allergie is een ongewenste overreactie van het immuunsysteem op een onschadelijke stof. Een voedselallergie treedt op wanneer specifieke componenten van een levensmiddel (typisch eiwitten) worden herkend door allergeenspecifieke antilichamen of cellen, die specifieke immunologische reacties veroorzaken die resulteren in kenmerkende symptomen
. Voedselallergie is een belangrijk volksgezondheidsprobleem dat zowel volwassenen als kinderen treft.

koemelkeiwitallergie (Cmpa) is de abnormale reactie op eiwitten in koemelk of producten die melkeiwit bevatten. De gerapporteerde prevalentie van CMPA varieert als gevolg van mogelijke verkeerde interpretaties van veronderstelde reacties op melk en diagnostische criteria, en wordt vaak overschat. Een pan-Europese studie met de gold standard food challenge test voor diagnose bevestigde CMPA bij ongeveer 1% van de kinderen tot twee jaar
.

Identificatie van CMPA kan moeilijk zijn omdat de typische symptomen niet specifiek zijn voor CMPA alleen, en in plaats daarvan vaak voorkomen bij kinderen (bijv. huiduitslag, reflux, koliek en diarree). Indien onbehandeld, kan CMPA leiden tot haperende groei, aanhoudende onaangename symptomen en in zeldzame gevallen kan levensbedreigend zijn. Bovendien wordt CMPA vaak verward met lactose-intolerantie, waardoor de diagnose nog moeilijker wordt,
. Lactose is een bestanddeel van melk en zuivelproducten; een intolerantie kan optreden wanneer lactase, het enzym dat nodig is om lactose in glucose en galactose te breken, ontbreekt. Deze malabsorptie leidt tot gastro-intestinale bijwerkingen (bijv. een opgeblazen gevoel, diarree en winderigheid), maar lactose-intolerantie is zeer onwaarschijnlijk bij een kind jonger dan drie jaar, tenzij het een voorgeschiedenis heeft van een gastro-intestinale infectie
.

Dit artikel geeft een overzicht van hoe apothekers, apotheekteams en andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg kunnen helpen een kind met een mogelijke CMPA te identificeren, zodat een tijdige diagnose wordt gesteld en het meest geschikte behandelingsplan wordt gestart. Meer informatie is te vinden in de richtlijn melkallergie in eerstelijnszorg (MAP)
.

Hoe komt een allergie voor koemelkeiwit voor?

koemelkeiwit kan aanwezig zijn in moedermelk als de moeder koemelk in haar dieet heeft, en het is ook aanwezig in koemelkeiwitformule. De reacties kunnen ofwel immunoglobuline e (IgE) gemedieerd of niet-ige gemedieerd zijn.

IgE-gemedieerde reacties

Deze reacties treden gewoonlijk snel op en treden op wanneer het melkeiwit (het allergeen) zich bindt aan een melkspecifiek IgE op het oppervlak van mestcellen (op de huid en in het bloed) die het eiwit als schadelijk herkennen. Als reactie hierop start IgE een proces van intracellulaire signalering, wat leidt tot de afgifte van histamine en andere ontstekingsmarkers die lokale weefselreacties veroorzaken die kenmerkend zijn voor een allergische reactie (zie Tabel 1).

IgE-gemedieerde reacties komen het vaakst voor bij kinderen die met formule worden gevoed of bij het begin van gemengde voeding
.

Tabel 1: Common symptoms presenting in children with immunoglobulin E (IgE)-mediated cow’s milk protein allergy

niet-IgE-gemedieerde reacties

diagnose van niet-IgE-gemedieerde reacties

IgE-gemedieerde melkallergie is uitdagender omdat er geen tijdelijke relatie met inname is. De symptomen worden ook vaak gezien bij kinderen die geen CMPA hebben. Symptomen kunnen optreden na een paar uur, maar kan ook worden uitgesteld tot 72 uur na inname van koemelkeiwit; het kind kan worden voeding gevoed, uitsluitend borstvoeding, of het kan optreden bij het begin van gemengde voeding. Symptomen hebben de neiging om te intensiveren met toenemende blootstelling aan het allergeen; daarom worden ze gezien op te bouwen over een periode van tijd na terugkerende blootstelling door middel van voeding (zie Tabel 2).

gegevens uit het Verenigd Koninkrijk tonen aan dat de meerderheid van de kinderen met een vermoedelijke CMPA vallen in een ‘lichte tot matige’ klinische expressie van niet-IgE-gemedieerde allergie
.

risicofactoren

kinderen Wie andere bevestigde voedselallergieën hebben of comorbiditeiten hebben (b.v. eczeem) zullen eerder cmpa hebben. Er is ook een verhoogde kans als er een familiegeschiedenis van atopie is, zoals allergieën of astma,
.

symptomen

vaak zijn symptomen die worden ervaren met CMPA vaak voorkomende presentaties die mogelijk geen verband hebben met CMPA. In het algemeen dient cmpa te worden vermoed bij kinderen met één of meer van de vermelde klachten en symptomen (zie Tabel 1 en Tabel 2), en in het bijzonder bij kinderen met aanhoudende symptomen waarbij verschillende orgaansystemen betrokken zijn. CMPA moet ook worden vermoed bij kinderen met symptomen die niet adequaat reageren op de gebruikelijke behandeling en een verwijzing naar de huisarts moet worden gedaan voor verder onderzoek
. Het ondervragen van ouders en verzorgers over de symptomen van hun kind zal helpen bij de diagnose (zie kader 1).

diagnose

de klinische manifestaties van CMPA variëren in type en ernst, waardoor het een moeilijk te diagnosticeren allergie is. Een zorgvuldige leeftijd-en ziekte-specifieke geschiedenis is nodig, met relevante onderzoeken, geleid door het vermoedelijke mechanisme van de reactie. Voor kinderen met onmiddellijke IgE-gemedieerde reacties, allergietesten (bijv. huidpriktesten of specifieke IgE-antistofbloedtesten) moeten worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen
. Het kan ook geschikt zijn voor de huisarts van het kind om hen naar een allergiekliniek voor verder advies te verwijzen.

voor vermoede niet-IgE-gemedieerde CMPA zullen de onderzoeken een diagnostisch eliminatiedieet omvatten om te zien of de symptomen verbeteren, gevolgd door een geplande herintroductie om te testen of de symptomen terugkeren wanneer melk weer aan het dieet wordt toegevoegd. Bepaling van welke onderzoeken nodig zijn en de formele diagnose worden meestal uitgevoerd door de huisarts of een kinderarts met een belang in allergie.

behandeling

bij zuigelingen kan eczeem beginnen met een droge jeukende uitslag op de wangen, die zich over het hele lichaam verspreidt. Behandeling met routinematig gebruik van verzachtende middelen zal voorkomen dat de huid uitdroging en moet de jeuk te verminderen. Topische corticosteroïden kunnen worden aanbevolen als verzachtende middelen alleen niet effectief zijn
. Opflakkeringen na inname van koemelk kunnen wijzen op CMPA, vooral als er andere bijkomende symptomen aanwezig zijn.

verdikte voeding is samengesteld om de ernst en het optreden van regurgitatie te verminderen; het kan echter vaak voorkomen dat kinderen na het voeden vaak braken en buikpijn ervaren. Natriumalginaat kan ook worden getest bij kinderen om dergelijke symptomen te verlichten
.

koliek is een andere veel voorkomende presentatie in apotheken en wordt gedefinieerd als wanneer een verder gezonde baby huilt gedurende ten minste drie uur per dag, gedurende drie dagen per week, gedurende ten minste drie weken en kan worden veroorzaakt door gevangen wind. Ouders moeten worden geadviseerd om de baby rechtop te houden om de wind te helpen passeren en, als borstvoeding geeft, moet de moeder worden geadviseerd om cafeïne, alcohol, kruidig voedsel en chocolade te vermijden, omdat deze koliek bij het kind kunnen verergeren. Hoewel er weinig aanwijzingen zijn voor gebruik, kunnen antischuimmiddelen of producten die natriumbicarbonaat bevatten (bv. gripewater) worden geprobeerd
. CMPA moet worden beschouwd als een mogelijkheid als deze opties niet succesvol zijn.

veel kinderen lijden aan constipatie die over het algemeen verdwijnt zonder behandeling. Evenzo moet diarree binnen 24 uur verdwijnen bij zuigelingen jonger dan één jaar of binnen 48 uur bij kinderen jonger dan drie jaar. Een zuigeling met chronische constipatie of diarree moet voor verder onderzoek naar de huisarts worden doorverwezen
.

ouders dienen geadviseerd te worden om hun kind (indien ouder dan zes maanden) voldoende gehydrateerd te houden met water als er voortdurend braken of diarree optreedt totdat deze symptomen verdwenen zijn. Als CMPA wordt vermoed, moeten ouders niet worden geadviseerd om andere over-the-counter melkvervangers te proberen.

vermoedelijke CMPA

als CMPA wordt vermoed of gediagnosticeerd, dient een geschikte hypoallergene formule voor het kind te worden voorgeschreven (zie Tabel 3).

behandeling voor lichte tot matige symptomen: IgE-en niet-IgE-gemedieerde CMPA

als de moeder uitsluitend borstvoeding geeft, moet ze worden geadviseerd alle koemelk en koemelkproducten uit haar dieet uit te sluiten
.

als het kind voeding krijgt, moeten ze worden uitgeprobeerd met een extensief gehydrolyseerde formule (eHF).

als het kind zowel moedermelk als zuigelingenvoeding krijgt, moet de moeder koemelk van haar dieet uitsluiten en eHF gebruiken als bijvullen nodig is. Als het kind asymptomatisch was als het alleen borstvoeding kreeg, kan de moeder doorgaan met het consumeren van melk in haar dieet
.

als de oorzaak van deze symptomen CMPA is, mogen ze niet langer voorkomen bij vermoede IgE-gemedieerde ziekte waarbij er een onmiddellijke reactie optreedt. Bij vermoede niet-ige-bemiddelde ziekte, echter, zullen de symptomen gewoonlijk binnen twee tot vier weken na het beginnen van het uitsluitingsdieet verdwijnen.

bij niet-IgE-gemedieerde ziekten wordt de diagnose bewezen door de herintroductie van melk, hetzij met een herintroductie van de formule, hetzij door het toevoegen van melk terug in het dieet van de moeder. Melkeiwitten moeten gedurende maximaal vier weken (minimaal twee weken) worden vermeden totdat er een duidelijke verbetering van de symptomen is opgetreden omdat deze door andere factoren kunnen zijn veroorzaakt. Herintroductie dient niet te worden overwogen als het kind zich niet goed voelt. Koemelk moet langzaam opnieuw worden ingevoerd en ouders moeten een register bijhouden van wat het kind tijdens de herintroductieperiode consumeert, evenals eventuele symptomen (e.braken, veranderingen in de darmen, huiduitslag of veranderingen in het eczeem)
.

behandeling voor ernstige symptomen: IgE-gemedieerde

onmiddellijke reacties met ernstige respiratoire en/of cardiovasculaire symptomen vereisen een spoedbehandeling en opname in het ziekenhuis. Zodra de diagnose is gesteld, moet de consumptie van koemelk door de moeder worden uitgesloten als het kind borstvoeding krijgt en moet een aminozuurformule (AAF) worden gebruikt als het kind voeding krijgt. Het kind dient ook onder de zorg van een pediatrische allergiedienst te staan
.

behandeling voor ernstige symptomen: niet-IgE-gemedieerde

met ernstige symptomen, moet consumptie van koemelk door de moeder worden uitgesloten als er symptomen zijn van borstvoeding alleen en een AAF zal nodig zijn als het kind voeding krijgt. AAF kan ook worden voorgeschreven na een proef van eHF als er geen duidelijke verbetering van de symptomen is geweest. De ouders moeten zich er echter van bewust zijn dat het tot vier weken kan duren voordat de symptomen zich settelen zodra een zuigeling wordt gestart met een uitsluitingsdieet
. Alle kinderen met ernstige symptomen hebben een dringende verwijzing naar hun huisarts nodig voor verdere verwijzing naar een pediatrische allergiekliniek.

Formuleopties

producten op basis van soja worden niet aanbevolen voor zuigelingen jonger dan zes maanden omdat ze fyto-oestrogenen bevatten. Bovendien kunnen sommige kinderen ook allergisch zijn voor soja. IgE-gemedieerde soja-allergie, gelijktijdig met CMPA, wordt geschat op 7-14%, maar is veel hoger bij niet-IgE-gemedieerde soja-allergie, gelijktijdig met CMPA, bij ongeveer 30-50%
.

gedeeltelijk gehydrolyseerde formules die in supermarkten worden verkocht, bevatten eiwitten die slechts gedeeltelijk worden afgebroken en die ook een allergische reactie kunnen veroorzaken. Formule op basis van geitenmelk zal ook reacties veroorzaken bij de overgrote meerderheid van kinderen met CMPA. Daarom wordt aanbevolen dat kinderen met een bevestigde diagnose van CMPA de juiste formule krijgen voorgeschreven (zie Tabel 3). Als ouders vermoeden dat hun kind CMPA heeft, moeten ze worden geadviseerd om medische hulp te zoeken en geen andere producten te kopen.

advies voor ouders die zich zorgen maken over hun kind met vermoedelijke CMPA

als apotheker is het belangrijk om CMPA te overwegen als een mogelijke diagnose voor zuigelingen met onopgeloste symptomen die niet reageren op conventionele behandeling. Als CMPA wordt vermoed, moeten ouders worden geadviseerd om hun kind naar hun huisarts te brengen. Ze moeten ook een dagboek bijhouden van de inname van melk (zelfs als ze uitsluitend borstvoeding geven) en het begin van de symptomen registreren, omdat dit de diagnose zal helpen. Apothekers moeten de ouders ervan verzekeren dat er alternatieve melkvervangers beschikbaar zijn als hun zuigeling wordt gediagnosticeerd met CMPA en er geen bijbehorende complicaties op lange termijn zijn. Studies suggereren dat de meeste kinderen met niet-IgE-gemedieerde CMPA en IgE-gemedieerde CMPA melktolerant zullen zijn op de leeftijd van respectievelijk drie en vijf jaar
. Herintroductie van koemelk met behulp van de melkladder moet gebeuren onder toezicht van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, meestal een diëtist. Het kan nuttig zijn om ouders door te verwijzen naar nationale websites voor patiëntenondersteuning (zie nuttige bronnen).