toen Harlan Krumholz, MD, een dag na zijn colonoscopie een paar jaar geleden een vriend naar het ziekenhuis zag rennen “met beven en koude rillingen”, vroeg hij zich af hoe vaak deze procedure tot zulke enge, ongewenste voorvallen leidt.”gedurende ongeveer 12 uur was hij zeer, zeer ziek,” herinnerde Krumholz zich. En het leek “een beetje veel om te denken dat de colonoscopie niet gerelateerd was; misschien was er een micro-perforatie, of een contaminant in het IV” gebruikt om sedatie toe te dienen tijdens de procedure.het trof Krumholz, directeur van het Yale Center for Outcomes Research and Evaluation (CORE), dat de frequentie en ernst van schade door deze gemeenschappelijke kankerscreening, uitgevoerd bij ongeveer 14 miljoen mensen per jaar, slecht werden gekwantificeerd. Het varieert waarschijnlijk sterk tussen de faciliteiten, afhankelijk niet alleen van de vaardigheid van hun artsen, maar van vele andere factoren in verband met hoe de faciliteit functioneert, dacht hij.

dus Krumholz, wiens team meerdere Medicare-contracten heeft om loon te ontwikkelen voor prestatiemaatregelen voor zorginstellingen, ging aan het werk.

” Ik kwam terug naar mijn groep en zei: ‘We hebben hier een maat voor nodig,'” zei hij. “Hoe vaak gebeurt dit en hoeveel varieert het tussen de poliklinische centra? Waarschijnlijk wisten de mensen die zijn colonoscopie uitvoerden niet eens dat hij op de spoedeisende hulp kwam. Want vandaag is er geen feedback om ze dat te laten weten.””

het Yale-team ontwikkelde een risicogecorrigeerde maat die nu is opgenomen in twee centra voor Medicare & Medicaid Services quality reporting programmes. Het geeft een telling van alle gezonde fee-for-service Medicare begunstigden 65 en ouder die, om welke reden, ervaren een ongepland bezoek aan het ziekenhuis binnen 7 dagen na hun poliklinische colonoscopie-ongeacht of een poliep werd verwijderd of biopsie uitgevoerd.

als een soort test, pasten Krumholz en collega’ s de maatregel, die factoren in de procedures en voorwaarden van de patiënten in het voorafgaande jaar, toe op Medicare claims databases in vier staten (New York, Californië, Florida en Nebraska) die unieke patiëntidentifiers bijhouden. Daarmee konden ze zien welke zorg patiënten nodig hebben binnen 7 dagen na hun colonoscopieën.

twee van elke 125 patiënten

wat zij vonden kan velen verrassen, hoewel het niet in lijn is met de literatuur: 1,6% van de 325.000 gezonde patiënten met een laag risico die in 2010 een colonoscopie hadden, ervoeren een complicatie die ernstig genoeg was om hen binnen 7 dagen naar een ziekenhuis of spoedeisende hulp te sturen.

voor sommigen,” dat 1,6% misschien niet hoog lijkt, ” Elizabeth Drye, MD, director of quality measurement programs bij het Yale center, zei in een telefoongesprek. “Maar niet als je bedenkt hoe veel gezonde mensen deze procedures hebben. Het is belangrijk voor ons om te weten hoeveel er een slecht resultaat kunnen hebben.de resultaten van het Yale-team werden gepubliceerd als hoofdartikel in het januari-nummer van het tijdschrift Gastroenterology, vergezeld van een video-interview met Drye.

wat meer is, het team vond grote verschillen in de tarieven van noodbezoeken en ziekenhuisopnames tussen faciliteiten, van 8,4 per 1.000 tot 20, zei ze.

extrapolatie naar een nationale populatie van 1.7 miljoen Medicare vergoeding voor de dienst begunstigden ondergaan colonoscopieën elk jaar, Drye en collega ‘ s geschat op ongeveer 27.000 zou een ongepland ziekenhuis bezoek binnen 7 dagen. Dat omvat niet Medicare Advantage enrollees of jongere patiënten 50 tot 64 die een bijwerking van hun colonoscopie slecht genoeg om hen naar het ziekenhuis te sturen.

Er kunnen veel dingen misgaan, zelfs na colonoscopie in een poliklinische omgeving, zoals een polikliniek van een ziekenhuis of een ambulant Centrum voor chirurgie.

perforaties of snijwonden kunnen bloedingen en bloedingen of zelfs infecties veroorzaken die een dag of langer niet zichtbaar zijn; sedativa kunnen reacties veroorzaken die leiden tot hypoxie, aspiratiepneumonie en hartritmestoornissen. Buikpijn of misselijkheid kan ook resulteren, eventueel van voorbereiding, Drye zei.

vanaf volgend jaar zullen alle ambulante zorginstellingen hun scores voor de maatregel-“ASC-12” of “OP-32” Zoals het nu wordt genoemd-publiekelijk op hun website laten rapporteren.

CMS zei in zijn specifications manual dat een dergelijke transparantie ” negatieve patiëntresultaten in verband met de voorbereiding op colonoscopie, de procedure zelf, en follow-up zorg zal verminderen door het vastleggen en zichtbaarder maken voor zorgverleners en patiënten alle ongeplande ziekenhuisbezoeken na de procedure.”Uiteindelijk zal de maatregel waarschijnlijk worden gebruikt om het bedrag van Medicare terugbetaling aan die faciliteiten te bepalen.

Het zal ook “transparantie voor patiënten over de tarieven en variatie tussen faciliteiten in ongeplande ziekenhuisbezoeken na colonoscopie,” CMS zei in de regelgeving documenten.

de bedoeling is “niet om een label te zetten op een faciliteit die er beter of slechter uitziet,” benadrukte ze. “Wat we doen is dit zichtbaar maken voor artsen, gastro-enterologen en chirurgen en hun faciliteiten, zodat ze weten wat er met de patiënt gebeurt … iets wat ze nu niet weten.”

wanneer de gegevens openbaar worden, zal het artsen ook helpen te bepalen waar ze hun patiënten moeten doorverwijzen.

langer dan 7 dagen

De meeste colonoscopische bijwerkingen treden binnen 7 dagen op, maar zelfs meer na de periode van 7 dagen. In een medio 2014 handout, het agentschap zei: “ziekenhuis bezoek tarieven na poliklinische colonoscopie variëren van 0,8 tot 1,0 procent op 7-14 dagen.”En in zijn regel waarbij ASC-12 als rapportagevereiste werd vastgesteld, schatte het bereik van ziekenhuisbezoeken op 2,4 tot 3,8% 30 dagen na de procedure.”

maar Drye merkte ook op dat het risico per persoon nog hoger is, omdat men moet overwegen dat patiënten die colonoscopieën ondergaan met aanbevolen intervallen-elke 10 jaar, of elke 5 jaar als poliepen worden gevonden-drie tot zes colonoscopieën zouden hebben vóór de leeftijd van 76.

Bovendien geeft de maatregel alleen het risico weer voor gezondere patiënten; patiënten met aandoeningen zoals diverticulitis of inflammatoire darmziekte en patiënten met ernstige chronische ziekten hebben meer kans op complicaties door colonoscopie werden uitgesloten van de noemer van deze maatregel.

” We waren erg conservatief, ” zei Drye. Ook, de 1,6% meshed min of meer met wat ze vonden in de medische literatuur, waar een verscheidenheid van studies met behulp van verschillende termijnen en definities van “hospitalisatie” gevonden tarieven van colonoscopie complicaties variërend van .8 tot 3,8%.

percentages waren enigszins verschillend tussen poliklinische afdelingen van ziekenhuizen en ambulante chirurgische centra, voegde Drye eraan toe. Hun studie vond dat de ASC-meetscores ” varieerden van een minimum van 6,5 per 1.000 procedures tot een maximum van 13 per 1.000.”Ziekenhuis polikliniek gemiddelden waren iets hoger” met een minimum van 7,3 en een maximum van 16,6 per 1.000.”

publieke rapportage zal een goede zaak zijn, zei Joel Brill, MD, een kwaliteitsmeting expert verwezen door de American Gastroenterological Association.

“Dit forceert, of helpt op zijn minst om een dialoog te beginnen over welk percentage van de endoscopisten (en facility’ s) patiënten daadwerkelijk een spoedeisende hulp afdeling of ziekenhuis bezoek hebben binnen de week,” zei Brill, van Predictive Health LLC in Phoenix. “Idealiter zou het nul moeten zijn.”

en als het niet zo is, zei hij, “je moet kijken naar de onderliggende oorzaken van waarom dat zou gebeuren, en zou je kunnen doen om het naar beneden te halen.”

Providers moeten vragen, ” wat voor soort voorbereiding werd gebruikt, wat voor soort scope heb je gebruikt, wat waren de comorbide voorwaarden, wat voor soort sedatie of anesthesie – stel al die vragen eerst om erachter te komen wat er aan de hand is. En als er iets is, moeten we onze praktijken aanpassen of veranderen,” zei Brill.

de maat maakt deel uit van de beweging naar waarde. “We moeten duidelijk in de richting van het vermijden van potentieel vermijdbare complicaties, en dat omvat het vermijden van onnodige diensten die vooraf had kunnen worden voorkomen. Dit kan ons daar op wijzen.”

CMS begon begin vorig jaar met het verzamelen van deze gegevens, en in de afgelopen maanden ontvingen poliklinische chirurgische centra hun eerste vertrouwelijke rapporten om te laten zien hoe ze zich meten. Die nummers worden niet publiekelijk gemeld, om centra een kans om zichzelf te vergelijken en te verbeteren voordat de gegevens gaan live volgend jaar met updates voor 2016.

gastro-Enterologiegroepen lijken zich op hun gemak te voelen met de nieuwe transparantie, ook al zullen sommige proceduralisten hun praktijken moeten veranderen.

ongeloof vaak

hoewel sommige artsen toch scepsis uitten en zeiden dat ze niet zulke hoge percentages complicaties zien. Brill dacht dat de werkelijke complicaties veel lager zijn dan wat Drye vond. “Het is nog steeds een zeer laag risico procedure,” zei hij.

sommige artsen op de eerste hulp zijn het daarmee eens.”(It ‘ s) very unusual in my practice at UCSD ,” said James Dunford, MD, a long-time emergency room arts who now served as medical director for the city ‘ s fire and rescue department. “Ik weet van een geval in de afgelopen paar jaar, en natuurlijk is het gebeurd met een MD tijdens een routine screening examen.”

Drye erkende wijdverbreid ongeloof dat complicaties zo vaak voorkomen. “Deze resultaten zijn op dit moment voor niemand zichtbaar, net zoals de heropname van ziekenhuizen pas zichtbaar was toen we ze begonnen te rapporteren.”

maar anderen zeggen dat deze getallen heel plausibel zijn. Ryan Stanton, MD, een noodarts in Lexington, Ky., zei dat hij ” niet verrast was. De meest voorkomende complicaties die ik zie zijn meestal kleine perforaties, diverticulitis en bloedingen.Lorrie Metzler, MD, een spoedeisende Arts in New Orleans, schreef dat ze ” niet veel “patiënten met complicaties in de ED heeft gezien, hoewel ze, voegde ze eraan toe,” sommige met massale GI bloedingen heeft gezien na polypectomie.”

voor Krumholz zullen de cijfers een belangrijk verhaal vertellen over kwaliteit in poliklinische instellingen die al te lang niet gerapporteerd zijn. “Het is een groot gebied van groei, maar een grotendeels onzichtbaar gebied met betrekking tot prestaties. Het is belangrijk voor ons om een idee te hebben van wat er wordt bereikt.”