antwoorden op veelgestelde vragen

1. Is routine besnijdenis gecontra-indiceerd bij sommige mannelijke zuigelingen?verschillende anatomische variaties of afwijkingen verbieden routinebesnijdenis zonder goed overleg met een uroloog. Zij omvatten hypospadie, epispadias, megaurethra of abnormaal korte penisschacht (Figuur 5). Als bij het plaatsen van de wijsvinger en middelvinger aan de basis van de penis en het naar beneden duwen, er minder dan 1 cm penisschacht zichtbaar is, moet een gomco-besnijdenis niet worden uitgevoerd. Zorgvuldige inspectie van de anatomie van het kind is belangrijk voordat u met de procedure begint.

besnijdenis bij kinderen die ziek of prematuur zijn, moet worden uitgesteld tot ze goed of klaar zijn voor ontslag uit het ziekenhuis.

2. Moet een dorsale peniszenuwblok worden gebruikt?

het zenuwblok van de dorsale penis werd voor het eerst beschreven in 1978.1 sindsdien zijn meer dan 2.000 pasgeborenen die een besnijdenis ondergingen en die zenuwblokken van de dorsale penis kregen, zonder grote complicaties gemeld.1-7 het zenuwblok is een eenvoudige procedure die gemakkelijk kan worden uitgevoerd. Typisch, wordt 0.4 mL van 1 percentlidocaine ingespoten in het onderhuidse weefsel bij de basis van de penis bij elk van de punten in Figuur 3a voor een totaal van 0.8 mL wordt vermeld.

sommige artsen geven de voorkeur aan een enkele middellijninjectie, maar dit is niet goed onderzocht of beschreven. Een kleine hoeveelheid (0,1 tot 0,2 mL) van 1 percentennatrium bicarbonaat vooraf gemengd met lidocaine kan de pijn verminderen die door de zure pH van de lidocaineoplossing wordt veroorzaakt. Om intravasculaire injectie te voorkomen, moet regelmatig negatieve druk worden uitgeoefend om de afwezigheid van bloed te controleren. Sommige artsen geven er de voorkeur aan om het blok toe te dienen voordat het gebied wordt gedrapeerd en vervolgens het gebied zachtjes te masseren tijdens het wachten van ongeveer vijf minuten die nodig zijn voor een maximaal effect van het verdovingsmiddel.

een laag aantal kleine complicaties zoals lokale blauwe plekken, hematomen en overmatige bloedingen op de injectieplaats is gemeld.1,3 – 5 theoretische maar niet gerapporteerde complicaties omvatten Lidocaine toxiciteit, Lidocaine effect, vertraging in het leegmaken en interferentie met erectiele functie. De ernstigste complicatie die werd gemeld, deed zich voor in 1990,6 en betrof een twee dagen oude zuigeling die een zenuwblok van de dorsale penis kreeg met een onbedoelde injectie van 1: 1.000 epinefrine. Het kind had een korte hemodynamische reactie gevolgd door een diepe vasoconstrictie en ischemie van de genitaliën. Dit werd opgelost door het plaatsen van een caudale katheter en het vestigen van een sympathische blok. Het gebruik van adrenaline is gecontra-indiceerd bij elke procedure waarbij de penisschacht betrokken is.

in 1991 werd bezorgdheid geuit over de veiligheid van het zenuwblok van de dorsale penis vanwege het beperkte aantal meldingen van gevallen op dat moment.8 zorg gericht op het potentiële risico van lidocaïne in de dorsale ader veroorzaken systemische effecten in het centrale zenuwstelsel of hart, of systemische absorptie uit de weefsels (die kan leiden tot toxiciteit). Tot nu toe zijn deze complicaties niet gemeld.

een veel voorkomende complicatie van het zenuwblok van de dorsale penis is dat het geen adequate analgesie geeft. Deze complicatie kan het gevolg zijn van een gebrek aan ervaring van de kant van de arts en het niet vijf minuten wachten nadat het blok is toegediend.9,10

meerdere studies2, 5, 7, 11 hebben een afname van de pijn waargenomen door de pasgeborene tijdens routinebesnijdenis wanneer een zenuwblok van de dorsale penis wordt gebruikt. Vanwege het gemelde gebrek aan belangrijke complicaties bij meer dan 2.000 zuigelingen die dit pijnstillende blok krijgen, is het redelijk om aan te bevelen dat artsen die routinematige pasgeboren besnijdenis uitvoeren, vertrouwd en bekwaam met deze techniek zouden moeten worden.

Er is belangstelling geweest voor een lidocaïne-prilocaïne crème voor gebruik bij besnijdenis. In een kleine studie 12 bleek deze crème effectiever te zijn dan placebo. Hoewel de fabrikant waarschuwt voor het gebruik ervan bij zuigelingen jonger dan een maand vanwege het potentiële risico op methemoglobinemie, kan deze bezorgdheid ongegrond zijn.

3. Welke maat van Gomco bell moet worden gebruikt? Moet het de eikel volledig bedekken?

De Grootte van de Gomco bell gebruikt voor de besnijdenis is afhankelijk van de diameter van de eikel in plaats van de lengte van de penisschacht. De bel moet de eikel volledig bedekken zonder de voorhuid te ver uit te zetten. Een te kleine bel zal de eikel niet beschermen en zal ervoor zorgen dat de voorhuid overbodig wordt als deze door de grondplaat wordt getrokken. Als een bel wordt geselecteerd die niet aan deze criteria voldoet, moet de arts een andere klem en bel kiezen om de beste pasvorm te krijgen. Er moet voor worden gezorgd dat de bel de juiste maat heeft voor de plaat en de arm die worden gebruikt.

4. Welke techniek moet worden gebruikt om de voorhuid goed door het gat van de Gomco grondplaat te krijgen nadat de Bel is aangebracht?

Er zijn meerdere technieken gebruikt om de voorhuid te bevestigen om deze door het gat van de grondplaat te brengen. Het belangrijkste element van deze procedure is ervoor te zorgen dat de bel onder de voorhuid en over de eikel blijft en dat gelijke hoeveelheden slijmvlies en voorhuid door de grondplaat worden gebracht. Bovendien moet de top van de dorsale spleet boven de plaat zichtbaar zijn alvorens de armen in het juk te steken en de voorhuid uit te snijden. Een kleine veiligheidsspeld kan worden gebruikt om de randen van de dorsale spleet samen te brengen over de flare van de bel alvorens de trekstang door de grondplaat te brengen. De veiligheidsspeld moet zowel door de voorhuid als door het slijmvlies worden aangebracht, zodat ervoor wordt gezorgd dat de mucosalaag niet wordt weggelaten. Bovendien moet de arts extra voorzichtig zijn om ervoor te zorgen dat het scherpe uiteinde van de veiligheidsspeld geen onbedoeld letsel veroorzaakt bij de arts of het kind. Zodra de veiligheidsspeld voldoende door de voorhuid en het onderliggende slijmvlies is ingebracht, kan de grondplaat over de trekstift worden geplaatst, gevolgd door de veiligheidsspeld die de voorhuid en het slijmvlies vasthoudt. Het niveau waarop de voorhuid moet worden uitgesneden, kan dan worden aangepast voordat de armen van de trekstang in het juk worden geplaatst.

een tweede methode om de voorhuid door de grondplaat te brengen, is het plaatsen van de bel tussen de eikel en de voorhuid, en vervolgens het plaatsen van een hemostaat direct door het gat in de grondplaat. De hemostaat wordt dan gebruikt om de randen van de dorsale spleet samen te trekken over de flare van de bel. De hemostaat kan dan door het gat in de grondplaat worden getrokken, waarbij de trekstift en voorhuid mee worden genomen (figuur 4c en d). Nogmaals, er moet voor worden gezorgd dat gelijke hoeveelheden voorhuid en onderliggende slijmvliezen worden ingebracht en verwijderd. Deze aanpak beperkt het aantal operationele stappen die bij de uitvoering van de procedure betrokken zijn.

een derde methode, en een die wij verkiezen, houdt in dat de randen van de dorsale spleet samen met een hemostaat over de flare van de bel wordt geklemd nadat deze over de eikel is geplaatst. Dit zorgt ervoor dat de bel op zijn plaats blijft. De trekstang wordt dan door het gat van de grondplaat gebracht en twee afzonderlijke hemostaten worden vervolgens gebruikt om de hoeken van de dorsale spleet ter hoogte van de preputiale opening te grijpen (Figuur 6). De oorspronkelijke hemostaat wordt dan verwijderd uit de voorhuid op het niveau van de flare van de bel, en de twee hemostaten boven de grondplaat kan dan worden gebruikt om de voorhuid te tekenen en trek stud door het gat van de grondplaat. Deze techniek maakt een exacte aanpassing van de hoek van de klok als het ligt over de eikel en laat aanpassing van de hoeveelheid voorhuid en slijmvliezen worden verwijderd. Opnieuw wordt ervoor gezorgd dat de voorhuid en de slijmvliezen zich in de klemmen bevinden en dat gelijke hoeveelheden worden verwijderd.

5. Wat moet er gebeuren als de arts opmerkt dat de urethrale meatus verplaatst is, en dat het kind een epispadia of hypospadie heeft nadat de dorsale spleet is gemaakt en de voorhuid proximaal is getrokken, waardoor de eikel wordt blootgesteld?

Op dit moment dient de procedure te worden beëindigd, aangezien elk herstel van deze aangeboren afwijkingen het gebruik van voorhuidweefsel kan impliceren. Als er bloeden uit de dorsale gleuf, moeten de randen worden zweepstikt met behulp van een fijne chroom hechtdraad, of de dorsale gleuf kan worden gesloten met behulp van een onderbroken fijne chroom hechtdraad. In één onderzoek naar complicaties als gevolg van Besnijdenis,werden 13 22 (0,4 procent) van 5.882 pasgeborenen waargenomen die een soort hypospadie hadden. Een derde van deze kinderen had de procedure voltooid ondanks de aanwezigheid van een anomalie.

6. Wat moet er worden gedaan als de randen van de dorsale middenlijn incisie aanhoudend bloeden, waardoor de procedure moeilijk?

bij het maken van de dorsale spleet moet ervoor worden gezorgd dat deze binnen het verbrijzelde deel van het weefsel blijft en dat de dorsale spleet niet verder reikt dan de top van het verbrijzelde deel van het weefsel. Dit zal de hoeveelheid bloeden uit de randen van de dorsale spleet te beperken. Mocht het bloeden optreden, is het het beste om verder te gaan met de besnijdenis, omdat zodra de gomco klem op zijn plaats is, bloeden uit de dorsale spleet zal stoppen. Als het bloeden interfereert met de voortzetting van de procedure, kan een hemostaat worden gebruikt om een tweede gebied van gebroken weefsel boven het gebied van bloeden te creëren. Zolang het deel van het verbrijzelde weefsel zich binnen het gedeelte van de voorhuid bevindt dat tijdens de besnijdenis moet worden verwijderd, zal dit het cosmetische resultaat van de procedure niet veranderen. Als gegeneraliseerde bloeding aanhoudt zonder dat er een duidelijke oorzaak is, moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van een bloedingsstoornis.

7. Hoe kan men voorkomen dat de bel van de eikel valt terwijl men probeert de trekstang door het gat van de grondplaat te krijgen?

het niet op zijn plaats houden van de bel bij het trekken van de trekstang en de voorhuid door de grondplaat kan om een aantal redenen gebeuren: de preputiale opening kan verwijd zijn, de ruggesneden spleet kan te lang zijn of de bel die gebruikt wordt kan te klein zijn. Het onmiddellijke probleem kan worden opgelost door de grootte van de gomco klem en bel te veranderen, of door een hemostaat te gebruiken om de randen van de dorsale spleet samen te trekken over de flare van de bel, terwijl het weefsel rond de dorsale spleet aan weerszijden wijd vast te pakken, waardoor spanning op de voorhuid over de flare van de bel ontstaat.

8. Wat als, nadat alles op zijn plaats, maar voordat de gomco moer is gesloten, de arts is onzeker of er te veel of te weinig voorhuid boven de grondplaat?

de hoeveelheid schachthuid van de penis die over moet blijven na de besnijdenis moet worden bepaald vóór de werkelijke besnijdenis. Een manier om dit te doen is om de omtrek van de schachthuid te markeren met een marker, meestal op de coronale rand. Bovendien, wanneer de dorsale spleet wordt gemaakt, moet de arts een idee hebben over hoeveel schachthuid onder de grondplaat moet blijven. Gelijke hoeveelheden huid en slijmvliezen moeten door het schuine gat worden getrokken. De ontoereikende scheiding van het slijmvlies van de eikel kan in adhesie of phimosis resulteren. Als een beslissing wordt genomen om de hoeveelheid voorhuid aan te passen die moet worden verwijderd nadat de gomco-klem op zijn plaats is geplaatst, is het belangrijk om de trekstangarmen van het juk te demonteren en de bel van de grondplaat weg te trekken. Als een poging wordt gedaan om de hoeveelheid voorhuid aan te passen terwijl de klem en bel nog steeds zijn gemonteerd, bestaat het risico dat vaten tussen de voorhuid en het onderliggende slijmvlies worden afgeschoren en zullen terugtrekken. De vaten zullen niet worden verzegeld wanneer voorhuid excisie optreedt en kan een risico op bloeden, waardoor wond dehiscentie bij de lijn van de incisie.

9. Wat als blijkt dat er te weinig voorhuid is verwijderd nadat de besnijdenis is voltooid?

zodra de besnijdenis door de arts is uitgevoerd, kan blijken dat te weinig voorhuid en/of onderliggende slijmvliezen zijn verwijderd, waardoor een andere procedure nodig is. Als de eikel niet wordt blootgesteld na de besnijdenis, dan is dit waarschijnlijk het geval. Falen om genoeg van deze weefsels te verwijderen is waarschijnlijk te wijten aan het gebrek aan genoeg weefsel wordt getrokken door de grondplaat in plaats van het gebruik van een klem die te klein is. Elke volgende procedure moet worden doorverwezen naar een uroloog.

10. Wat als de verpleegkundige 30 minuten na de ingreep de penis van het kind controleert en meldt dat de eikel niet meer zichtbaar is?

Indien tijdens de besnijdenis onvoldoende voorhuid of onderliggende slijmvliezen worden verwijderd, kan een aandoening optreden die bekend staat als verborgen penis. In deze situatie worden de penisschacht en eikel teruggeduwd in het scrotumvet en wordt de penis begraven. Zolang de baby zonder obstructie kan plassen, is er op dit moment geen verdere procedure nodig. Een herziening van de besnijdenis kan echter op een later tijdstip noodzakelijk zijn. Deze procedure moet worden uitgevoerd door een pediatrische uroloog.

11. Wat is de meest voorkomende reden voor een slecht cosmetisch resultaat?

het niet volledig vrijkomen van mucosale verklevingen van de eikel, zodat de gehele coronale sulcus wordt blootgesteld, is de meest voorkomende reden voor een slecht cosmetisch resultaat. De meest voorkomende plaats om dit voor te komen is op de coronale sulcus net lateraal aan het ventrale frenulum. Als de verklevingen niet volledig worden gescheiden, zal niet genoeg slijmvlies worden verwijderd en de eikel zal niet volledig worden blootgesteld. Phimosis kan resulteren. In één studie 14 kwam dit voor bij 2 procent van de patiënten die een besnijdenis ondergingen.

12. Wat als de ouders het kind mee naar huis willen nemen, maar hij heeft nog niet geplast?

De meeste kinderdagverblijven vereisen dat de zuigeling moet plassen voordat hij een besnijdenis ondergaat. Echter, met uitzondering van complicaties tijdens de besnijdenis, is er geen reden dat het kind moet blijven in het ziekenhuis na de besnijdenis tot mictie optreedt.

13. Moet de arts een besnijdenis uitvoeren op een baby wiens moeder HIV-infectie heeft?

De HIV-status van de moeder mag geen invloed hebben op de beslissing van de arts om pasgeboren besnijdenis uit te voeren, tenzij zij trombocytopenie heeft. In die situatie zou de arts er eerst voor zorgen dat de baby een normaal aantal bloedplaatjes heeft. Het personeel dat betrokken is bij het uitvoeren van de besnijdenis moet universele voorzorgsmaatregelen gebruiken, zoals ze moeten doen bij het uitvoeren van een besnijdenis. We zijn niet op de hoogte van gegevens over pasgeboren besnijdenis bij zonen van HIV-positieve moeders.

14. Wat als de ouders vragen om een Joodse rituele besnijdenis (bekend als Berit Mila)?vervulling van het Verbond van Berit Mila door mensen van het Joodse geloof is een van hun oudste rituelen, die 5000 jaar teruggaat tot Abraham. Deze ceremonie vindt meestal plaats op de achtste dag van het leven van een kind en wordt meestal uitgevoerd door een rituele besnijdenis bekend als een Mohel of Mohelet. Premature baby ’s of baby’ s die ziek zijn kunnen de ceremonie uitgesteld totdat ze in staat zijn om veilig te ondergaan besnijdenis. In een gemeenschap met een grote Joodse bevolking, de Mohel of Mohelet is gemakkelijk beschikbaar. In een kleine stad zonder een significante Joodse bevolking, een Mohel of Mohelet kan moeilijker te vinden en ouders kunnen hebben om een te vinden in een grotere stad of reizen naar de grotere gemeenschap zelf. Controleren met een lokale rabbijn is waarschijnlijk de beste manier om erachter te komen welke diensten of alternatieven beschikbaar zijn voor een Joodse familie.