bijwerkingen van opioïden

vaak voorkomende bijwerkingen

gebruik van opioïden, zowel op korte als op lange termijn, wordt geassocieerd met een hoog aantal meervoudige bijwerkingen. De gepoolde RR wordt geschat op 1,55 (95% BI: 1,41-1,70) voor elke bijwerking en 4,05 (95% BI: 3,06–5,38) voor uitval als gevolg van bijwerkingen. Bijwerkingen treden op bij alle dosisbereiken, hoewel de frequentie toeneemt bij dagelijks gebruik van opioïden (in vergelijking met intermitterend gebruik), hogere doses, langdurige therapie, polyfarmacie en een verminderde nier-of leverfunctie. Bijwerkingen worden vaak genoemd als redenen voor het staken van de behandeling in klinische studies; 33% van de proefpersonen stopte met een open-label studie tijdens de titratie-of onderhoudsfase en 60% trok zich terug uit een andere studie vanwege bijwerkingen (Tabel 1, Tabel 2 & Tabel 3). Maar liefst 80% van de patiënten ervaart ten minste één bijwerking, de meest voorkomende bijwerkingen zijn gastro-intestinale en CZS-bijwerkingen. Over studies, een hoog percentage van de patiënten heeft last van een droge mond (42%), constipatie (20-41%), zweten (34%), gewichtstoename (29%), slaperigheid (14-29%), problemen met slapen (25%), geheugenstoornissen (24%), verlies van eetlust (23%), misselijkheid (17-33%), concentratie tekorten (19%), vermoeidheid (19%), seksuele disfunctie (18%), duizeligheid (12-22%), braken (11-15%), jeuk/droge huid (10%) en urineretentie. Terwijl de tolerantie zich aan de meeste bijwerkingen ontwikkelt, verbetert constipatie niet met tijd en zijn profylactische maatregelen om laxatie te verbeteren vereist.

opioïde endocrinopathie-effecten van onderdrukking van Hypothalamopitusie–bijnier & –gonadale Assen

In het afgelopen decennium zijn door opioïden geïnduceerde veranderingen in endocriene functie, in het bijzonder seksuele disfunctie en hypogonadisme, gemeld bij mannen en vrouwen op intrathecale, transdermale of orale opiaten met aanhoudende afgifte. Opioïden remmen versie van gonadotropin-releasing hormoon (GnRH) en corticotrophin vrijgevend hormonen uit de hypothalamus en verlagen de doorgevende niveaus van luteïniserend hormoon (LH), follikel stimulerend hormoon (FSH), adrenocorticotropic hormoon (ACTH) en β-endorfine uit de hypofyse. Verminderde hypofyse trofische hormonen onderdrukken cortisol, testosteron en oestrogeen release. Een sterke remming van de androgeenproductie treedt snel op na toediening van opioïden, en er zijn aanwijzingen voor een dosisafhankelijke afname van androgenen, die de meeste patiënten op opioïden met aanhoudende afgifte treft. Hypogonadotroop hypogonadisme manifesteert zich klinisch bij mannen als verminderd libido, erectiestoornissen, verminderde seksuele opwinding en tevredenheid, vermoeidheid, depressie, opvliegers en nachtelijk zweten. Vrouwen worden amenorrheic of ontwikkelen anovulatoire menstruatiecycli en melden kort na het starten van de behandeling met opioïde analgetica met aanhoudende werking een verminderd libido. Hormoonsuppletie met testosteron in mannetjes en oestrogeen en progestin in wijfjes verbetert libido. Onvruchtbaarheid is een belangrijk negatief gezondheidseffect van lage niveaus van GnRH, FSH en LH bij vrouwen. Zonder de pulsatiele afgifte van GnRH, FSH en LH secretie door voorste hypofyse stopt en er is falen van folliculaire ontwikkeling en ovulatie. Andere minder gewaardeerde maar ernstige effecten van laag testosteron zijn osteoporose, verhoogd risico op breuken, verminderde spiermassa, verhoogde vetmassa en bloedarmoede. Het wordt aanbevolen om bij CNCP-patiënten die met opioïden worden behandeld routinematig te screenen op opioïden endocrinopathie om vroegtijdige identificatie en behandeling mogelijk te maken.

respiratoire depressie & aan opioïden gerelateerde sterfgevallen

onbedoelde dodental in de VS steeg met 124% tussen 1999 en 2007. Opioïden waren grotendeels verantwoordelijk voor deze opwaartse trend en waren in 2008 goed voor 73,8% van alle sterfgevallen ten gevolge van een overdosis voorgeschreven medicijnen, meer dan sterfgevallen als gevolg van heroïne en cocaïne samen. Het percentage overdoseringen opioïden bij adolescenten in de leeftijd van 15-19 jaar nam ook toe tussen 2000 en 2009 en verklaart gedeeltelijk de verdubbeling van het sterftecijfer van 1,7 naar 3,3 per 101.000 in deze periode. De toename van drugvergiftiging viel samen met een dramatische toename van het voorschrijven van sterke opioïden voor CP-behandelingen in de jaren 1990. opioïdenverkoop steeg tussen 1999 en 2010 en tegen 2010 ‘werden er genoeg OPR verkocht om elke Amerikaanse volwassene gedurende 1 maand 5 mg hydrocodon te geven om de 4 uur’. De meeste opioïdengerelateerde sterfgevallen worden toegeschreven aan het toegenomen gebruik van hydrocodon, oxycodon en methadon. CP-patiënten die langdurig met opioïden worden behandeld en patiënten met niet-medisch gebruik zijn de twee belangrijkste groepen die risico lopen op een overdosis opioïden. In de CP-populatie neemt het risico op aan opioïden gerelateerde sterfgevallen toe in aanwezigheid van behandeling met hoge doses opioïden, gelijktijdig gebruik van CZS-depressiva, slaapapneu, obesitas, misbruik van voorgeschreven opioïden of drugsmisbruik. Geschat wordt dat 20% van de pijnpatiënten opioïden krijgt met >100 mg/dag MED (10% van één voorschrijvende arts en 10% van meerdere aanbieders) en verantwoordelijk is voor 80% van de sterfgevallen als gevolg van een opioïdgerelateerde overdosis. Aan de overige 80% van de patiënten worden lagere doses opioïden voorgeschreven (<100 mg/dag MED) en zijn verantwoordelijk voor 20% van alle overdoses op recept. Een maximale voorgeschreven dagelijkse dosis van ≥100 mg MED gaat gepaard met een aangepaste hazard ratio (HR) van 7,18 (95% BI: 4,85–10,65) en een 8,9-voudige toename van het overdosispercentage (1,8% jaarlijks overdosispercentage) in vergelijking met <20 mg/dag opioïden (0,2% jaarlijks overdosispercentage). Er wordt een sterk verband gemeld tussen de dagelijkse dosis opioïden en de mortaliteit. Een significante toename van aan opioïden gerelateerde sterfgevallen wordt zelfs gezien bij intermediaire doses (50-99 mg/dag MED) en het sterftecijfer is verdrievoudigd bij een gemiddelde dagelijkse dosis van 200 mg of meer morfine-equivalent (of: 2,88; 95% CI: 1,79-4,63) ten opzichte van dagelijkse doses van <20 mg morfine, of equivalent. Ademhalingsdepressie, een potentieel dodelijke complicatie van de behandeling met opioïden treedt op wanneer de initiële doses te hoog zijn, opioïden te snel worden getitreerd of opioïden worden gecombineerd met andere geneesmiddelen die door opioïden geïnduceerde ademhalingsdepressie kunnen versterken, zoals benzodiazepines. De meeste sterfgevallen komen ‘ s nachts voor en in plaats van de slaap te verbeteren, veroorzaken langwerkende opioïden meer nadelige effecten tijdens de nacht. Gelijktijdig gebruik van medicatie, vooral ‘ s nachts sedativa, obesitas en slaapapneu verhogen het risico. Een dosisafhankelijke relatie wordt gezien tussen chronisch opioïdengebruik, centrale slaapapneu ‘ s en ataxische ademhaling en dit komt vaker voor bij een morfine dosis equivalent van 200 mg of hoger (of: 15,4; p = .017). Vanwege een groter risico op ademhalingsdepressie bij patiënten met een comorbide cardiovasculaire, cerebrovasculaire of respiratoire aandoening, moeten opioïden worden gestart met een zo laag mogelijke dosis en moet elke verdere dosisverhoging nauwkeurig worden gecontroleerd.

plotselinge dood & door opioïden geïnduceerde Cardische toxiciteit

plotselinge dood is een potentieel probleem met alle opioïden, vooral bij hoge doses en met geneesmiddelen die het QTc-interval verlengen, bijvoorbeeld methadon. In het geval van methadon, waar het sterftecijfer onevenredig hoger is dan het voorgeschreven sterftecijfer, is de toename van het aantal sterfgevallen deels een weerspiegeling van de pro-aritmische eigenschappen van methadon. Methadon is een krachtige remmer van het vertraagde kaliumionenkanaal (IKr) en veroorzaakt een verlengd QTc-interval en torsades de pointes (TDP) bij gevoelige personen. Het risico op TdP en plotselinge dood neemt toe bij een QTc >500 ms. buprenorfine en morfine met verlengde afgifte verlengen ook de QTc, maar hebben significant minder gevolgen en minder morbiditeit in termen van TdP en plotselinge hartdood. De huidige aanbevelingen voor het voorschrijven van methadon omvatten screening van EKG om degenen met QTc ≥450 te identificeren, herhaal EKG met 1 maand en met jaarlijkse intervallen of wanneer de dosis 100 mg/dag overschrijdt, stopzetting of verlaging van de methadondosis als het QTc-interval ≥500 ms is en beperking van het gebruik van geneesmiddelen die QTc-verlengende eigenschappen bezitten of de eliminatie van methadon vertragen.

opioïdenmisbruik, misbruik & schadelijk gebruik

in 1994 ontwikkelde de WHO een lexicon om definities te geven voor termen met betrekking tot alcohol, tabak en andere drugs. Het beschrijft “misbruik (drug, alcohol, chemische stof, stof of psychoactieve stof) is een groep van termen in breed gebruik, maar van verschillende betekenis. In DSM-IIIR wordt misbruik van psychoactieve stoffen gedefinieerd als een verkeerd aangepast gebruikspatroon dat wordt aangegeven door …voortgezet gebruik ondanks de kennis dat er sprake is van een aanhoudend of recidiverend sociaal, beroepsmatig, psychologisch of fysiek probleem dat wordt veroorzaakt of verergerd door het gebruik (of door) recidiverend gebruik in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is”. De term “misbruik” wordt soms afkeurend gebruikt om te verwijzen naar enig gebruik, met name van illegale drugs. Vanwege zijn dubbelzinnigheid wordt de term niet gebruikt in ICD-10; schadelijk gebruik en gevaarlijk gebruik zijn de equivalente termen. In andere contexten heeft misbruik betrekking op niet-medische of niet-toegestane gebruikspatronen, ongeacht de gevolgen. De definitie die in 1969 werd gepubliceerd door het deskundigencomité voor drugsverslaving van de WHO was “persistent of sporadisch overmatig drugsgebruik dat niet in overeenstemming is met of geen verband houdt met aanvaardbare medische praktijken”. Schadelijk gebruik volgens ICD-10 is ” een patroon van gebruik van psychoactieve stoffen dat schade aan de gezondheid veroorzaakt. De schade kan fysiek zijn (bijv. hepatitis na injectie van drugs) of mentale (bijv. depressieve episoden secundair aan zware alcoholinname). Schadelijk gebruik heeft in het algemeen, maar niet altijd, nadelige sociale gevolgen; sociale gevolgen op zich zijn echter niet voldoende om een diagnose van schadelijk gebruik te rechtvaardigen”. De term vervangt “niet-afhankelijk Gebruik” als diagnostische term. Gevaarlijk gebruik is een gebruikspatroon dat het risico van schadelijke gevolgen voor de gebruiker verhoogt. Sommige zouden de gevolgen beperken tot de lichamelijke en geestelijke gezondheid; andere zouden ook sociale gevolgen omvatten. In tegenstelling tot schadelijk gebruik verwijst gevaarlijk naar gebruikspatronen die van belang zijn voor de volksgezondheid, ondanks de afwezigheid van een huidige aandoening bij de individuele gebruiker.”De term wordt momenteel gebruikt door de WHO, maar is geen diagnostische term in ICD-10. De American Society of Addiction Medicine, American Academy of Pain Medicine en American Pain Society definiëren drugsmisbruik op recept als “het gebruik van een medicijn (voor een medisch doel) anders dan zoals voorgeschreven of aangegeven, opzettelijk of onbedoeld, en of schade al dan niet resulteert” en drugsmisbruik op recept als “elk gebruik van een illegale drug, en de opzettelijke zelftoediening van een medicijn voor een niet-medisch doel, zoals het veranderen van iemands staat van bewustzijn, bijvoorbeeld high worden”. Het percentage opioïdenmisbruik bij CP-patiënten, die langdurig met opioïden worden behandeld, is verschillend gerapporteerd als 5-26%. De wanorde van het opioïdengebruik in een steekproef van eerstelijnszorg die dagelijks met opioïden wordt behandeld (n: 801) is vier keer hoger dan in de algemene bevolking (3,8% Versus 0,9%). Drugsmisbruik op recept is het snelst groeiende drugsprobleem in de VS. Gegevens uit de nationale enquête 2002-2005 naar drugsgebruik en gezondheid (Nsduh) toonden aan dat jaarlijks gemiddeld 4,8% van de personen (11,4 miljoen personen) in de VS van 12 jaar of ouder in de voorafgaande 12 maanden een voorgeschreven pijnstiller niet-medisch gebruikten. Ongeveer 5,2 miljoen individuen in de VS gemeld met behulp van recept analgetica niet-medisch in de voorafgaande maand, omhoog van 4,7 miljoen in 2005. De gemiddelde jaarlijkse directe gezondheidszorgkosten voor patiënten die opioïden misbruiken zijn 8,7 keer hoger dan voor niet-misbruikers. Hydrocodon, oxycodon en methadon zijn de meest gebruikte opioïden. Risicofactoren voor misbruik van voorschriftdrug zijn onder meer een familiegeschiedenis van een stoornis van het middelengebruik (Sud), het uitzitten van tijd in de gevangenis, het leven in arme plattelandsgemeenschappen, jongere leeftijd, mannelijk geslacht, Blank ras, pijn gerelateerde functionele beperkingen, posttraumatische stressstoornis of geestesziekte. Een voorgeschiedenis van psychische stoornissen (OR: 1,46; p = 0,005) en middelenmisbruik (OR: 2,34; p < 0,001) zijn matige tot sterke voorspellers van opioïdenmisbruik/ – afhankelijkheid. Psychische stoornissen zijn verantwoordelijk voor een groter aantal ‘risico’ populatie vanwege een hogere prevalentie van geestelijke gezondheid d/o (45,3%) versus SUD (7,6%) in CNCP. Patiënten met CP misleiden vaak artsen over illegaal drugsgebruik. Er is een sterke associatie van vier afwijkend drugsgerelateerd gedrag (ADRB) met middelenmisbruik en opioïdenverslaving (OR: 48,27; 13,63–171,04). De vier Adrb ‘ s zijn: zichzelf verdoven, opioïden gebruiken om niet-pijnredenen, de dosis verhogen zonder toestemming en zich dronken voelen bij het gebruik van opioïden. Behandeling met hoge dagelijkse doses (>120 mg/dag MED), grotere dagelijkse toevoer van opioïden op recept en gebruik van kortwerkende schema II geneesmiddelen verhoogt het risico op misbruik van opioïden. Geen van deze factoren op zich vormen een verhoogd risico, maar wanneer verschillende van de risicofactoren naast elkaar bestaan in hetzelfde individu, drugsmisbruik risico neemt aanzienlijk toe. Een pijnpatiënt met stabiele doses opioïden, in gecontroleerde settings en afwezigheid van genetische of psychosociale factoren heeft dus geen groter risico. Aan de andere kant heeft een patiënt met een persoonlijke of familiegeschiedenis van middelenmisbruik en naast elkaar bestaande psychosociale risicofactoren een verhoogd risico, vooral als de behandeling met opioïden ongestructureerd is en niet zorgvuldig gecontroleerd wordt. Het nauwkeurig diagnosticeren van verslaving bij CP-patiënten die opioïden krijgen is complex. Het managen van de patiënt met pijn en co-voorkomende opioïdenmisbruik is even uitdagend. Zelfs bij oudere patiënten zijn verslaving, misbruik en misleiding van voorgeschreven opioïden zorgwekkend.

Het is duidelijk dat de voorschrijfpraktijken moeten worden gewijzigd om de opwaartse trend in aan opioïden gerelateerde morbiditeit en mortaliteit te beteugelen. Zorgverleners dienen bij elke patiënt zorgvuldig de risico ‘ s en voordelen van opioïdentherapie in overweging te nemen, frequente dosisverhogingen en therapie met hoge doses te vermijden en de opioïdentherapie te beëindigen als de pijn en functie ondanks een adequate studie niet verbeteren. Alle patiënten moeten vóór en tijdens de behandeling met opioïden zorgvuldig worden gescreend en gecontroleerd op misbruik en misbruik. Gegevens uit programma ‘ s voor het monitoren van geneesmiddelen op recept en verzekeringsclaims, indien beschikbaar, moeten worden gebruikt om misbruik en misbruik te identificeren en aan te pakken. Uit Recent onderzoek blijkt dat de voorlichting van de verstrekker en veranderingen in de voorschrijfpraktijken gepaard gaan met een daling van het aantal sterfgevallen als gevolg van opioïden. In de staat Utah werden providers opgeleid op zes veilige opioïdenvoorschrijfpraktijken: begin laag en ga langzaam, zorg voor slaapstudies voor alle patiënten met matige of hoge doses van een langwerkend opioïd, zorg voor ECG ’s voor dosisverhogingen van methadon tot en met 50 mg/dag, vermijd slaapmiddelen en benzodiazepines met opioïden, vermijd langwerkend opioïden bij acute pijn en informeer patiënten en hun families over de risico’ s. Deze basisopleiding van de verstrekker ging gepaard met een daling van het sterftecijfer als gevolg van opioïdenvoorschrift en een verbeterd door de verstrekker zelf gemeld voorschrijvend gedrag. In slechts 1 jaar werd een daling van 14% van het aantal onbedoelde sterfgevallen ten gevolge van overdosis voorgeschreven opioïden gemeld. In 2007 introduceerde het Washington (WA) workers compensation system Een ‘yellow flag’ waarschuwingsdosis en vereiste raadpleging van pijnmedicijnen bij CNCP-patiënten die >120 mg/dag MED van langwerkende opioïden kregen en geen substantiële verbetering van pijn en functie vertoonden. Na de goedkeuring van deze richtlijnen is het aantal met opioïden behandelde werknemers met opioïden, de gemiddelde dagelijkse dosis voor langwerkende opioïden en het percentage claimanten met opioïdendoses ≥120 mg/dag MED voor het eerst gedaald sinds 1999, het jaar waarin de opioïdenreglementering in WA werd geliberaliseerd. Een aanzienlijke daling van de gemiddelde dagelijkse dosis van langwerkende DEA-schema II opioïden (met 27%) en het percentage werknemers dat doses ≥120 mg/dag MED kreeg (met 35%) werd gevolgd door een daling met 50% van het aantal aan opioïden gerelateerde onbedoelde sterfgevallen (vanaf 2009-2010) onder gewonde werknemers.