inleiding

een 25-jarige man presenteerde zich aan de sleep clinic met een hoofdklacht van overmatige slaperigheid overdag en was getuige van nachtelijke “verstikkingsepisodes” die enkele jaren terug dateren. Zijn Epworth Sleepiness Scale score was 13. Zijn gebruikelijke bedtijd en stijgtijd waren respectievelijk 23: 00 en 07: 00. Er was geen geschiedenis van snurken, en de patiënt ontkende een geschiedenis van kataplexie, hypnopompische / hypnagogische hallucinaties, of slaapverlamming. Zes weken voor zijn slaapstudie had zijn huisarts paroxetine 20 mg per dag voorgeschreven en twee weken voor de studie was trazodon 50 mg voor het slapengaan toegevoegd aan zijn medicijnregime. Deze medicijnen werden voorgeschreven voor de behandeling van depressie met comorbide angst die aanwezig was geweest voor vele jaren, maar werden momenteel niet behandeld. Ondanks een regelmatig slaapschema van 8 uur per nacht viel hij vaak in slaap tijdens het werk. De patiënt merkte op dat zijn overmatige slaperigheid overdag voor het gebruik van de antidepressiva. Zijn familiegeschiedenis was positief voor een vader met obstructieve slaapapneu. Zijn lichamelijk onderzoek onthulde normale vitale functies met een body mass index van 23,5. Hoofd -, oren -, ogen -, neus-en keelonderzoek waren niet opvallend, net als het cardiopulmonale onderzoek.

een ‘ s nachts Diagnostisch polysomnogram (PSG) werd verkregen met het hypnogram in Figuur 1 en een samenvatting van de relevante resultaten in Tabel 1.

een multiple sleep latency test (MSLT) werd uiteindelijk verkregen na de PSG om objectief zijn ernst van slaperigheid te evalueren (Tabel 2).

discussie

hoewel klinische depressie kan optreden met hypersomnie, rechtvaardigt de klacht van onze patiënt van nachtelijke verstikkingsepisodes verdere polysomnografische evaluatie om slaap wanordelijke ademhaling als een bijdragende oorzaak uit te sluiten. Naast de milde slaap verstoorde ademhaling gezien op het polysomnogram, de significante toename van het percentage REM slaap op zijn hypnogram, genoemd rem rebound, en de 2 zweren gezien op MSLT waren belangrijke bevindingen van de zaak. Elk van deze zal beurtelings worden behandeld.

bij gezonde volwassenen maakt REM-slaap 20% tot 25% van de totale slaaptijd uit. REM slaap komt elke 90-120 minuten van een nachtrust en neemt toe in duur met elke periode van REM. Er kunnen 4 tot 5 periodes van REM-slaap per nacht.1 bij onze patiënt daarentegen bestond 58% van de totale slaaptijd uit REM-slaap. Er zijn verschillende oorzaken van het verhoogde percentage REM–slaap, zoals te zien is in tabel 3.1-8

De patiënt rapport van het uitschakelen van hypersomnia verscheen in verhouding tot zijn girale PSG bevindingen, en dus hebben we gekozen voor het uitvoeren en interpreteren van de MSLT ondanks dat sommige van de MSLT richtlijnen niet precies voldaan.9,10 MSLT richtlijnen suggereren een minimale wachttijd van 2 weken voor alle geneesmiddelen met bijwerkingen die de slaap verstoren, waaronder alcohol, antidepressiva of narcotica;9,10 echter, na overleg met de eerstelijnsgezondheidsarts werd het gevoel dat zijn psychiatrische toestand niet toestond te stoppen met zijn antidepressiva. MSLT-richtlijnen suggereren dat het eerste nap 1,5 tot 3 uur na het einde van het voorgaande nachtelijke onderzoek begint en dat ten minste 360 minuten nachtelijke slaap moet worden geregistreerd voor zinvolle MSLT-resultaten. Hoewel gasm-richtlijnen routinematig worden gevolgd in ons slaaplaboratorium, resulteerde een onbedoeld vroeg “licht aan” in een slaaptijd van 357 minuten, wat volgens ons nog steeds een zinvolle klinische interpretatie van de gegevens in dit geval mogelijk maakte. Onze patiënt had een gemiddelde slaap latentie van 14 min, die valt in het normale bereik ondanks zijn klachten van overmatige hypersomnolence. Merk op dat de gemiddelde slaaplatentie scheef kan zijn geweest door het feit dat de patiënt niet in staat was om te slapen tijdens het dutje V. Onze patiënt ondervond ook 2 zweren tijdens het onderzoek. Terwijl 2 of meer zweren een vraag van narcolepsie kunnen doen rijzen, vereist deze diagnose ook een gemiddelde slaaplatentie van < 8 min, die onze patiënt niet had. Zweren kunnen ook in andere klinische situaties voorkomen, zoals blijkt uit Tabel 4.1-8

we voerden verdere vragen uit om de verrassende hoeveelheid remslaap en de aanwezigheid van zweren te verklaren in de context van zijn normale gemiddelde slaaplatentie. Hoewel hij geen veranderingen in zijn medicijnregime aan ons voorafgaand aan de PSG of MSLT rapporteerde, onthulde hij op een later tijdstip dat hij de paroxetine en trazodon 3 dagen voorafgaand aan zijn PSG wegens bijwerkingen had stopgezet, en dat hij vervolgens deze medicijnen de nacht van de PSG wegens toenemende bezorgdheid over het ziekenhuisverblijf opnieuw begon. Bovendien leidde de toenemende angst er ook toe dat de patiënt de nacht voorafgaand aan de PSG 5 mg diazepam nam en 5 mg op de ochtend van de MSLT; dit werd ontdekt op zijn urine toxicologisch onderzoek op de dag van de MSLT. Interessant is dat er geen toename was van het aantal slaapspindels op de ‘ s nachts PSG of op de MSLT, die eerder in verband werden gebracht met toediening van diazepam.11 bij nader inzien kan de angst van de patiënt ook hebben bijgedragen aan zijn langere gemiddelde slaaplatentie, omdat hij bezig was met het verlaten van het ziekenhuis in de middag en niet in slaap kon vallen tijdens het laatste dutje.

de belangrijkste take-away van dit geval is dat een grote hoeveelheid REM slaap gezien op een PSG en zweren gezien op een MSLT kan worden veroorzaakt door het stoppen van REM onderdrukkende medicijnen, en niet noodzakelijkerwijs wijzen op narcolepsie.1-4, 8 bij onze patiënt leidde de abrupte terugtrekking van paroxetine en trazodon hoogstwaarschijnlijk tot deze dramatische bevindingen. Onze diagnose wordt gecompliceerd door de verstorende factoren van de depressie van de patiënt, die ook de REM-slaap kan verhogen,1,7-9 en milde slaapapneu van de patiënt, die kan leiden tot zweren op MSLT de volgende dag.1,4,5 de ernst van de rem-rebound kan echter niet alleen door deze problemen worden verklaard. Gezien de vele verwarrende variabelen, werd een beslissing genomen om PSG en MSLT van de patiënt te herhalen wanneer zijn psychiatrische toestand stabieler was en de medicijnen veilig konden worden ingetrokken.

parels

1. in het licht van een slaapstudie die REM-rebound laat zien, moeten patiënten niet alleen worden ondervraagd over de huidige medicatie en recreatief drugsgebruik, maar ook over elke verandering in de medicatie of slaaproutine in de weken voorafgaand aan het testen

2. routinematige drugscreening en geneesmiddelconcentraties kunnen nuttig zijn om te bevestigen dat de MSLT-bevindingen niet farmacologisch geïnduceerd zijn.

3. de aanwezigheid van 2 zweren mag niet automatisch worden gelijkgesteld met de diagnose narcolepsie.

4. een rem-reboundfenomeen moet deel uitmaken van de differentiële diagnose wanneer een hoog percentage REM-slaap wordt gezien in een polysomnogram, vooral in de context van een hoge slaapefficiëntie.

DISCLOSURE STATEMENT

Dit was geen door de industrie ondersteunde studie. De auteurs hebben geen financiële belangenconflicten aangegeven.