Neusseptumchirurgie is een veel voorkomende procedure die we meestal leren als junior stagiairs. De meesten van ons vinden nog steeds dat we veel te leren hebben met elk afwijkend septum dat we tegenkomen. Er zijn verschillende procedures beschreven, van eenvoudig tot complex. Mark Edmond, Adonye Banigo en Derek Veitch beschrijven hun eigen zeer eenvoudige techniek voor het corrigeren van een septale afbuiging die snel en effectief is. Probeer het de volgende keer.

technieken om het afwijkende neustussenschot te corrigeren dateren uit de tijd van de oude Egyptenaren. De Edwin Smith Papyrus (circa 1600 v .Chr.) documenteert het plaatsen van twee met vet beklede plug linnen in elk neusgat en vervolgens het toepassen van externe druk met stijve rollen linnen om te proberen het afwijkende septum recht te trekken. Benaderingen zijn complexer geworden in de moderne tijd: in 1904 publiceerde Killian zijn aanpak, die bekend is geworden als submucosale resectie (SMR).

meer dan 100 jaar later wordt de RBE nog steeds toegepast. In de jaren 40 bouwden pioniers als Cottle voort op Killian ‘ s werk. Cottle pleitte voor een meer conservatieve aanpak om de hoeveelheid verwijderd septum te verminderen en hieruit werden de principes van de moderne septoplastie geboren . In grote lijnen zijn dit: conservatieve septale resecties, flap behoud, zorgvuldige re-benadering en behoud van dorsale en caudale ondersteuning. Extracorporale en endoscopische benaderingen zijn Verdere opties beschikbaar voor KNO-chirurgen vandaag.

“Cottle pleitte voor een meer conservatieve aanpak om de hoeveelheid verwijderd septum te verminderen en hieruit zijn de principes van de moderne septoplastiek geboren.”

moderne technieken kunnen echter tijdrovend zijn, waarbij de operatieve tijd voor septoplastie afhankelijk is van de complexiteit van het geval, de gebruikte techniek en de ervaring van de chirurg. Het bereik dat in de literatuur wordt geciteerd is 10-40 minuten . Bij functionele endoscopische sinuschirurgie( FESS), endoscopische dacrocystorhinostomie (DCR), endoscopische orbitale decompressie en anterieure schedelbasis chirurgie, kan het nodig zijn om een septoplastie uit te voeren om de toegang te verbeteren . De extra tijd die nodig is om een septoplastie uit te voeren kan vertragingen veroorzaken en is een afleiding van de beoogde hoofdprocedure. Bovendien worden moderne septoplastietechnieken geassocieerd met een aantal belangrijke complicaties. Deze omvatten septumperforatie, externe nasale misvorming, septumabces, CSF-lekkage en oogcomplicaties .

We beschrijven een eenvoudige en snelle techniek die wordt gebruikt door onze coauteur en Senior Consultant KNO chirurg in onze afdeling, De Heer Derek Veitch. Tijdens zijn 30-jarige carrière als adviseur heeft hij het een efficiënte en effectieve manier gevonden om het afwijkende septum te corrigeren. Het is een techniek die kan worden gebruikt om de toegang tot de neusholtes te verbeteren om andere sinonasale chirurgie te vergemakkelijken, evenals een stand-alone septoplastie. In de pediatrische populatie heeft hij ontdekt dat het een goede bruikbaarheid heeft waar de chirurg terughoudend is om weefsel te verwijderen en als een tijdelijke maatregel om de neusluchtweg tot volwassenheid te verbeteren. Verwant aan de oude Egyptenaren, is er geen noodzaak voor incisies, flappen of hechtingen. We noemen deze methode de septum manipulatie techniek (SMT).

” verwant aan de oude Egyptenaren is er geen noodzaak voor incisies, flappen of hechtingen. We noemen deze methode de septum manipulatie techniek (SMT).”

techniek

het septum wordt beoordeeld, zoals bij elke andere techniek, en de kant van de afwijking wordt genoteerd (zie Figuur 1). De SMT is geschikt voor zowel anterieure als posterieure afwijkingen. Het zou echter niet geschikt zijn voor septale sporen en caudale dislocaties van het septum. De procedure is verdeeld in twee fasen.

figuur 1. Endoscopisch zicht van een afwijkend neustussenschot in de rechter neusholte.

Figuur 2. Het langst beschikbare Killian ‘ s speculum (meestal 7,5 of 9cm) wordt gebruikt.

Fase 1

Deze fase omvat het inbrengen van het speculum van Killian in de smallere neusholte (d.w.z. de zijkant van het septum is in de richting van) tegen het afwijkende septum en langs de vloer van de neus met de handvatten boven de neus gehouden (zie Figuur 3). Het speculum van de Killian wordt zo breed mogelijk geopend (zie Figuur 4). Deze actie moet beginnen om de afwijking te corrigeren en de operatiechirurg moet voelen dat het kraken van bot of kraakbeen wordt verminderd. Het speculum van de Killian is verwijderd en de neusholte is opnieuw beoordeeld. De toppen van Killian ‘ s speculum moeten bovenmatig gebogen worden om met hoge afwijkingen om te gaan.

Figuur 3. Killian ‘ s speculum ingebracht in de rechter neusholte.

Figuur 4. Killian is zo wijd mogelijk open.

Fase 2

een assistent is vereist voor deze fase om het hoofd op zijn plaats te houden. Zodra de eerste mobilisatie van het septum in Fase 1 is bereikt, is verdere mobilisatie van het septum nodig om het in de nieuwe positie te plaatsen.

als het speculum nog open staat, wordt de pols gebogen om druk uit te oefenen met de punt mediaal (zie Figuur 5).

Figuur 5. Druk toegepast mediaal.

wanneer het speculum nog open is, wordt de pols verlengd om druk uit te oefenen met de punt zijdelings (zie Figuur 6.) Deze bewegingen moeten ten minste drie keer worden herhaald en elke keer moet de druk ten minste drie seconden in de meest laterale of mediale hoek worden gehandhaafd. De mediale beweging is de belangrijkste omdat dit werkt op het septum. Zijwaartse bewegingen werken voornamelijk op het voorste septum, maar kunnen ook uit breuk van de turbinaat. De verbeterde luchtweg wordt gecontroleerd (zie Figuur 7).

Figuur 6. Druk zijdelings toegepast.

Figuur 7. Voor en na endoscopisch zicht van de rechter neusholte.

” in onze ervaring is SMT een goede alternatieve techniek voor de septoplastie van Killian en Cottle.”

de hele procedure kan worden herhaald met de speculumbladen van de Killian op verschillende dieptes en hoogtes, afgestemd op de aanwezige afwijking.

discussie en conclusie

in onze ervaring is SMT een goede alternatieve techniek voor de septoplastie van Killian en Cottle. Het is vooral nuttig in situaties waar tijdefficiëntie zeer gewenst is. Bijvoorbeeld wanneer de septoplastie nodig is om de toegang te verbeteren, maar ook even nuttig in stand-alone septoplastie.

een punt van zorg voor chirurgen die deze techniek gebruiken is dat van een S-vormig septum, met een voorste afwijking aan de ene kant en een achterste afwijking aan de andere kant. We hebben nog steeds gevonden dat deze techniek effectief is in deze gevallen. Het enige dat nodig is, is dat de punt van de Killian ‘ s speculum bladen meer naar voren zit voor de zijkant met de voorafgaande afwijking en procedure uitgevoerd zoals hierboven beschreven. Het speculum wordt dan overgebracht naar de contralaterale zijde met de achterste afwijking en de procedure opnieuw herhaald.

1. Fettman N, Sanford T, Sindwani R. Surgical management of the deviated septum: Techniques in septoplasty. Otolaryngol Clin North Am 2009; (42): 241-52.
2. Killian G. Die submucöse fensterresektion der nasenscheidwand. Archiv für lartngologie und rhinologie 1904; 16: 362-87.
3. Cottle MH, Loring RM. Nieuwere concepten van septum chirurgie: huidige status. Eye Ear Nose Throat Mon 1948; 27: 403-29.
4. D ‘ Ascanio L, Manzini M. Quick septoplasty: chirurgische techniek en leercurve. Esthetische Plastische Chirurgie 2009; 33 (6): 814-18.
5. Korkut A, Teker A, Eren S, et al. Een gerandomiseerde prospectieve studie van Trans-septum hechtingen met behulp van een nieuw apparaat versus neus verpakking voor septoplastie. Rhinologh 2010; 48: 179-82.
6. Pletcher S, Sindwani R, Metson R. endoscopische orbitale en oogzenuw decompressie. Otolaryngol Clin North Am 2006; 39 (5): 943-58.
7. Woog JJ, Sinwani R. Endoscopic dacryocystorhinostomy and conjunctivodacryocystorhinostomy. Otolaryngol Clin North Am. 2006;39(5):1001-17.
8. Ketcham A, Han J. Complications and management of septoplasty. Otolaryngol Clin North Am 2010;43(4):897-904.