overzicht van injecteerbare middelen die nuttig zijn voor niet-chirurgische parodontale therapie

Laura Webb

procedures voor niet-chirurgische parodontale therapie (NSPT) zijn over het algemeen electieve procedures die tussenliggende anesthetica vereisen (zie Tabel 1). Alles wat we nodig hebben om veilige, effectieve lokale anesthesie te bieden voor onze patiënten is beschikbaar voor ons. Dus hoe kiezen we? De selectie van middelen voor NSPT moet gebaseerd zijn op het profiel van de patiënt, de duur van de procedure en de noodzaak van hemostase. Een overzicht van belangrijke stoffen (generieke namen) beschikbaar in de Verenigde Staten wordt ook hieronder besproken, evenals hun algemene overwegingen als ze betrekking hebben op NSPT met volwassen patiënten.

middelen en vasoconstrictoren

alle injecteerbare lokale anesthetica die momenteel beschikbaar zijn in Noord-Amerika zijn amide lokale anesthetica. Deze middelen zijn veilig, niet-allergeen, meestal gemetaboliseerd in de lever, en uitgescheiden door de nieren (uitzonderingen later besproken). Zij zijn ook milde vasodilators, die in een verhoogd tarief van verdovingsmiddelenabsorptie in de bloedbaan, een verhoogd risico van systemische giftigheid, vermindering van duur van actie, en het verhoogde aftappen in het gebied resulteren.

vasoconstrictoren worden toegevoegd aan lokale verdovingsmiddelen om de vaatverwijdende eigenschappen tegen te gaan. Door de bloedvaten in het gebied te vernauwen, wordt de absorptie verminderd, wat resulteert in een verminderd risico op systemische toxiciteit, een verhoogde werkingsduur en een verhoogde hemostase.

bij plaatselijke verdoving dienen vasoconstrictoren bevattende middelen te worden gebruikt, tenzij er een dwingende reden of absolute contra-indicatie is om deze middelen niet te gebruiken.1 een absolute contra-indicatie beschrijft een omstandigheid waarin een geneesmiddel onder geen enkele omstandigheid mag worden toegediend omdat het onveilig is. Een relatieve contra-indicatie beschrijft een omstandigheid wanneer de drug zorgvuldig na doordachte overweging van risico versus voordeel kan worden gebruikt en wanneer een veiliger alternatief niet beschikbaar is. De meeste patiënten die we behandelen vallen in de laatste categorie omdat er weinig absolute contra-indicaties zijn voor de toediening van lokale tandheelkundige verdovingsmiddelen voor patiënten die in aanmerking komen voor keuzeprocedures, zoals NSPT (zie Tabel 2).

de twee vasoconstrictoren die beschikbaar zijn in de VS zijn epinefrine en levonordefrin. De adrenaline is beschikbaar in tand verdovingsmiddelen lidocaine, articaine, prilocaine, en bupivacaine. In de Amerikaanse tandheelkundige cartridges wordt epinefrine geformuleerd in 1:50.000, 1:100.000 en 1: 200.000 concentraties. Opgemerkt moet worden dat de duur van het effect voor pulpale en weke weefselanesthesie in wezen hetzelfde is met al deze vasoconstrictor concentraties, en daarom wordt de laagste beschikbare concentratie aanbevolen. De 1:100.000 en 1: 200.000 concentraties zorgen meestal voor een goede hemostase voor NSPT. Middelen met 1: 200.000 epinefrine kunnen nuttig zijn wanneer het noodzakelijk is de dosis vasoconstrictor te beperken (zie tabellen 2 en 3).1-3 de hoogste concentratie, 1:50,000, wordt alleen aanbevolen wanneer extra hemostase nodig is en moet worden toegediend in zeer klein volume als infiltratie (papillaire) injecties grenzend aan de plaats van bloeding.1-3 Levonordefrin is een zesde zo krachtig als epinefrine en is alleen beschikbaar in 2% mepivacaine en 1:20.000 levonordefrin. Het verstrekt beduidend minder hemostase dan adrenaline en daarom is minder nuttig voor NSPT. Levonordefrin is absoluut gecontra-indiceerd bij patiënten die tricyclische antidepressiva gebruiken.1 Soms is levonordefrin vanwege productieproblemen niet beschikbaar.

zoals hierboven besproken, zijn er weinig absolute contra-indicaties voor het gebruik van een vasoconstrictor voor patiënten die in aanmerking komen voor NSPT. In de meeste situaties levert het beperken van de hoeveelheid vasoconstrictor die een patiënt krijgt een voldoende voordeel op zonder de veiligheid van de patiënt in gevaar te brengen.

patiënten met een relatieve contra-indicatie voor vasoconstrictoren kunnen bijvoorbeeld vaak de laagst mogelijke dosis epinefrine krijgen, waarbij de maximale aanbevolen dosis “cardiaal” van 0,04 mg per afspraak niet mag worden overschreden (zie Tabel 3). De risico ‘ s van het gebruik van adrenaline VS.de voordelen moeten altijd worden overwogen. Terugroepen, hoewel, dat de ontoereikende pijncontrole in de versie van onvoorspelbare hoeveelheden endogene adrenaline kan resulteren, misschien het overschrijden van de dosis die door de hygiënist zou worden verstrekt. Hoe meer Medisch gecompromitteerd een patiënt is, hoe groter de behoefte is aan diepgaande anesthesie.1,2

alle plaatselijke verdovingspatronen met vasoconstrictoren bevatten bisulfietconserveringsmiddelen. Bisulfieten worden ook vaak gevonden in voedsel en dranken. Overgevoeligheid voor bisulfieten is gemeld, met name bij astmapatiënten (2 patiënten die een echte allergie voor bisulfieten hebben aangetoond, mogen geen lokaal verdovingsmiddel met vasoconstrictoren ontvangen (een absolute contra-indicatie).

specifieke agenten

Lidocaine-in 1948 op de markt gebracht, was lidocaine het eerste amide lokale verdovingsmiddel en een grote verbetering over de esteragenten eerder beschikbaar. Het blijft de gouden standaard waaraan alle anderen worden beoordeeld en bezit 49% van het Amerikaanse marktaandeel.4 Het wordt samengesteld met adrenaline als 2% lidocaine, 1:100.000 epinefrine en 2% lidocaine, 1: 50.000 epinefrine. Lidocaine is absoluut gecontra-indiceerd in patiënten met ware allergie voor amide type lokale verdovingsmiddelen (uiterst onwaarschijnlijk) of patiënten met bekende bisulfietallergie.

Mepivacaine-op de markt gebracht in 1960, is het verkrijgbaar als 2% Mepivacaine, 1:20.000 levonordefrin en 3% Mepivacaine (normaal). Mepivacaine heeft een milder vasodilatory effect dan de meeste andere amiden en Zo kan het met patiënten nuttig zijn voor wie vasoconstrictor gecontra-indiceerd is en niet 4% Prilocaine vlakte kan ontvangen.

de werkingsduur voor 3% mepivacaineplain is echter kort. Mepivacaine is absoluut gecontra-indiceerd in patiënten met ware allergie voor amide type lokale verdovingsmiddelen (uiterst onwaarschijnlijk) of met de 1:20.000 levonordefrin formulering, patiënten met bekende bisulfietallergie of het nemen van tricyclic kalmeringsmiddelen.Prilocaine-in 1965 op de markt gebracht, is prilocaine minder toxisch en minder machtig dan lidocaine of mepivacaine en verstrekt een lichtjes langere duur van actie. Het is beschikbaar als 4% prilocaine 1: 200.000 adrenaline en 4% prilocaine (vlakte).

een interessant kenmerk met betrekking tot prilocaïneplak is dat het niet alleen een milder vasodilaterend effect heeft dan de meeste andere amiden, maar dat het, wanneer het een blokinjectie geeft, het enige middel is voor een gemiddelde duur van een gewone plaatselijke verdoving. Het kan een goede keuze zijn voor patiënten voor wie vasoconstrictor gecontra-indiceerd is. Beide formuleringen van 4% prilocaine worden geadviseerd voor patiënten met epinefrinegevoeligheid en die tussenliggende duur van actie vereisen.

prilocaïne verlaagt de zuurstofdragende capaciteit van het bloed in hogere doses (doses hoger dan de maximaal aanbevolen dosis) en is daarom relatief gecontra-indiceerd voor gebruik bij patiënten met een risico op methemoglobinemie, patiënten met problemen van oxygenatie zoals sikkelcelanemie, cardiale / respiratoire insufficiëntie, en ook voor patiënten die acetaminofen of fenacetine krijgen omdat de methemoglobinespiegels zijn verhoogd.

aangezien prilocaïne ook in de longen en nieren wordt gemetaboliseerd, wordt het gemakkelijker gemetaboliseerd door de lever dan lidocaïne of mepivacaine. Bovendien verwijdert het de nieren sneller dan andere amiden.1 Prilocaine is absoluut gecontra-indiceerd in patiënten met ware allergie voor amide type lokale verdovingsmiddelen (uiterst onwaarschijnlijk) en als het gebruiken van de 1:200.000 epinefrineformulering, in patiënten met bekende bisulfietallergie.

Articaine-Articaine is sinds 1976 verkrijgbaar in Europa, maar werd pas in 2000 in de Verenigde Staten op de markt gebracht. Het is het tweede populairste lokale verdovingsmiddel in de V. S., die momenteel 35,6% van het marktaandeel van de V. S. houden, en is het belangrijke tandheelkundige verdovingsmiddel in Canada en Europa.4

de populariteit ervan werd toegeschreven aan hogere slaagpercentages van de injectie in verband met verhoogde lipidenoplosbaarheid en snellere diffusie door harde en zachte weefsels, inclusief palatale wortelanesthesie met buccale injecties en mandibulaire anesthesie met supraperiosteale injecties.1,5-7 rapporten geven ook meer diepgaande en langere duur van de anesthesie.6

geclassificeerd als een amide met amide-en esterkenmerken, is het 1,5 keer krachtiger dan lidocaïne en heeft vergelijkbare toxiciteit. In de V. S., wordt het samengesteld met adrenaline als 4% articaine, 1:100.000 epinefrine en 4% articaine, 1: 200.000 epinefrine. Biotransformatie vindt zowel in het plasma als in de lever plaats. Vanwege zijn unieke samenstelling en biotransformatie route, is de eliminatiehalfwaardetijd (tijd die nodig is voor 50% van een geneesmiddel dat uit het bloed moet worden verwijderd) van articaine, zoals gerapporteerd door fabrikanten, slechts 44 minuten,4 meer dan tweemaal zo snel als alle andere amide agenten, resulterend in een verminderd risico van systeemtoxiciteit (zie Tabel 4). Dit is met name van belang voor patiënten voor wie een hogere mate van biotransformatie gewenst kan zijn (kinderen, Medisch gecompromitteerd, zwanger, borstvoeding, leverziekte, enz.). Sommige deskundigen melden dat de eliminatiehalfwaardetijd van articaine slechts 27 minuten is(2,7 uur om bloedspiegel 98,5% te verlagen) – nog sneller!1

Articaine is absoluut gecontra-indiceerd bij patiënten met een bekende voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor lokale anesthetica van het amidetype, of bij patiënten met een bekende bisulfietallergie.

andere overwegingen

Er is enige controverse geweest over het gebruik van 4% lokale anesthetica zoals prilocaïne en articaine met betrekking tot verhoogde neurotoxiciteit en verhoogd risico op paresthesie.1,2,8,9 slechts één studie (Pogrel 2012) was klinisch van aard en was “gebaseerd op patiënten die daadwerkelijk werden gezien en onderzocht door één enkele clinicus.”9 In de Pogrel-studie werd vastgesteld dat het aantal gevallen van paresthesie van articaine evenredig was met het marktaandeel van articaine. Andere rapporten zijn retrospectief van aard, afhankelijk van rapporten over wanpraktijken, en kunnen daarom vatbaar zijn geweest voor vertekening van de rapportage.

in een recente in vitro lokale anestheticale neurotoxiciteitsstudie werd geconcludeerd dat articaine het minst neurotoxisch was en het gunstigste veiligheidsprofiel had vergeleken met lidocaïne, mepivacaine en prilocaïne.8

andere deskundigen beweren dat de paresthesie het vaakst gerelateerd is aan mechanische trauma ‘s, niet aan chemische trauma’ s, omdat de zenuw in de richting van de scherpe tandnaald loopt tijdens het aanbrengen van het IA-blok. Dit advies wordt ondersteund, gedeeltelijk door de volgende:

• 95% van paresthesie gevallen zich voordoen in de onderkaak (meestal de nervus lingualis)

• Er zijn geen meldingen van paresthesie na bepaling van de Gow-Poorten en Vazirani-Akinosi injecties (waar de linguale zenuw niet in de directe omgeving)

• Er zijn geen meldingen van paresthesie na het gebruik van dit middel in de geneeskunde.10

aanvullende studies zijn nodig, omdat het bewijs niet overtuigend is met betrekking tot een groter risico op paresthesie met het gebruik van articaine in vergelijking met de andere lokale anesthetica.

We kiezen lokale verdovingsmiddelen op basis van onze professionele beoordeling, ervaringen en het profiel van de patiënt. Informatie over de doseringen, veiligheid en effectiviteit van agenten wordt voortdurend bijgewerkt. De ononderbroken verkenning van de wetenschappelijk-gebaseerde literatuur betreffende lokale verdovingsmiddelen is essentieel zodat kunnen wij efficiënte en veilige levering van lokale anesthesie voor onze patiënten verzekeren. RDH

1. Malamed S. (2013) Handbook of Local Anesthesia. Elsevier.
2. Logothetis D. (2012) lokale anesthesie voor de mondhygiënist. Elsevier.
3. Schwartz PJ. (2013) anesthesie, een kwestie van orale en maxillofaciale chirurgie klinieken. Elsevier.
4.Septodont. www.septodont.com 5.Katyal V. the efficacy and safety of articaine versus lignocaine in dental treatments: a meta-analysis. J Dent. 2010 Apr; 38 (4): 307-17.
6.Costa CG, Toramano IP, Rocha RG, Francischone CE, Totamano N. begin en duurperiodes van articaine en lidocaine op maxillaire infiltratie. j. prosdent. 2005 okt; 94 (4): 381.
7.Batista da Silva C, Berto LA, Volpato MC, Ramacciato JC, Motta RH, Ranali J, Groppo FC. Verdovingsmiddelenefficiëntie van articaine en lidocaine voor scherp/mentaal zenuwblok. J Endod. 2010 mrt; 36 (3): 438-41.
8.Malet a, Faure, M, Deletage N, Pereira B, Haas J, Lambert G. The comparative cytotoxic effects of different local anesthetics on human neuroblastoma cell line. Anesthesie & analgesie. 2015 mrt; 120 (3): 589-596.
9.Pogrel. MA. Permanente zenuwschade door inferieure alveolaire zenuwblokken – een actuele update. 2012 okt; J CDA; 40 (10):795-797.
10.Malamed, S. een Renaissance in lokale anesthesie, internationale Seminars, 2 mei 2015; Sacramento CA.LAURA J. WEBB, RDH, MS, CDA, is een ervaren clinicus, opvoeder en spreker die LJW Education Services (ljweduserv.com). ze biedt educatieve methodologie cursussen en accreditatie consulting diensten voor allied Dental education programma ‘ s en CE cursussen voor clinici. Laura spreekt regelmatig over de onderwerpen van lokale anesthesie en niet-chirurgische parodontale instrumentatie. Ze was de ontvanger van de 2012 Adha Alfred C. Fones Award. Ze was de ontvanger van de 2012 Adha Alfred C. Fones Award. Laura kan worden bereikt op [email protected].