Inleiding

Risicobeoordelingsinstrumenten om het 10-jaars risico van de patiënt op het ontwikkelen van cardiovasculaire ziekte (CVD) in te schatten, moeten worden gebruikt om mensen met een hoog risico voor primaire preventie te identificeren. De National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidance, voor het laatst bijgewerkt in 2016, beveelt het gebruik van de qrisk®2 calculator aan, maar dit is vervangen door de qrisk®3 calculator, die wordt aangehaald als het instrument van voorkeur in de NICE/Clinical Knowledge Summaries (NICE/CKS) assessment.

rekenmachines die zijn gebaseerd op de Framingham-risicovergelijking kunnen het risico in Britse populaties overschatten. Dit kan oplopen tot 5% voor Britse mannen.

hoe de beoordelingsinstrumenten te gebruiken

Er moet een systematische strategie worden gevolgd, in plaats van een voornamelijk opportunistische aanpak.

de hulpmiddelen zijn een hulpmiddel bij het nemen van klinische beslissingen over hoe intensief men moet ingrijpen in de levensstijl en of men antihypertensieve en lipidenverlagende medicatie moet gebruiken. Een patiëntgerichte aanpak is essentieel en de risicobeoordeling moet in het dossier worden gedocumenteerd. Beslissingen over de behandeling moeten worden genomen na volledige uitleg, en de nodige nota genomen van de behoeften en voorkeuren van de patiënt.

zodra alle risicofactoren zijn geïdentificeerd, dienen cardiovasculaire risicodiagrammen of een calculator te worden gebruikt om het totale risico op het ontwikkelen van CVD gedurende de volgende 10 jaar in te schatten. Mensen met een totaal CVD-risico van meer dan 10% gedurende 10 jaar moeten lipidenverlagende behandeling met een statine krijgen. Mensen met een matig tot hoog risico hebben meer kans om te voldoen aan veranderingen in levensstijl en preventieve medicatie als gegeven informatie over hun individuele cardiovasculaire risico.

die deze niet mogen gebruiken

formele risicobeoordeling is niet nodig voor de volgende personen, aangezien wordt aangenomen dat zij al een hoog genoeg risico lopen om levensstijl en andere interventies (antitrombotische, antihypertensieve en lipidenverlagende therapieën) te rechtvaardigen.

• patiënten ouder dan 85 jaar – deze patiënten moeten worden beschouwd als patiënten met een hoog risico vanwege alleen de leeftijd, vooral als zij ook roken of hypertensie hebben.
• patiënten met reeds bestaande atherosclerotische CVD.
• patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van CVD als gevolg van familiaire hypercholesterolemie, of andere erfelijke stoornissen van het lipidenmetabolisme zoals geïdentificeerd door Simon Broome diagnostische criteria.

voor mensen met de volgende aandoeningen is een CVD-risicobeoordeling niet vereist omdat zij automatisch worden beschouwd als mensen met een hoog risico op CVD. Als dergelijke patiënten echter terughoudend zijn om een statine in te nemen, kan een CVD-risicobeoordeling hen helpen om een weloverwogen keuze te maken:

• type 1 diabetes mellitus.
• chronische nierziekte (CKD) stadia 3, 4 of 5.

de qrisk ® 3 calculator

Deze calculator is afgeleid van gegevens van een cohort van 1,28 miljoen geanonimiseerde eerstelijnszorgpatiënten in het Verenigd Koninkrijk zonder bewijs van diabetes mellitus of CVD. Ze werden gedurende 10 jaar gevolgd, op zoek naar de eerste ontwikkeling van CVD als eindpunt.

QRISK ® 3 is het aanbevolen formele risicobeoordelingsinstrument om het CVD-risico te beoordelen voor de primaire preventie van CVD bij mensen tot en met de leeftijd van 84 jaar. Volwassenen van 85 jaar en ouder en personen met een bestaande CVD, type 1 diabetes, CKD of familiaire hypercholesterolemie moeten worden beschouwd als personen met een verhoogd risico op CVD zonder QRISK®3 te gebruiken.

de huidige versie van de calculator (QRISK®3) maakt gebruik van de volgende parameters (als de bekende ontbrekende waarden worden berekend met een complexe middelingsprocedure die meervoudige imputatie wordt genoemd):

• leeftijd van de patiënt (25-84).
• geslacht van de patiënt.
• etniciteit.
• rookstatus (niet, ex, licht, matig, zwaar).
• Diabetes.
• Angina of hartaanval bij een eerstegraads familielid <60 (ja / nee).
• CKD fase 3, 4 of 5.
• atriumfibrilleren.
• bestaande behandeling met een middel voor bloeddruk (ja / nee).
• Postcode (postcode-gerelateerde Townsend score) – een geografische graadmeter voor ontbering.
• migraine.
• reumatoïde artritis.
• systemische lupus erythematosus (SLE).
• ernstige psychische aandoening, waaronder schizofrenie, bipolaire stoornis of matige/ernstige depressie.
• atypische antipsychotica.
• regelmatige steroïdtabletten.
• gediagnosticeerd erectiestoornissen.
• BMI (lengte en gewicht).
• systolische bloeddruk (gebruik de huidige waarde niet vóór de behandeling).
• totaal en HDL-cholesterol.
• zelf toegewezen etniciteit (mag niet worden verward met nationaliteit).

De rekenmachine is beschikbaar onder http://www.qrisk.org.

een geavanceerde rekenmachine is ook beschikbaar op www.qinterventie.org die QRISK ® combineert met QDScore® (die het risico op diabetes berekent) en u ook in staat stelt om uit te werken hoe het risico zou veranderen met verschillende interventies zoals afvallen, betere bloeddrukcontrole, gebruik van statines en stoppen met roken.

voordelen

• werkt over een grotere leeftijdscategorie (30-84) in plaats van 35-74 jaar, wat betekent dat het beter voldoet aan de QOF-eisen.
• Berekend risico is gekalibreerd op de hedendaagse Britse populatie, dus zal waarschijnlijk geschiktere risicoschattingen opleveren om patiënten met een hoog risico te helpen identificeren.
• Berekend risico wordt gecorrigeerd voor aanvullende variabelen-obesitas, sociale deprivatie, etniciteit, reumatoïde artritis en huidige behandeling met antihypertensiva.
• Het is gevalideerd in het Verenigd Koninkrijk met behulp van een alternatieve onderzoeksdatabase.
• Het wordt elk jaar bijgewerkt om ervoor te zorgen dat het rekening houdt met veranderingen in de bevolking (obesitas neemt toe, het aantal rokers daalt); verbeteringen in de gegevenskwaliteit (bijvoorbeeld meer geregistreerde etniciteit van patiënten) en veranderingen in de nationale richtlijnen en vereisten (zoals de uitgebreide leeftijdsgroep nu in QOF).

nadelen

• Het is minder goed vastgesteld dan Framingham. Echter, QRISK® is nu geïntegreerd in alle belangrijke GP computersystemen en opgenomen in de nationale richtlijnen.

Joint British Societies’ Coronary Risk Prediction Chart

De Joint British Societies’ Coronary Risk Prediction Chart wordt al vele jaren gebruikt. De Joint British Societies ‘ (JBS3) risk calculator kan worden gebruikt om zowel het 10-jarige risico als het levenslange risico van CVD in te schatten bij alle personen behalve bij personen met bestaande CVD of bepaalde hoog-risico ziekten, dat wil zeggen diabetes leeftijd >40 jaar, patiënten met CKD stadia 3-5, of familiaire hypercholesterolemie.

het gebruik van deze grafieken is niet geschikt voor patiënten met vastgestelde CVD, familiaire hypercholesterolemie of andere erfelijke dyslipidemieën, chronische nierdisfunctie of type 1 of 2 diabetes mellitus.

methode

• om het absolute tienjarige risico op het ontwikkelen van CVD te schatten, kies de tabel voor zijn of haar geslacht, glucosegehalte (normaal of verminderd), rokerstatus (roker / niet-roker) en leeftijd.
• bepaal binnen dit kwadraat het risiconiveau aan de hand van het punt waar de Coördinaten voor systolische bloeddruk en de verhouding tussen totaal cholesterol en HDL-cholesterol elkaar ontmoeten.
• personen met een hoger risico worden gedefinieerd als personen met een 10 jaar durend risico op coronaire hartziekten (CHD) van meer dan 15%, wat overeenkomt met een gecombineerd risico op CHD en beroerte (cardiovasculair risico) van>20% over dezelfde periode.

vereiste patiëntgegevens zijn als volgt

de initiële bloeddruk en de eerste willekeurige (niet-nuchtere) totaal cholesterol en HDL-cholesterol worden gebruikt om het risico van een individu in te schatten. Echter, de beslissing over het gebruik van medicamenteuze therapie moet in het algemeen gebaseerd zijn op herhaalde metingen van de risicofactoren gedurende een bepaalde periode.

• geslacht.
• leeftijd (jaren).
• systolische bloeddruk (mmHg).
• rookstatus (ja / nee): de rookstatus moet de levenslange blootstelling aan tabak weerspiegelen en niet alleen het gebruik van tabak op het moment van beoordeling (Zo moeten degenen die binnen vijf jaar zijn gestopt met roken voor de doeleinden van de grafieken Als huidige rokers worden beschouwd).
• totaal cholesterol
• HDL-cholesterol (als er geen HDL-cholesterolresultaat beschikbaar is, neem dan aan dat dit 1 mmol/L is en dat de lipidenschaal alleen voor totaal serumcholesterol kan worden gebruikt).

onnauwkeurigheden in de grafieken

Alle grafieken zijn gebaseerd op groepen mensen met onbehandelde bloeddrukwaarden, totaal cholesterol en HDL-cholesterol. Het gebruik van deze grafieken is niet geschikt voor patiënten die bestaande ziekten hebben die hen al op een hoog risico zetten – bijvoorbeeld, reeds bestaande CVD, familiale lipidestoornissen, nierdisfunctie of vastgestelde hypertensie of diabetes met bijbehorende doelorgaanschade.

dientengevolge is het CHD-risico hoger dan in de grafieken voor:

• die met een familiegeschiedenis van premature CHD (mannelijke eerstegraads familieleden jonger dan 55 jaar en vrouwelijke eerstegraads familieleden jonger dan 65 jaar), waardoor het risico met een factor van ongeveer 1,5 toeneemt.
• die met verhoogde triglyceridespiegels.
• vrouwen met premature menopauze.
• degenen die nog geen diabetes hebben ontwikkeld, maar een verstoorde nuchtere glucosespiegel (6,1-6,9 mmol/L) hebben.
• als de persoon de volgende leeftijdscategorie nadert. Het risico neemt exponentieel toe met de leeftijd, dus het risico zal de laatste vier jaar van elk decennium dichter bij het hogere decennium liggen.
• etnische groepen met een hoog risico zoals Zuid-Aziaten zullen hun risico onderschat zien. Dit komt omdat de kaarten niet zijn gevalideerd in deze populaties. Bijvoorbeeld, bij mensen afkomstig uit het Indiase subcontinent is het het veiligst om aan te nemen dat het CVD-risico hoger is dan voorspeld op basis van de grafieken (1,4-1,5 keer). QRISK ® 3 houdt rekening met etniciteit.
• onnauwkeurigheden bij het inschatten van het risico kunnen ook voorkomen bij mensen die al een antihypertensieve behandeling nemen. In deze groep, wanneer wordt overwogen of lipidenverlagende medicatie te introduceren, kunnen de grafieken als leidraad fungeren, maar tenzij recente risicofactoren voor de behandeling beschikbaar zijn, is het over het algemeen het veiligst om aan te nemen dat het risico van CVD hoger is dan dat wordt voorspeld door de huidige niveaus van bloeddruk of lipiden tijdens de behandeling.