Share

door Manuel Ribeiro Neto, MD, Emer Joyce, MD, PhD, Christine Jellis, MD, PhD, Rory Hachamovitch, MD en Daniel Culver, DO

sarcoïdose is a systemic disease of unknown etiologie, gekenmerkt door niet-necrotiserende granulomen. Symptomatische cardiale betrokkenheid komt voor bij slechts 2 tot 5 procent van de patiënten, maar screening met MRI of autopsie studies toont een prevalentie dichter bij 25 procent. De relevantie van deze subklinische gevallen is onbekend, maar het is onwaarschijnlijk dat veel patiënten een klinisch significante ziekte ontwikkelen.

de meest voorkomende verschijnselen van cardiale sarcoïdose zijn atrioventriculair blok, ventriculaire aritmie en hartfalen. Minder vaak komen bundeltakblokken, atriale aritmieën, valvulaire afwijkingen, pericardiale effusie en plotselinge hartdood voor. Hoewel niet-specifieke pijn op de borst is zeer gemeenschappelijk in sarcoïdose, is het meestal niet een manifestatie van cardiale sarcoïdose.

Screening en diagnose

patiënten met sarcoïdose dienen gescreend te worden met een voorgeschiedenis (significante palpitaties, presyncope of syncope, onverklaarde dyspneu) en een elektrocardiogram. Echocardiogram en Holter monitor testen zijn nuttig wanneer de eerste screening suggestief is. Als er een afwijking optreedt, moet geavanceerde cardiale beeldvorming worden uitgevoerd.

Er is geen referentiestandaard voor cardiale sarcoïdose. De gevoeligheid van endomyocardiale biopsie is laag (30 procent). Er zijn drie reeksen klinische criteria voorgesteld: het Japanse Ministerie van Volksgezondheid en welzijn (JMHW), de Heart Rhythm Society (HRS) en de World Association for Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) criteria.

cardiaal PET is vergeleken met de jmhw-criteria in ten minste zeven onderzoeken (gevoeligheid 79-96%, specificiteit 68-86%). Op basis van perfusie en ontsteking beeldvorming, zijn er vier mogelijke resultaten: normaal (normale perfusie zonder ontsteking), vroeg stadium (normale perfusie met ontsteking), gevorderd stadium (abnormale perfusie met ontsteking) en eindstadium (abnormale perfusie zonder ontsteking). Cardiale MRI deed het ook goed (gevoeligheid 76-100%, specificiteit 78-92%) in twee studies waarbij de jmhw criteria en endomyocardiale biopsie respectievelijk als de gouden standaard werden gebruikt. De bevindingen omvatten regionale wandbewegingsafwijkingen met of zonder dunner worden van de wand in een nietcoronaire arterie distributie, verhoogd signaal op T2-gewogen beeldvorming die wijzen op ontsteking, en late gadoliniumversterking (LGE). Het patroon van LGE is typisch fragmentarisch, mid-myocardiale of epicardiale en in een niet-coronaire distributie. LGE kan worden gezien in zowel actieve ziekte (als gevolg van ontsteking) en in litteken.

de resultaten van cardiale PET en MRI moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Hoewel er typische beeldvormende bevindingen waargenomen zoals hierboven beschreven, cardiale sarcoïdose kan altijd maskerade met patronen suggestieve van andere ziekte etiologieën. Als zodanig is er nog steeds onzekerheid over belangrijke aspecten van deze tests en is er geen consensus over welke test de voorkeur verdient. Een multidisciplinaire aanpak waarbij pulmonologen, cardiologen en geavanceerde cardiale beeldvormingsspecialisten worden betrokken, wordt aanbevolen en beschikbaar bij referentiecentra om klinische en beeldvormingsbevindingen te integreren.

differentiële diagnose moet omvatten:

• Hypertensieve en andere vormen van nonischemic cardiomyopathie
• Ischemische cardiomyopathie
• Giant cell myocarditis
• Arrythmogenic rechter ventrikel cardiomyopathie
• Cardiolaminopathy
• Linker ventrikel noncompaction
• met Eind-stadium (hypertrofische cardiomyopathie)
• Cardiale ijzerstapeling (hemochromatose, β-thalassemie)
• Infectieuze oorzaken (virussen, de ziekte van Chagas, toxoplasmose, de ziekte van Lyme)

Verzorging

Een multidisciplinaire benadering van therapie is essentieel. Afhankelijk van de klinische manifestaties moeten specialisten in sarcoïdose, geavanceerde cardiale beeldvorming, hartfalen en cardiale elektrofysiologie betrokken zijn. Deze specialisten zijn direct beschikbaar bij onze instelling, waardoor we geïntegreerde zorg aan onze patiënten kunnen bieden.

medische therapie

corticosteroïden (CS) zijn het Eerstelijns middel voor de behandeling van actieve ontsteking. De dosering moet worden geïndividualiseerd, en het varieerde in een meta-analyse van 20 mg prednison per dag tot pulstherapie in ernstigere gevallen. Afhankelijk van de ernst van de ziekte en de complicaties veroorzaakt door CS, is het redelijk geen CS te gebruiken in sommige geselecteerde gevallen.

tweedelijns middelen zijn methotrexaat, leflunomide, azathioprine, mycofenolaat en hydroxychloroquine. Er zijn geen head-to-head vergelijkingen tussen deze agenten, dus welke agent te gebruiken hangt af van de mening van een expert. In ons sarcoïdose Centrum geven we de voorkeur aan methotrexaat en leflunomide. We zijn ook voorstander van het starten van een tweede agent vroeg in het proces, idealiter op hetzelfde moment CS worden gestart. Deze aanpak vermindert de blootstelling van de patiënt aan CS en de ongewenste bijwerkingen ervan.

derdelijns middelen zijn de tumornecrosefactor-alfa (TNFa) – antagonisten infliximab en adalimumab. Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met infliximab bij patiënten met pulmonale sarcoïdose toonde een vermindering van de ernst van de extrapulmonale orgaanbetrokkenheid. Op basis van deze studie en andere, TNFa antagonisten worden aanbevolen als derdelijnstherapie door sarcoïdose experts.

niet-immunosuppressieve geneesmiddelen die gericht zijn op specifieke cardiale manifestaties van sarcoïdose moeten ook worden gebruikt. Ze omvatten medicijnen voor hartfalen en antiaritmica.

apparaat / ablatietherapie

het gebruik van het elektrofysiologisch armamentarium dient de HRS-richtlijnen te volgen. Een permanente pacemaker moet in hoge graad atrioventriculair blok worden geplaatst, zelfs als het tijdelijk omkeert. Een implanteerbare cardiale defibrillator (ICD) moet worden geplaatst bij patiënten met spontane aanhoudende ventriculaire aritmieën, voorafgaande hartstilstand, ejectiefractie (EF) ≤ 35 procent ondanks optimale medische therapie, en bij patiënten met een pacemaker. Bij patiënten met EF tussen 36 en 49 procent ondanks optimale medische therapie, kan ICD-implantatie worden overwogen (een elektrofysiologisch onderzoek kan het risico op plotselinge dood helpen stratificeren). Ablatietherapie is een optie bij patiënten met refractaire ventriculaire aritmieën.

prognose

de prognose van patiënten met klinisch uitgesproken cardiale sarcoïdose werd aangetoond in een recente studie uit Finland. Een -, 5-en 10-jaar transplantatie-vrije cardiale overleving percentages waren 99,1, 93,5 en 89,3 procent, respectievelijk. Hartfalen / lage EF voorspelde slechtere overleving. Andere voorspellers zijn leeftijd ≥ 46 jaar, mate van mismatch defect in cardiale PET, en mate van LGE in cardiale MRI. De prognose van patiënten met subklinische cardiale sarcoïdose is controversieel.

als een World Association of Sarcoidosis and other Granulomatous Disorders (WASOG) Sarcoidosis Clinic, bieden we een multidisciplinaire aanpak voor patiënten met cardiale sarcoidosis en blijven we behandelmethoden onderzoeken.

Dr. Ribeiro is staflid op de afdeling Longgeneeskunde en Kritieke Zorg. Drs. Hachamovitch en Joyce zijn medewerkers op de afdeling cardiovasculaire geneeskunde. Dr. Jellis is associate staff in de afdeling cardiovasculaire geneeskunde en in diagnostische radiologie. Dr. Culver is directeur van het sarcoïdose en interstitiële longziekte programma en heeft een gezamenlijke aanstelling in de afdeling Pathobiologie.