Abstract

Carotid body tumors zijn zeldzame, langzaam groeiende, hypervasculaire neuro-endocriene tumoren. Hoewel deze tumoren goedaardig neoplasma zijn, hebben ze ook een neiging tot kwaadaardige transformatie. Complete chirurgische excisie is de gouden standaard therapeutische modaliteit voor de behandeling van carotis lichaam tumoren. Vroege chirurgische verwijdering wordt aanbevolen om de ontwikkeling van grotere en meer geavanceerde tumoren te voorkomen, die worden geassocieerd met hogere morbiditeit en mortaliteit. In dit rapport, presenteerden we drie gevallen van carotis lichaam tumor die met succes werden behandeld met volledige chirurgische excisie, en herzien de huidige literatuur. Voorts werd het de noodzaak van vroeg chirurgisch Beheer ongeacht geduldige leeftijd en tumorgrootte benadrukt.

sleutelwoorden

carotis lichaamstumoren, management, chirurgische excisie

Inleiding

carotis lichaamstumoren (cbt ‘ s), ook bekend als paragangliomen of chemodectomen, zijn zeldzame neuro-endocriene neoplasmata die zich voordoen in de buurt van de carotis bifurcatie in glomuscellen afgeleid van de embryonale neurale kuif. De gerapporteerde incidentie van cbt ‘ s is 1-2 per 100.000 . De meerderheid van deze tumoren zijn asymptomatisch en aanvankelijk opgemerkt door inspectie en palpatie van nek zwelling tijdens het lichamelijk onderzoek, of meer in het algemeen als incidentele bevindingen op radiologische beeldvormingsstudies. Niettemin zijn de meest waargenomen symptomen pijn, dysfagie en autonome dysfunctie in symptomatische gevallen . Hoewel cbt ‘ s goedaardige letsels zijn, hebben ze de neiging om in ongeveer 10% van alle gevallen in kwaadaardige tumoren te veranderen . Dus, om de lokale invasie en metastase te voorkomen, wordt vroege chirurgische excisie beschouwd als primer curatieve behandeling optie voor de behandeling van cbt ‘ s. In dit artikel rapporteerden we drie gevallen van CBT die met succes werden behandeld met volledige chirurgische excisie, en bestudeerden we de huidige literatuur.

chirurgische aanpak

Na informatie over de operatie en het verkrijgen van de chirurgische toestemmingsformulieren werden alle drie de gevallen naar de operatiekamer gebracht voor primaire excisie onder algehele narcose. De tumormassa werd benaderd door een schuine cervicale incisie. De fundamentele chirurgische principes omvatten volledige anatomische dissectie en vasculaire controle voor de poging tumor excisie. Hiertoe werden alle neurovasculaire structuren geïdentificeerd en werden periadventitiële dissecties van de halsslagaders uitgevoerd. Gemeenschappelijke halsslagaders, interne halsslagaders en externe halsslagaders werden tegengehouden met behulp van de bloedvatbanden vóór tumorresectie (figuur 1). De voedende vaten die de tumor leverden werden aanvankelijk geligeerd, daarna werd de tumor geïsoleerd uit aangrenzende structuren en verwijderd (figuren 2a en 2b). Terwijl de massa ‘ s gemakkelijk volledig zonder subadventitial dissectie van halsslagaders in gevallen van Shamblin type I en II werden weggesneden, in geval van Shamblin type III werd de dissectie uitgevoerd langs het slagaderlijke subadventitial vliegtuig om voor volledige lokale tumoruitsnijding toe te staan, evenals behoud van halsslagaders. In alle gevallen werden de massa ‘ s verwijderd zonder neurovasculaire verwondingen.

figuur 1. Intraoperatieve weergave van de tumor van het halsslagader lichaam voor volledige excisie.

figuren 2a en 2b. Intraoperatieve weergave van carotis lichaam tumor na volledige excisie.

case presentations

Case 1

een 66-jarige vrouwelijke patiënt werd opgenomen in onze polikliniek vanwege de aanwezigheid van zwelling op het rechter cervicale gebied. Lichamelijk onderzoek, duplex echografie en computertomografie angiografie onthulde een massa op de rechter halsslagader bifurcatie meten 15 x 15 x 11 mm die werd beschouwd als CBT. Ze werd zo vroeg mogelijk geopereerd na de vaststelling van de diagnose. Haar laesie werd intraoperatief geaccepteerd als Shamblin type I. Ze werd overgeplaatst naar de intensive care voor nauw toezicht na de operatie. Op de eerste dag na de operatie werd de drain verwijderd en werd de patiënt overgebracht naar de kliniek, daarna werd ze op dezelfde dag zonder problemen ontslagen.

geval 2

een 75-jarige vrouwelijke patiënt werd opgenomen in onze polikliniek vanwege de aanwezigheid van duizeligheid en zwelling op het rechter cervicale gebied. Lichamelijk onderzoek, duplex echografie en computertomografie angiografie onthulde een massa op de rechter halsslagader bifurcatie meten 40 x 30 x 24 mm die werd beschouwd als CBT. Bovendien werd vertebrobasilaire insufficiëntie gedetecteerd op basis van de resultaten van de duplex echografie (totaal volume van de wervelslagaders = 166 mL / min). Ze werd zo vroeg mogelijk geopereerd na de vaststelling van de diagnose. Haar laesie werd intraoperatief geaccepteerd als Shamblin type II. Ze werd overgeplaatst naar de intensive care voor nauw toezicht na de operatie. Op de postoperatieve 1e dag werd de drain verwijderd en de patiënt werd overgebracht naar de kliniek, daarna werd ze zonder problemen ontslagen op de postoperatieve 2e dag.

geval 3

een 50-jarige vrouwelijke patiënt werd opgenomen in onze polikliniek vanwege de aanwezigheid van duizeligheid en zwelling op het rechter cervicale gebied. Haar symptomen, die geleidelijk werden verhoogd, bestonden al ongeveer 15 jaar. Lichamelijk onderzoek, duplex echografie en computertomografie angiografie onthulde een massa op de rechter halsslagader bifurcatie meten 75 x 55 x 45 mm die werd beschouwd als CBT. Ze werd zo vroeg mogelijk geopereerd na de vaststelling van de diagnose. Haar laesie werd intraoperatief geaccepteerd als Shamblin type III. Ze werd overgeplaatst naar de intensive care voor nauw toezicht na de operatie. Op het postoperatieve 4e uur, werd de patiënt overgebracht naar de kliniek. Op de postoperatieve 1e dag werd de drain verwijderd, en ze werd zonder problemen ontslagen op de postoperatieve 2e dag.

discussie

halsslagader werd voor het eerst beschreven door von Haller in het jaar 1743 . Het is een roodbruin, goed omschreven, zeer gespecialiseerd rond orgaan, 2-6 mm groot, gelegen in de adventitia van de halsslagader bifurcatie, geleverd door de voedingsvaten lopen voornamelijk uit de opgaande faryngeale tak van de externe halsslagader, en innervated door de glossopharyngeal en vagus zenuwen. Het functioneert als een chemoreceptor orgaan dat wordt gestimuleerd door acidose, hypoxie en hypercapneu, en speelt een rol in de autonome controle van bloeddruk, hartslag, ademhaling, en bloedtemperatuur in reactie op veranderingen in deze parameters door het verhogen van sympathische stroom .

cbt ‘ s zijn langzaam groeiende hypervasculaire tumoren die ongeveer 0,03% van alle neoplasmata vertegenwoordigen. Ze komen vaker voor bij vrouwen met een man-vrouwverhouding van 1: 1,9 . Deze tumoren werden gemeld om kwaadaardig te zijn in 10%, familiaal in 10%, en bilateraal in 10% van sporadische gevallen, bilateraliteit kan 30% in de familiale gevallen bereiken .

in het jaar 1971, Shamblin, et al. introduceerde een classificatiesysteem volgens de relatie met de halsslagaders om de resectability van deze tumoren te bepalen. De tumors van Shamblin type I zijn gelokaliseerde massa ‘ s en impliceren niet de omringende halsslagaders, type II tumors zijn aanhangend of gedeeltelijk omringen de halsslagaders en zo relatief moeilijker te resecteren, en type III tumors zijn groot, omhullen de schepen en zo het moeilijkste type om resectie te proberen. Volgens de Shamblin classificatie, type III tumoren worden geassocieerd met meer perioperatieve neurovasculaire complicaties en complexe chirurgische procedure. Niettemin, heeft dit classificatiesysteem sommige nadelen aangezien het niet weerspiegelt hoe diep tumor infiltreert door de wand van halsslagaders, die beslist of het mogelijk is om de halsslagaders te behouden. Daarom Luna-Ortiz, et al. stelde een wijziging van het Shamblin classificatiesysteem voor om Shamblin IIIb te maken die klinisch of histologisch wordt bevestigd om de adventitia van schip ongeacht tumorgrootte te infiltreren.

differentiële diagnoses van cbt ’s omvatten cervicale reactieve lymfadenopathieën, laterale cervicale cysten, brachiale cysten, vagale paragangliomen, schildklier knobbeltjes, aneurysma’ s van de halsslagader en tumoren van de parotis-klier. Naast deze, carotis lichaam hyperplasie moet ook worden herinnerd; het kan zich ontwikkelen als gevolg van chronische hypoxie en wordt voornamelijk beschreven bij patiënten die op grote hoogte.

cbt ‘ s hebben diagnostische en managementproblemen omdat er een gebrek is aan richtlijnen in de literatuur voor hun diagnose en behandeling. Als een diagnose van CBT wordt vermoed na een gedetailleerd lichamelijk onderzoek, wordt de diagnose bijna altijd vastgesteld door radiologische weergavemethoden zoals duplex echografie, computertomografie angiografie, magnetische resonantie angiografie en digitale aftrekking angiografie. Tegenwoordig, ultrasonografisch onderzoek wordt veel gebruikt voor screening omdat het een gemakkelijk beschikbare en niet-invasieve weergave modaliteit. Bovendien heeft de Joint Vascular Research Group in hun multicenter review en meta-analyse aanbevolen dat duplex ultrasonografie het primaire diagnostische onderzoek is voor de diagnose van cbt ‘ s . Computertomografie en magnetische resonantie bieden om de grootte, mate en invasiviteit van de tumor te beoordelen. De angiografische methodes staan de evaluatie van de schepen toe die de tumor en preoperative embolization leveren . Vanwege de hypervascularisatie en de nabijheid van verschillende vasculaire en zenuwstructuren van deze tumoren, biopsie als diagnostische methode is gecontra-indiceerd, omdat het een risico van massale bloeding en verspreiding, en kan leiden tot pseudoaneurysm vorming en carotis trombose ook .de eerste succesvolle chirurgische verwijdering van CBT werd toegepast door Albert in het jaar 1889 , en Gordon-Taylor definieerde een veilige, subadventitial dissectie in het jaar 1940. Devascularisatie van cbt ‘ s door afbinding van voedingsvaten tijdens de procedure is sinds de jaren 1980 een gangbare praktische chirurgische methode. in het jaar 2008, van der Bogt, et al. stelde de craniocaudal dissectie techniek voor die bloedverlies zou minimaliseren en zo het risico van perioperatieve morbiditeit zou verminderen. Tegenwoordig is chirurgische excisie nog steeds de gouden standaard therapeutische modaliteit voor de behandeling van cbt ‘ s .

radiotherapie (RT) is een alternatieve behandelingsmodaliteit die de tumorgrootte kan verminderen of de groei ervan kan stoppen. Het wordt aanbevolen voor patiënten die geen operatie kunnen ondergaan vanwege uitgebreide betrokkenheid, meerdere tumoren en een hoog operatief en verdovingsrisico . In de studie uitgevoerd door Gilbo, et al. , dat is de grootste reeks met 156 paraganglioma gevallen behandeld met RT, presenteerden de auteurs hun 45-jaar ervaring en waargenomen een afname in grootte in slechts 5 tumoren (3.2%) en een gebrek aan tumorgroei na 5 jaar in 99% van de patiënten.

de kwestie van het nut van preoperatieve embolisatie is controversieel. Volgens sommige studies is de preoperatieve embolisatieprocedure gunstig omdat het de bloedstroom verlaagt en de tumorgrootte vermindert, waardoor volledige tumorverwijdering met minder bloedverlies vooral in grote tumoren kan worden vergemakkelijkt . Aan de andere kant, in sommige andere studies, werd de preoperatieve embolisatie niet aanbevolen wegens niet alleen zijn nutteloosheid zowel als het risico van postembolisatie morbiditeit zoals transient ischemic attack en zelfs slag door embolic deeltjes .belangrijke complicaties met betrekking tot de chirurgische behandeling van cbt ‘ s zijn onder meer bloedingen als gevolg van vasculaire schade, schedelzenuwtekorten en perioperatieve beroerte. De percentages van complicaties zijn positief gecorreleerd met Shamblin classificatie . Davila, et al. gemeld dat het percentage permanente hersenzenuwletsel 5,5% was en het percentage beroerte 1% beroerte, zonder enige perioperatieve mortaliteit in hun reeks bestaande uit 183 gevallen. Pacheco-Ojeda heeft zojuist de grootste caseserie in de literatuur gepresenteerd met 215 operatief uitgesneden cbt ‘ s. In zijn casusreeks was het cumulatieve aantal complicaties 27,5%, en deze complicaties waren meestal klein en gerelateerd aan craniale zenuwdisfunctie, zonder perioperatieve beroerte en overlijden. Een intrigerende uitgebreide review studie die de complicaties van cbt chirurgie onderzocht werd onlangs gepubliceerd. In deze studie werden in totaal 625 gevallen van 19 onderzoeken beoordeeld en de percentages van voorbijgaande hersenzenuwletsel, vasculaire letsels, permanente hersenzenuwletsel, beroerte en perioperatieve mortaliteit werden gevonden Als 31%, 28%, 17%, 2.5% respectievelijk 0,5%.

ongeacht de leeftijd van de patiënt en de tumorgrootte, wordt vroege chirurgische verwijdering van cbt ‘ s geadviseerd om de ontwikkeling van grotere en meer geavanceerde tumoren (Shamblin klasse III) te voorkomen, die gerelateerd zijn aan hogere morbiditeit en mortaliteit. Volledige chirurgische excisie van cbt ‘ s kan technisch uitdagend zijn op grond van hun nabijheid tot de belangrijkste norovasculaire structuren, evenals de complexe anatomie van de nek. Tijdens de operatie moeten alle neurovasculaire structuren worden geïdentificeerd om de frequentie van complicaties te verminderen. Proximale en distale controle van de halsslagaders met ligatie van het voeden takken is belangrijk om de volledige tumor excisie te bereiken. Kortom, chirurgische excisie van cbt ‘ s is een zeer effectieve en veilige procedure met een laag percentage van belangrijke neurovasculaire complicatie en mortaliteit. Vroegtijdige detectie en volledige chirurgische verwijdering van cbt ‘ s verbeteren de resultaten.Sevilla García MA, Llorente Pendás JL, Rodrigo Tapia JP, García Rostán G, Suárez Fente V, et al. (2007) hoofd-halsparagangliomen: revisie van 89 gevallen bij 73 patiënten. Acta Otorrinolaringol Esp 58: 94-100.