veel mensen verwarren de eerste tekenen van methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) – infectie met een spinnenbeet. Wat lijkt op een kleine, rode puist zou het begin kunnen zijn van een potentieel ernstige infectie met een staphylococcus die ongevoelig is voor veel antibiotica en een toenemende bedreiging vormt in de gemeenschap. wetenschappers ontdekten S. aureus voor het eerst in de jaren 1880.1 traditioneel heeft de bacterie huid-en weefselinfecties veroorzaakt, maar het kan ook voedselvergiftiging en, in meer ernstige gevallen, bacteriële longontsteking of septikemie veroorzaken. in de late jaren 1940 begon S. aureus een gevaarlijke evolutie toen het resistent werd tegen penicilline. Met hun primaire wapen tegen het organisme dat buiten gebruik werd genomen, begonnen clinici methicilline, een familielid van penicilline, te gebruiken om S. aureus infecties te behandelen. Maar in 1961 kregen wetenschappers slecht nieuws met de ontdekking van S. aureusstammen die resistent waren geworden tegen bètalactams, waaronder amoxicilline en methicilline, waarbij MRSA zijn naam kreeg.1

geschiedenis

de eerste infectie met MRSA in de Verenigde Staten werd gediagnosticeerd in 1968, en het organisme heeft zich sindsdien verder ontwikkeld. Vanaf 2002 zijn er een handvol gevallen gedocumenteerd waarin de bacterie ook resistent bleek te zijn tegen een van de laatst beschikbare geneesmiddelen die worden gebruikt om het te behandelen — vancomycine (Vancocin).

Continue Reading

ondanks die onheilspellende ontwikkeling, is er onlangs bemoedigend nieuws van de CDC dat in ziekenhuizen verworven MRSA (HA-MRSA) infecties afnemen.2 het aantal invasieve ha-MRSA infecties daalde 28% tussen 2005 en 2008. Helaas is dit niet het geval voor in de gemeenschap verworven MRSA (CA-MRSA)-gevallen, die de afgelopen tien jaar snel zijn gestegen.2 omdat MRSA op grote schaal circuleert onder de algemene bevolking, moeten eerstelijnszorgartsen bereid zijn het te herkennen, het effectief te behandelen en maatregelen te nemen om de overdracht ervan te verminderen.

communautair verworven MRSA

historisch gezien traden de meeste gevallen van MRSA-infectie op in de ziekenhuisomgeving, maar in 1982 begonnen gevallen op te duiken in de gemeenschapsomgeving bij personen die niet in het ziekenhuis waren opgenomen. De eerste binnenlandse cluster betrof een groep IV-drugsgebruikers in Detroit. Een tweede cluster drugsgebruikers werd in 1992 besmet en de prevalentie van CA-MRSA begon in het midden van de jaren negentig in de gehele Gemeenschap toe te nemen. de meeste gevallen van CA-MRSA zijn afkomstig uit gevangenissen, kinderdagverblijven en sport-of militaire faciliteiten. Maar MRSA is niet beperkt tot die sites. Het is ook gevonden op andere locaties, met inbegrip van Washington State stranden en zeewater.

CA-MRSA veroorzaakt doorgaans infecties van de huid en weke delen (figuur 1), vaak bij jonge en anderszins gezonde patiënten. Deze infecties zijn doorgaans gemakkelijker te behandelen dan ha-MRSA-infecties, maar sommige patiënten met CA-MRSA ontwikkelen ernstige aandoeningen zoals necrotiserende pneumonie, gedissemineerde invasieve osteomyelitis, septische artritis of endocarditis.3

terwijl de meeste CA-MRSA-gevallen gemakkelijker behandeld kunnen worden dan HA-MRSA-gevallen, is de bacterie die verantwoordelijk is voor CA-MRSA eigenlijk virulenter dan zijn ziekenhuis tegenhanger. Drie verschillende S. de goudhoudende spanningen veroorzaken typisch gemeenschapbesmetting, die vaak een verscheidenheid van toxines met inbegrip van leukocytentoxines, exfoliative toxines en exotoxins impliceert, die de veroorzakende organismen hoogst virulente ziekteverwekkers maken.

risicofactoren voor ca-MRSA-infecties

MRSA-kolonisatie is een risicofactor voor infectie, hoewel het verband tussen kolonisatie en infectie nader onderzoek behoeft. Het organisme wordt soms gevonden op de huid of gedragen in de neus van gezonde individuen.

naar schatting 25% tot 30% van de mensen draagt kolonies stafylokokken in hun neus, volgens het CDC, maar minder dan 2% wordt gekoloniseerd met MRSA.2 De meeste beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg die gekoloniseerd zijn met MRSA verwijderen spontaan het organisme uit hun systemen zonder ooit een infectie te ontwikkelen.

andere risicofactoren voor infectie zijn:

• nauw contact van huid tot huid met andere personen
• snijwonden of schaafwonden op de huid
• Contact met verontreinigde voorwerpen of oppervlakken
• leven in drukke omstandigheden
• slechte hygiëne.4

mensen die in contact komen met landbouwhuisdieren kunnen ook een groter risico op infectie hebben. Varkens, runderen en pluimvee worden steeds vaker gevonden met een nieuwe kloon van MRSA, CC398. En landbouwhuisdieren zijn niet de enigen die besmet raken. Tarieven van MRSA zijn ook omhoog onder huishoudelijke huisdieren, zoals honden en katten.

hoewel mensen MRSA-infecties uit veel verschillende bronnen kunnen oplopen, blijft de meest voorkomende infectieroute overdracht via direct huid-op-huidcontact. Artsen moeten niet vergeten dat als het gaat om MRSA, in wezen iedereen in gevaar is.

klinische presentatie en behandeling

De meeste patiënten met CA-MRSA zullen een infectie van de huid of de weke delen vertonen. Clinici moeten aannemen dat elke spinnenbeet, grote puist of kook MRSA is totdat ze bewijs hebben van het tegendeel.

de eerste stap bij de behandeling van MRSA-infecties is het insnijden en draineren van het gebied. Dit kan voldoende zijn voor de behandeling van abcessen <5 cm in diameter. De arts dient een monster van het verzamelde materiaal voor cultuur en gevoeligheid te sturen. Zodra de incisie en drainage zijn voltooid, moet behandeling met antibiotica worden overwogen.

IV antibiotica. Een aantal IV-antibiotica kan MRSA-infecties effectief behandelen, waaronder de volgende:

• eerstelijnsbehandeling: Vancomycine. De geschikte dosering is 30 mg / kg, maar de dosis mag niet hoger zijn dan 2 g in een periode van 24 uur. Het is belangrijk om vancomycine gedurende 90 minuten langzaam toe te dienen om “Red man syndrome”, een overgevoeligheidsreactie in verband met snelle toediening van het antibioticum, te voorkomen.5
• Tweedelijnstherapie: daptomycine (Cubicin). De juiste dosering is 4 tot 6 mg / kg toegediend via IV piggyback om de 24 uur. Dit medicijn is veilig gebleken, hoewel het af en toe verhogingen van creatine kinase niveaus kan veroorzaken.
• Derdelijnstherapie: linezolide (Zyvox). Dosering is 600 mg om de 12 uur. Linezolid is een monoamine-oxidaseremmer die 100% biologische beschikbaarheid biedt. Zyvox is erg duur, hoewel de orale formulering een kostenbesparing voor poliklinische behandeling heeft aangetoond.6 het nut van linezolid wordt beperkt door de kosten en toxiciteit, evenals het potentieel voor het organisme om resistentie tegen het geneesmiddel te ontwikkelen. Mogelijke bijwerkingen in verband met de behandeling zijn trombocytopenie, perifere en optische neuropathie en lactaatacidose bij patiënten die langdurig behandeld worden.
• Vierdelijnstherapie: tigecycline (Tygacil). Dosering is 100 mg IV eenmaal, dan 50 mg IV om de 12 uur. Dit medicijn heeft een breder spectrum van antimicrobiële activiteit.
• vijfde-lijn therapie: quinupristine / dalfopristine (Synercid).

naast de bovengenoemde antibiotica kan een aantal nieuwe therapieën nuttig zijn voor de behandeling van MRSA, waaronder dalbavancin, telavancine (Vibativ, Theravance) en ceftobiprole.

orale antibiotica. Sommige antibiotica die beschikbaar zijn in orale formuleringen zijn behandelingsopties voor MRSA:

• eerstelijnsbehandeling: trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX; Bactrim DS, Septra DS. Sulfamethoprim-DS). Het is aangetoond dat dit middel voor 95% effectief is.
• Tweedelijnstherapie: clindamycine (Cleocin). Houd er rekening mee dat het organisme resistentie tegen dit medicijn kan ontwikkelen, vooral als het resistent is tegen erytromycine. Vergeet ook niet dat patiënten blootgesteld aan clindamycine risico lopen op infectie met Clostridium difficile.
• Derdelijnstherapie: tetracycline of doxycycline / minocycline (Dynacin, Minocin). Dit middel wordt gedurende 21 dagen toegediend.
• Vierdelijnstherapie: linezolide.
• Rifampine (Rifadin) kan ook worden gebruikt. Het is meestal effectief in combinatie met andere geneesmiddelen. Omdat rifampine hoge concentraties bereikt in mucosale oppervlakken, is het opnemen van rifampine in een behandelschema voor MRSA theoretisch gunstig.

te vermijden geneesmiddelen. Erytromycine (Ery-tab, PCE) en cefalexine (Keflex) zijn niet effectief tegen MRSA, en ciprofloxacine (Cipro) en levofloxacine (Levaquin) moeten worden vermeden omdat de percentages van MRSA-infectie zijn verhoogd bij patiënten in het ziekenhuis die worden behandeld met chinolonen. Bacitracine en neomycine, twee veel voorkomende ingrediënten in OTC antibacteriële zalven, worden niet aanbevolen voor de behandeling van MRSA, hoewel een recente studie aangeeft dat ze effectief kunnen zijn tegen een specifieke kloon van MRSA.7

empirische MRSA-dekking is niet nodig voor kinderen die ongecompliceerde huidinfecties hebben. De onderzoekers vonden geen verschil in resultaat tussen kinderen willekeurig toegewezen om cephalexin, een antibioticum zonder MRSA-activiteit, of clindamycine te ontvangen. De kinderen kregen cefalexine 40 mg/kg/dag in drie verdeelde doses of clindamycine 20 mg/kg/dag ook in drie verdeelde doses gedurende zeven dagen.8

vanaf het nummer van 1 December 2011 van klinisch adviseur