Diffuse hersenstam gliomen, ook bekend als diffuse intrinsieke hersenstam gliomen (DIBG), is een term die wordt gebruikt om infiltrerende astrocytomen te beschrijven, niet langer erkend als een aparte entiteit in de 2016 update naar de WHO classificatie van CNS tumoren. Het omvatte een verscheidenheid van tumoren, variërend van Who grade II tot who grade IV tumoren. Op basis van eerdere classificaties, waren ze goed voor 60-75% van alle hersenstam gliomen.

terminologie

onlangs is gebleken dat een groot deel van deze tumoren (met name diffuse intrinsieke pontine gliomen) k27m mutaties in het Histon H3 gen H3F3A, of minder vaak in de verwante HIST1H3B genen. Deze veranderingen worden gedeeld door andere middellijn pediatrische tumoren (b.v. thalamus en ruggenmerg).

vanaf de 2016 update naar de WHO classificatie van CZS tumoren, hebben deze een aparte en aparte diagnose gekregen: diffuus middellijn glioom, H3 K27M–mutant.

de rest (d.w.z. diffuse tumoren van de hersenstam gliomen zonder k27m mutaties) nu geclassificeerd als Niet-locatie-specifieke tumoren op basis van IDH mutatie en 1p19q co-deletie status.

opmerking: de rest van dit artikel is derhalve grotendeels van historisch belang.

Epidemiologie

deze tumoren komen typisch voor in de kindertijd (3 tot 10 jaar oud) en maken 10-15% van alle pediatrische hersentumoren en 20-30% van pediatrische posterior fossa tumoren uit.

Er is een associatie met Neurofibromatose type I, die echter een betere prognose met een meer indolent verloop heeft.

klinische presentatie

patiënten vertonen doorgaans meerdere hersenzenuwverlammingen, afhankelijk van de locatie van de tumor, en tekenen van verhoogde intracraniale druk. Cerebellaire tekenen kunnen ook worden opgewekt met inbegrip van ataxie, dysartrie, nystagmus en slaapapneu.

pathologie

Recent genomisch onderzoek heeft verschillende mutaties aan het licht gebracht die werden gevonden in de meerderheid van diffuse middenlijn gliomen, in het bijzonder diffuse intrinsieke pontine gliomen (DIPG). Deze mutaties zijn in het Histon h3f3a gen (k27m mutaties) of minder vaak HIST1H3B en HIST2H3C genen 5,6.

vanaf de 2016 update naar de WHO classificatie van CNS tumoren, diffuse intrinsieke hersenstam glioom (DIBG) is verwijderd en diffuse middenlijn glioom, H3 K27M–mutant is toegevoegd als een specifieke entiteit 6.

Radiografische kenmerken

Diffuse hersenstam gliomen kunnen worden gevonden in de hele hersenstam:

• mesencephalic
• pontine: meest voorkomende die 60-75% van alle gevallen
• medullaire: minst voorkomende locatie

bij diffuse intrinsieke pontine gliomen (DIPG) is de pons vergroot, waarbij de basilaire arterie naar voren verplaatst wordt tegen de clivus en mogelijk wordt overspoeld. De vloer van het vierde ventrikel is afgeplat (“vlakke vloer van het vierde ventrikel teken”) en obstructieve hydrocephalus kan aanwezig zijn. Af en toe is de tumor exofytisch, ofwel naar buiten in de basale reservoirs of centraal in de 4e ventrikel.

Gewoonlijk is de tumor een homogene voorbehandeling, maar in een minderheid van de patiënten kunnen gebieden met necrose aanwezig zijn.

CT

typisch hypodense met weinig of geen verbetering.

MRI

• T1: verminderde intensiteit
• T2: heterogeen verhoogd
• T1 C + (Gd): meestal minimaal (kan postradiotherapie verbeteren)
• DWI: gewoonlijk normale, soms licht beperkte

behandeling en prognose

vanwege het hoge aantal ernstige complicaties bij biopsie is historisch begonnen met de behandeling zonder histologische bevestiging, hoewel als gevolg van recente identificatie van verschillende mutaties (zie diffuus middellijnglioom H3 K27M–mutant) stereotactische biopsie wordt uitgevoerd in sommige centra, en kan routinematig worden wanneer therapieën beschikbaar komen die specifiek op deze mutaties zijn gericht 5.

radiotherapie is de steunpilaar van de behandeling. De eerste reactie kan ten onrechte geruststellend zijn.

in de sporadische vorm is de prognose slecht met een overleving over 2 jaar van slechts 20% (mediane overleving minder dan 1 jaar). Dit verschilt dramatisch van focale hersenstam gliomen (b.v.pilocytaire astrocytomen en tectale gliomen) die een goede prognose dragen.

differentiële diagnose

:

• rhombencephalitis
• acute demyeliniserende encefalomyelitis (ADEM)
• neurofibromatose type I (NF1)
• tubereuze sclerose (TS)
• osmotische demyelinisatie
• Langerhans cell histiocytosis
• hamartoma

Ze moet ook onderscheiden worden van andere tumoren:

• medulloblastoom
• ependymoom