten hebben opgeleverd.

de gebruikte insertiepunten, de frequentie van de behandeling en de duur van de behandeling werden beschreven in alle hier besproken RCT ‘ s; we vonden echter dat de behandelingsprotocollen aanzienlijk verschilden. Geen van de studies beschreven aanpassing van de behandeling aan een bepaalde individuen symptomen een van de fundamentele principes van de traditionele Chinese geneeskunde. In twee van de vier RCT ‘ s was het optreden van het Teh Chi-effect niet vereist in de groep patiënten die met acupunctuur werden behandeld.12,14 hoewel het niet is bewezen en er geen consensus is bereikt over dit onderwerp, beweren veel acupuncturisten dat het verschijnen van Teh Chi (gevoel van gevoeligheid, tintelingen, kramp, prikkelbaarheid, warmte, irritatie of gevoelloosheid op de plaats van het inbrengen van de naald en de omgeving), met of zonder manipulatie van de naalden, noodzakelijk is om een optimale therapeutische werking te bereiken.

in slechts één van de vier studies werd vermeld of de acupuncturist gecertificeerd of toegelaten was,12 en in geen van de studies werd vermeld hoeveel jaar ervaring de beoefenaars hadden. Ongetwijfeld, kunnen de verschillen in opleiding en ervaring de kwaliteit van acupunctuurbehandeling hebben verminderd, en kunnen daarom een ongunstige invloed op de resultaten hebben gehad.

een van de voordelen van acupunctuur is de lage incidentie van bijwerkingen in vergelijking met andere medische interventies. Drie van de vier studies in dit overzicht meldden bijwerkingen: in twee studies werden geen bijwerkingen vastgesteld,13, 14, terwijl in het derde onderzoek werd opgemerkt dat de bijwerkingen verwaarloosbaar waren.De resultaten van dit systematische overzicht tonen aan dat er matig bewijs is voor de werkzaamheid van acupunctuur bij gebruik naast de conventionele behandeling voor pijn door artrose van de knie. Dit resultaat kan worden verklaard door het gemarkeerde placebo-effect van acupunctuur.

geen van de RCT ‘ s die in dit overzicht zijn opgenomen, is zodanig ontworpen dat duidelijk bewijs wordt geleverd tegen het krachtige placebo-effect van acupunctuur in de controlegroep. Bovendien hadden de meeste studies ernstige methodologische tekortkomingen. Toekomstige RCT ‘ s moeten zo worden ontworpen dat: a) werkelijke acupunctuur en schijnacupunctuur of een andere techniek die acupunctuur simuleert, worden vergeleken; b) effectiever controle voor het Teh Chi-effect, c) passende steekproefgrootte gebruiken; D) op de juiste wijze geblindeerde willekeurige toewijzing gebruiken; e) opnames en drop-outs op de juiste wijze evalueren met intention-to-treat analyse; f) geldige, geïndividualiseerde behandelingen gebruiken, en g) follow-up op korte en lange termijn omvatten.