respiratoir falen is een van de meest voorkomende redenen voor opname in de intensive care unit (IC) en een vaak voorkomende comorbiditeit bij patiënten die zijn opgenomen voor acute zorg. Bovendien is het de belangrijkste doodsoorzaak van longontsteking en chronische obstructieve longziekte (COPD) in de Verenigde Staten. Dit artikel bespreekt kort de fysiologische componenten van de ademhaling, onderscheidt de belangrijkste soorten respiratoire insufficiëntie, en bespreekt medische behandeling en verpleging voor patiënten met respiratoire insufficiëntie.

De Long is zeer elastisch. Longinflatie is het gevolg van de partiële druk van ingeademde gassen en de diffusiedrukgradiënt van deze gassen over het alveolaire capillaire membraan. De longen spelen een passieve rol in de ademhaling, maar ventilatie vereist spierinspanning. Wanneer het middenrif samentrekt, vergroot de borstholte, waardoor de longen opblazen. Tijdens geforceerde inspiratie wanneer een grote hoeveelheid lucht wordt geà nspireerd, fungeren externe intercostale spieren als een tweede set inspiratoire spieren.

accessoire spieren in de nek en borst zijn de laatste groep van inspiratoire spieren, alleen gebruikt voor diepe en zware ademhaling, zoals tijdens intensieve inspanning of ademhalingsfalen. Tijdens de uitademing ontspant het middenrif, waardoor de borstholte kleiner wordt en de longen leeglopen. Bij normale ademhaling is de uitademing puur passief. Maar bij inspanning of gedwongen uitademing worden expiratoire spieren (waaronder de buikwand en interne intercostale spieren) actief. Deze belangrijke spieren zijn noodzakelijk voor het hoesten.

ademhaling—het proces van het uitwisselen van zuurstof (O2) en kooldioxide (CO2) – omvat ventilatie, oxygenatie en gastransport; de relatie tussen ventilatie en perfusie (V/Q); en controle van de ademhaling. De ademhaling wordt geregeld door chemische en neurale controlesystemen, waaronder de hersenstam, perifere en centrale chemoreceptoren en mechanoreceptoren in skeletspieren en gewrichten. (Zie controle van de ademhaling.)

bij een dynamisch proces wordt de ventilatie beïnvloed door de ademhalingssnelheid (RR) en het getijdenvolume—de hoeveelheid lucht die bij elke ademhaling wordt ingeademd en uitgeademd. Pulmonale ventilatie verwijst naar het totale volume van de lucht geà nspireerd of verlopen per minuut.

niet alle geïnspireerde lucht neemt deel aan de gasuitwisseling. Alveolaire ventilatie—het volume van de lucht die alveoli binnenkomt en deelneemt aan de gasuitwisseling—is de belangrijkste variabele in de gasuitwisseling. Lucht die wordt gedistribueerd naar de luchtwegen wordt beschouwd als dode ruimte of verspilde lucht omdat het niet betrokken is bij gasuitwisseling. (Zie oxygenatie en gastransport.)

uiteindelijk wordt de effectieve beademing gemeten aan de hand van de partiële druk van CO2 in arterieel bloed (Paco2). Alle verlopen CO2 komt van alveolair gas. Tijdens de normale ademhaling wordt de ademsnelheid of-diepte aangepast om een stabiele Paco2 tussen 35 en 45 mm Hg te handhaven. Hyperventilatie manifesteert zich als een lage Paco2; hypoventilatie, als een hoge Paco2. Tijdens inspanning of bepaalde ziektetoestanden, is het verhogen van de ademdiepte veel effectiever dan het verhogen van de RR in het verbeteren van alveolaire ventilatie.

terugslag en compliance

de longen, luchtwegen en vasculaire bomen zijn ingebed in elastisch weefsel. Om op te blazen, moet de long strekken om deze elastische componenten te overwinnen. Elastische terugslag—het vermogen van de Long om terug te keren naar zijn oorspronkelijke vorm na het uitrekken van inhalatie-heeft omgekeerd betrekking op naleving. Long compliance weerspiegelt indirect longstijfheid of weerstand tegen stretch. Een stijve Long, zoals bij longfibrose, is minder compliant dan een normale long.

bij minder naleving is meer werk nodig om een normaal getijdenvolume te produceren. Met een extreem hoge compliance, zoals bij emfyseem waar er verlies van alveolair en elastisch weefsel is, blazen de longen extreem gemakkelijk op. Iemand met emfyseem moet veel moeite doen om lucht uit de longen te krijgen omdat ze niet terugschroeven naar hun normale positie tijdens de uitademing. Bij zowel longfibrose als emfyseem leidt onvoldoende longbeademing tot hypercapnisch respiratoir falen.

respiratoir falen

respiratoir falen treedt op wanneer een van de gasuitwisselingsfuncties-oxygenatie of CO2—eliminatie—faalt. Een breed scala van aandoeningen kan leiden tot acuut respiratoir falen, met inbegrip van overdosis drugs, infectie van de luchtwegen, en exacerbatie van chronische respiratoire of hartziekte.

respiratoir falen kan acuut of chronisch zijn. Bij acuut falen, treden levensbedreigende ontsporingen in arteriële bloedgassen (abg ‘ s) en zuur-base status op, en patiënten kunnen onmiddellijke intubatie nodig hebben. Respiratoir falen kan ook worden geclassificeerd als hypoxemic of hypercapnic.

klinische indicatoren voor acuut respiratoir falen zijn:

• partiële druk van arteriële zuurstof (Pao2) lager dan 60 mm Hg, of arteriële zuurstofverzadiging gemeten met pulsoximetrie (Spo2) lager dan 91% op kamerlucht
• Paco2 hoger dan 50 mm Hg en pH lager dan 7.35
• PaO2-afname of PaCO2-toename van 10 mm Hg ten opzichte van de uitgangswaarde bij patiënten met chronische longziekte (die doorgaans hogere PaCO2-en lagere PaO2-uitgangswaarden hebben dan andere patiënten).

daarentegen is chronisch respiratoir falen een langdurige aandoening die zich in de loop van de tijd ontwikkelt, zoals bij COPD. Manifestaties van chronisch respiratoir falen zijn minder dramatisch en minder duidelijk dan die van acuut falen.

drie hoofdtypen respiratoir falen

de meest voorkomende vorm van respiratoir falen is type 1, of hypoxemisch respiratoir falen (het niet uitwisselen van zuurstof), aangegeven door een Pao2-waarde lager dan 60 mm Hg met een normale of lage Paco2-waarde. Bij IC-patiënten zijn de meest voorkomende oorzaken van type 1 respiratoir falen V/Q-mismatching en shunts. COPD-exacerbatie is een klassiek voorbeeld van V / Q-mismatching. Rangeren, die optreedt in vrijwel alle acute longziekten, impliceert alveolaire collaps of met vloeistof gevulde alveoli. Voorbeelden van type 1 respiratoir falen zijn longoedeem (zowel cardiogeen als niet-cardiogeen), longontsteking, influenza en longbloeding. (Zie ventilatie en perfusie: een kritische relatie.)

type 2, of hypercapnisch, respiratoir falen, wordt gedefinieerd als het niet uitwisselen of verwijderen van CO2, aangegeven door Paco2 boven 50 mm Hg. Patiënten met type 2 respiratoire falen die ademen kamerlucht hebben vaak hypoxemie. De pH van het bloed is afhankelijk van het bicarbonaatniveau, dat wordt beïnvloed door de duur van hypercapnie. Elke ziekte die alveolaire ventilatie beïnvloedt kan leiden tot type 2 respiratoir falen. De gemeenschappelijke oorzaken omvatten strenge luchtwegwanorde (zoals COPD), drugoverdosis, Borst-wandabnormaliteiten, en neuromusculaire ziekte.

type 3 respiratoir falen (ook wel perioperatief respiratoir falen genoemd) is een subtype van type 1 en het gevolg van Long-of alveolaire atelectase. Algemene anesthesie kan instorting van afhankelijke longblaasjes veroorzaken. Patiënten die het meeste risico lopen op type 3 respiratoire falen zijn patiënten met chronische longaandoeningen, overmatige luchtwegafscheiding, obesitas, immobiliteit en tabaksgebruik, evenals patiënten die een operatie hebben ondergaan waarbij de bovenbuik betrokken is. Type 3 respiratoir falen kan ook optreden bij patiënten die shock ervaren, door hypoperfusie van ademhalingsspieren. Normaal gesproken stroomt minder dan 5% van de totale cardiale output naar de ademhalingsspieren. Maar in longoedeem, lactaatacidose, en bloedarmoede (aandoeningen die vaak optreden tijdens shock), tot 40% van de cardiale output kan stromen naar de ademhalingsspieren.

tekenen en symptomen van respiratoir falen

patiënten met dreigend respiratoir falen ontwikkelen doorgaans kortademigheid en veranderingen in de mentale toestand, die zich kunnen voordoen als angst, tachypneu en verminderde Spo2 ondanks toenemende hoeveelheden extra zuurstof.

acuut respiratoir falen kan tachycardie en tachypneu veroorzaken. Andere tekenen en symptomen zijn onder meer periorbitale of circumorale cyanose, diaforese, accessoire spiergebruik, verminderde longgeluiden, onvermogen om te spreken in volledige zinnen, een dreigende gevoel van ondergang, en een veranderde mentale status. De patiënt kan de statief positie aannemen in een poging om de borst verder uit te breiden tijdens de inspiratoire fase van de ademhaling. Bij chronisch respiratoir falen is de enige consistente klinische indicator langdurige kortademigheid.

wees ervan bewust dat pulsoximetrie het percentage hemoglobine dat verzadigd is met zuurstof meet, maar het geeft geen informatie over de zuurstoftoevoer naar de weefsels of de beademingsfunctie van de patiënt. Dus zorg ervoor dat je rekening houdt met de gehele klinische presentatie van de patiënt. In vergelijking met SpO2 levert een ABG-studie nauwkeuriger informatie op over de zuur-base-balans en de zuurstofverzadiging in het bloed. Capnografie is een ander hulpmiddel dat wordt gebruikt voor het monitoren van patiënten die anesthesie ontvangen en in kritieke zorgeenheden om de respiratoire status van een patiënt te beoordelen. Het controleert direct de geïnhaleerde en uitgeademde CO2-concentratie en indirect de Paco2-concentratie.

behandeling en behandeling

bij acuut respiratoir falen behandelt het gezondheidszorgteam de onderliggende oorzaak en ondersteunt het de ademhalingsstatus van de patiënt met aanvullende zuurstof, mechanische ventilatie en zuurstofsaturatiemonitoring. Voor de behandeling van de onderliggende oorzaak, zoals longontsteking, COPD of hartfalen, kan zorgvuldige toediening van antibiotica, diuretica, steroïden, vernevelaarbehandelingen en aanvullende O2 nodig zijn.

voor chronisch respiratoir falen, ondanks de brede waaier van chronische of eindstadium pathologie aanwezig (zoals COPD, hartfalen, of systemische lupus erythematosus met betrokkenheid van de longen), is de steunpilaar van de behandeling continue supplementaire O2, samen met de behandeling van de onderliggende oorzaak.

Nursing care

Nursing care kan een enorme impact hebben op het verbeteren van de efficiëntie van de ademhaling en beademing van de patiënt en het vergroten van de kans op herstel. Om veranderingen in de ademhalingsstatus vroegtijdig te detecteren, moet de weefseloxygenatiestatus van de patiënt regelmatig worden beoordeeld. Evalueer ABG resultaten en indices van end-organ perfusie. Houd in gedachten dat de hersenen is zeer gevoelig voor O2 levering; verminderde O2 kan leiden tot een veranderde mentale toestand. Weet ook dat angina onvoldoende coronaire perfusie signaleert. Bovendien, blijf alert voor voorwaarden die O2 levering, zoals verhoogde temperatuur, bloedarmoede, verminderde cardiale output, acidose, en sepsis kunnen aantasten.

zoals aangegeven, stappen ondernemen om v / Q matching te verbeteren, wat cruciaal is voor het verbeteren van de ademhalingsefficiëntie. Om v/Q matching te verbeteren, zet de patiënt op een regelmatige en tijdige basis om longzones te roteren en te maximaliseren. Omdat de bloedstroom en ventilatie bij voorkeur worden verdeeld naar afhankelijke longzones, wordt v / Q gemaximaliseerd aan de kant waarop de patiënt ligt.

regelmatig, effectief gebruik van incentive spirometrie helpt de diffusie en het alveolaire oppervlak te maximaliseren en kan atelectase helpen voorkomen. Regelmatige rotatie van de V / Q longzones door het draaien en verplaatsen van de patiënt verbetert de diffusie door het bevorderen van een gezond, goed geperforeerd alveolair oppervlak. Deze acties, evenals zuigen, helpen mobiliseren sputum of afscheidingen.

nutritionele ondersteuning

patiënten met respiratoir falen hebben unieke voedingsbehoeften en overwegingen. Degenen met acuut respiratoir falen van primaire longziekte kunnen in eerste instantie ondervoed zijn of kunnen ondervoed worden door verhoogde metabole eisen of onvoldoende voedingsinname. Ondervoeding kan de functie van de ademhalingsspieren aantasten, de ventilatoraandrijving verminderen en de mechanismen van de longafweer verminderen. Artsen dienen voedingsondersteuning te overwegen en deze ondersteuning te individualiseren om een adequate calorie-en eiwitinname te garanderen om aan de ademhalingsbehoeften van de patiënt te voldoen.

patiënten-en gezinseducatie

de patiënt en het gezin passende voorlichting geven om therapietrouw te bevorderen en de noodzaak van overname te helpen voorkomen. Leg het doel van verpleging maatregelen, zoals draaien en incentive spirometrie, evenals medicijnen. Bij ontslag, leren patiënten over relevante risicofactoren voor hun specifieke respiratoire aandoening, wanneer om terug te keren naar de zorgverlener voor follow-up zorg, en huis maatregelen die ze kunnen nemen om de ademhalingsfunctie te bevorderen en te maximaliseren.

geselecteerde referenties
Cooke CR, Erikson SE, Eisner MD, Martin GS. Trends in de incidentie van niet-cardiogeen acuut respiratoir falen: de rol van ras. Crit Care Med. 2012;40(5):1532-8.

Kress JP, Hall JB: benadering van de patiënt met een kritieke ziekte. In Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., EDS. Harrisons principes van Interne Geneeskunde. 18e ed. New York, NY: McGraw-Hill Professional; 2012.Schraufnagel D. Breathing in America: Diseases, Progress, and Hope. American Thoracic Society; 2010.Michelle Fournier is director of clinical consulting bij Nuance / J. A. Thomas & Associates in Atlanta, Georgia.