constipatie wordt gedefinieerd door een verminderde frequentie van defecatie (≤3 / week; ernstige constipatie ≤2 ontlasting per maand) of harde ontlasting, moeilijk te passeren en vaak vergezeld van een gevoel van onvolledige ontlasting.

veroorzaakt

1) idiopathische constipatie (zonder organische ziekte is het het meest voorkomende type, vertegenwoordigt > 90% van de gevallen). Deze categorie omvat prikkelbare darm syndroom (vorm met constipatie) en functionele constipatie. In beide typen kan een langzame intestinale transit (Colon inertie) en/of functionele defecatiestoornissen (onvoldoende stuwkracht of dysinerge defecatie) optreden.

2) ziekten van de dikke darm: diverticula, kanker en andere neoplasmata, stenose bij ontstekingen van verschillende soorten (ziekte van Crohn, ischemische colitis, tuberculose, diverticulaire ziekte), hernia, volvulus.

3) ziekten van de anus en het rectum: anale stenose, kanker, aambeien, anale spleet, rectale prolaps.

4) geneesmiddelen: analgetica (opioïden, NSAID ‘ s), anticholinergica, antidepressiva (bijv. amitriptyline), anti-epileptica (bijv. carbamazepine), antiparkinsonianen (met dopaminerge activiteit), geneesmiddelen die calcium of aluminium bevatten, ijzerpreparaten, antihypertensiva (β-blokkers, calcio-antagonisten, diuretica, clonidine), 5HT3-receptorantagonisten, orale anticonceptiva; misbruik van laxeermiddelen kan ook constipatie veroorzaken of verhogen.

5) aandoeningen van het kleine bekken: tumoren van de eierstok en uterus, endometriose.

6) ziekten van het perifere zenuwstelsel: ziekte van Hirschsprung, ziekte van Chagas, autonome neuropathie (bijv. diabetische), intestinale pseudo-Bouw.

7) ziekten van het CZS: vasculaire hersenziekten, multiple sclerose, ziekte van Parkinson, posttraumatisch hersenletsel of ruggenmergletsel, ruggenmergtumoren.

8) aandoeningen van de endocriene en metabole klieren: diabetes, hypothyreoïdie, hypopituïtarisme, feochromocytoom, porfyrie, uremie, hyperparathyreoïdie, hypercalciëmie, hypokaliëmie.

9) zwangerschap.

10) psychische aandoeningen: depressie, anorexia nervosa.

11) bindweefselziekten: systemische sclerose, dermatomyositis.

diagnose

als constipatie een recent symptoom is, is speciale diagnostische surveillance vereist.

1. Anamnese en lichamelijk onderzoek: bepaal de frequentie van de ontlasting, het verschijnen van ontlasting, tijd van evolutie van constipatie, problemen met betrekking tot de ontlasting (de afwezigheid van de ontlasting reflex en de plotselinge behoefte om te ontlasten komen vaker voor in idiopathische constipatie en met langzame doorvoer; de ontlasting zijn gevormd als harde stukken gescheiden, zoals noten, of als een worst samengesteld uit fragmenten. Bij aandoeningen van de ontlasting zijn de meest voorkomende klachten over de ontlasting met inspanning, het gevoel van onvolledige ontlasting of de noodzaak van de hulp handleiding voor de extractie van ontlasting), aanwezigheid van begeleidende symptomen (bijvoorbeeld koorts, bloed in de ontlasting, buikpijn , braken), ziekten, vorige en huidige, drugs genomen; beoordelen van de mentale toestand; de aanwezigheid van manifestaties van ziekten van de endocriene klieren en het zenuwstelsel die constipatie veroorzaken. Het is noodzakelijk om een rectaal onderzoek uit te voeren met beoordeling van de tonus van de anale sluitspier (ook tijdens een ontlastingsinspanning; bij functionele defecatiestoornissen hoopt de ontlasting zich op in het rectum), aanwezigheid van scheuren en zweren, aambeien en rectale verzakking. Waarschuwingssignalen die de kans op een organische oorzaak vergroten: koorts, afgenomen lichaamsgewicht (niet de intentie om af te vallen), bloed in de feces (zichtbaar macroscopisch of occult), anemie, veranderingen bij lichamelijk onderzoek (bijv. abdominale tumor, laesies in het perianale gebied of voelbare massa bij rectaal onderzoek), buikpijn die de patiënt wakker ‘ s nachts, familiegeschiedenis van darmkanker of inflammatoire darmziekte.

2. Onderzoeken

1) bloedonderzoek: bloedtelling, soms ook serumconcentraties van glucose, calcium en TSH, kalium

2) occult fecaal bloed

3) endoscopische en radiologische tests van de dikke darm: colonoscopie is essentieel bij personen >50 jaar, of eerder als er een familiegeschiedenis van colonkanker is of wanneer er tekenen zijn van alarmerende metgezellen, om een vroege detectie van colonkanker uit te voeren

4) biopsie van het rectum: in geval van verdenking van de ziekte van Hirschsprung.

functionele tests van de dikke darm en de anus (manometrie, ontlasting, transit time test met markers) zijn geïndiceerd bij patiënten met persisterende idiopathische constipatie die niet reageert op de standaardbehandeling (→hieronder), die meestal wordt veroorzaakt door functionele defecatiestoornissen of door Colon inertie.

3. Diagnostische criteria voor functionele constipatie

aanvang van constipatie ≥6 maanden, aanhoudend gehandhaafd in de laatste 3 maanden, en waarbij ≥2 van de volgende symptomen optreden:

1) inspanning verhoogd (tenesmus) in >25 % van de defecaties

2) de ontlasting zijn grumosas of hard in >25 % van de defecaties

3) gevoel van incomplete defecatie in >25 % van ontlastingen

4) een gevoel van obstructie van de anale of rectale >25 % van de defecaties

5) de noodzaak van het helpbestand in uw stoelgang (manueel verwijderen van ontlasting, het opheffen van de bekkenbodem) in >25 % van de defecaties

6) < 3 autonome ontlasting per week.

bovendien komen dunne ontlasting zelden voor (als laxeermiddelen niet worden toegediend) en wordt niet voldaan aan de criteria voor het prikkelbare darmsyndroom (→hoofdstuk 4.17).

behandeling

causale behandeling in elk geval, indien mogelijk. Als fecale massa ’s worden verzameld in het rectum → eerst is het essentieel om het rectum schoon te maken met behulp van VR fosfaat klysma’ s of macrogolen, overwegen handmatige extractie (onder sedatie).

1. Niet-farmacologische behandeling (de eerste fase van de behandeling)

1) Dieet: verhoog de hoeveelheid voedingsvezels tot 20-30 g / dag in verschillende dagelijkse doses in de vorm van bijvoorbeeld tarwezemelen (3-4 lepels = 15-20 g), granen (8 dag = 5 g) of fruit (3 appels of 5 bananen of 2 sinaasappels = 5 g): de belangrijkste methode voor de behandeling van functionele constipatie, speelt een ondersteunende rol bij constipatie met langzame intestinale doorvoer. Adviseer een verhoging van de hoeveelheid ingenomen vloeistoffen. In geval van vezelintolerantie (meteorisme, borborigmen, flatulentie, ongemak, kramp in de buik) → verlaag de dagelijkse dosis of gebruik andere hydrofiele stoffen die het ontlastingsvolume verhogen (bijv. zandweegbree preparaten) of osmotische laxeermiddelen →later. Niet gebruiken bij dysinerge ontlasting (verhoogt de symptomen) en bij megacolon.

2) verandering van levensstijl: adviseer systematische fysieke activiteit en regelmatige pogingen tot ontlasting zonder haast, gedurende 15-20 minuten, zonder hard te duwen, altijd in de ochtend na het ontbijt. De patiënt mag de stoelgang niet uitstellen. Bij gehospitaliseerde patiënten en palliatieve zorg veranderen de wig voor een stoel met ingebouwde toilet.

3) stop met alle geneesmiddelen die constipatie kunnen veroorzaken (Indien mogelijk).

4) Defecatietraining (biofeedback): het is de belangrijkste methode voor de behandeling van functionele defecatiestoornissen.

2. Farmacologische behandeling: gebruik het bovendien in geval van ineffectiviteit van niet-farmacologische methoden. Begin met osmotische drugs of stimulerende middelen. Pas het geneesmiddeltype (→tabel 19-1) aan en dosis individueel, met behulp van de trial and error-methode. Als het effect na monotherapie niet bevredigend is, is de combinatie van 2 geneesmiddelen uit verschillende groepen meestal nuttig. Zet de behandeling 2-3 maanden voort en in geval van ineffectiviteit verzoek functionele tests van de dikke darm →hierboven. Bij dysinerge ontlasting raden de inname van osmotische geneesmiddelen (bijv. glycerol of macrogolen) en de toediening van klysma ‘ s op een regelmatige basis om het rectum van bewaarde ontlasting schoon te maken (geneesmiddelen die het volume van ontlasting en stimulerende middelen verhogen symptomen). Gebruik bij patiënten met maligniteiten geen geneesmiddelen die het volume van de feces verhogen. In opioïd-geïnduceerde constipatie aanbevolen stimulerende middelen en osmotische geneesmiddelen, en in resistente gevallen tijdens de behandeling met morfine overwegen over te schakelen op een ander opioïd, die constipatie minder vaak veroorzaakt (tramadol, fentanyl, methadon, buprenorfine). In vergelijking met andere opioïden heeft de combinatie van oxycodon met naloxon (in een verhouding van 2:1 in de vorm van tabletten met gereguleerde afgifte) een veel minder negatief effect op de intestinale activiteit. Het veroorzaakt geen opioïde ontwenningsverschijnselen en kan worden gebruikt als pijnstiller bij patiënten met een significant risico op constipatie. Herhaalde klysma ‘ s (fosfaat, mogelijk 100-200 ml van 0,9% zoutoplossing) worden gebruikt bij constipatie van lange evolutie, resistent voor farmacologische behandeling of in geval van intolerantie voor orale laxeermiddelen. Prucalopride, een selectieve 5-HT4-receptoragonist, bij een dosis van 2 mg / dag, heeft goede resultaten laten zien in functionele constipatie.

Table top