de progressie van de ziekte van Freiberg is variabel met betrekking tot het tijdsverloop en de ernst. Terwijl sommige stadium I, stadium II en stadium III laesies spontaan kunnen verdwijnen, kunnen patiënten die niet reageren op conservatieve maatregelen en patiënten met stadium IV en stadium V laesies een operatie nodig hebben. Smillie geloofde dat het mogelijk was om gezamenlijke Congruentie in vroege laesies (stadia I-III) met chirurgie te herstellen.

verschillende chirurgische opties zijn in het verleden aanbevolen. Eenvoudige debridement en losse lichaamsverwijdering werden oorspronkelijk beschreven door Freiberg. Andere beschreven procedures, waaronder verschillende osteotomieën, verhoging van het ingedrukte middenvoetskop met bottransplantatie, decompressie van de kern, excisie van het middenvoetskop, verkorting van het middenvoetskop, proximale falanx hemiphalangectomie, totale kleine gewrichtsartroplastiek, en verschillende combinaties van de bovenstaande, zijn uitgevoerd.

Er bestaat geen consensus over welke chirurgische ingreep het meest geschikt is voor patiënten met symptomatische Freiberg-ziekte. Gemeenschappelijk aan al deze procedures is het doel van het verminderen van pijn en het herstellen van gezamenlijke functie. In de meeste onderzoeken zijn echter kleine aantallen patiënten opgenomen en is niet gestratificeerd naar leeftijd of stadium van de ziekte, waardoor het moeilijk is om conclusies te trekken over de mogelijke effectiviteit van deze procedures. De relatieve zeldzaamheid van de voorwaarde maakt het moeilijk om prospectieve analyses uit te voeren.

Helal en Gibb suggereerden één patroon voor de behandeling van de ziekte van Freiberg. Zij stelden enten en verhoging van het ingeklapte gewrichtsoppervlak voor patiënten met stadium I of stadium II ziekte voor. Voor laesies in een later stadium (stadia III-V), stelden zij voor om de behandeling aan de symptomen van de patiënt aan te passen. Zij raadden aan om een osteotomie te gebruiken om patiënten met drukmetatarsalgie te behandelen en om vervangende artroplastiek te gebruiken om patiënten te behandelen die lijden aan artritische symptomen van pijn met gewrichtsbewegingen.

hoewel deze aanbevelingen leidend kunnen zijn, is het belangrijk te erkennen dat er op dit moment geen consensus bestaat over welke procedure voor alle patiënten het beste werkt. In het algemeen, als conservatieve behandeling faalt, moeten eerst de minst destructieve en invasieve procedures worden overwogen voor patiënten met een vroeg stadium van de ziekte, waarbij de meer invasieve gewrichtsveranderende procedures gereserveerd zijn voor gevorderde gevallen of voor patiënten bij wie andere vormen van behandeling niet zijn aangeslagen.debridement

debridement

Freiberg ‘ s Originele monografie meldde dat twee van zijn zes patiënten goede resultaten hadden met debridement. Het rapport leidt alleen af dat deze twee patiënten met een gevorderd stadium van de ziekte op basis van de aanwezigheid van losse lichamen. Latere auteurs pleitten ook voor eenvoudige debridement als een effectieve behandeling voor de ziekte van Freiberg. Fasering van de laesies en een gedetailleerde beoordeling van de resultaten zijn echter niet vaak gemeld, waardoor het moeilijk is om aanbevelingen te doen op basis van de momenteel beschikbare gegevens.

Erdil et al rapporteerden bij 14 patiënten met de ziekte in een gevorderd stadium van het tweede middenvoetsbeentje; zij vonden debridement van de gewrichten en de middenvoetsbeentje-hermodellering van het hoofd veilig, eenvoudig en effectief om de symptomen te verlichten.

eenvoudige debridement kan worden gecombineerd met andere procedures. Hoskinson beschreef 12 patiënten die werden behandeld met verschillende chirurgische ingrepen, waaronder excisie van het middenvoetskop (n = 4), hemiphalangectomie (n=4) en debridement met excisie van het Los lichaam (n=4). Hij geloofde dat de beste resultaten werden gezien na eenvoudige debridement, maar hij waarschuwde voor het trekken van conclusies uit dergelijke beperkte aantallen.

bottransplantatie

in een poging om de congruentie van de gewrichten te herstellen, beschreef Smillie een procedure waarbij een cancelous bottransplantaat werd gebruikt om het ingedrukte middenvoetsbeenvormig gewrichtsoppervlak te verhogen. De techniek betrof het creëren van een sleuf in de middenvoetschacht waardoor het sclerotische bot kon worden geboord. Het middenvoets gewrichtsoppervlak werd toen verhoogd en ondersteund door een bottransplantaat. De auteurs adviseerden deze procedure voor stadium I, II, of III laesies waarbij een intacte kraakbeenflap aanwezig is. in 1987 rapporteerden Helal en Gibb 25 patiënten met de ziekte van Freiberg; 11 van deze patiënten werden behandeld met een wijziging van de oorspronkelijke procedure van Smillie. De auteurs meldden dat acht patiënten 3-8 jaar na de operatie klinisch en radiografisch normaal waren. Drie patiënten toonden radiografisch geëxpandeerde middenvoetskoppen en twee van de drie meldden pijn met hardlopen of het dragen van schoenen met hoge hakken.

osteotomie

Er zijn verschillende osteotomieën beschreven. Het gemeenschappelijke doel van alle osteotomieën is om de belasting van het metatarsofalangeale (MTP) gewricht weg te leiden van het beschadigde gebied van het gewrichtsoppervlak. De twee basisprocedures zijn dorsale afsluiting wig osteotomie en verkorten osteotomie.

dorsale sluitwig osteotomie

Gauthier en Elbaz waren de eerste die een dorsale sluitwig osteotomie beschrijven voor de behandeling van de ziekte van Freiberg. Zij rapporteerden resultaten van 53 patiënten die werden behandeld met een dorsiflexion osteotomie van de hals van het middenvoetsbeentje. Zoals beschreven, de dorsale afsluiting wig osteotomie heroriënteerde het intacte kraakbeen op het plantaire oppervlak om te articuleren met de basis van de proximale falanx. De auteurs rapporteerden stabiele resultaten zonder complicaties. In 35 van de 53 gevallen bedroeg de postoperatieve bewegingsboog gemiddeld 80°.

Al-Ashhab et al, in een reeks van 10 patiënten, toonden aan dat dorsiflexion osteotomie van het middenvoetskop een eenvoudige procedure was die in staat was tot goede resultaten in stadium IV en stadium V ziekte.

Chao et al rapporteerden resultaten van 13 patiënten met alle stadia van de ziekte van Freiberg die werden behandeld met dorsale slopende wig osteotomie gecombineerd met synovectomie en debridement. Bij alle patiënten werd tijdelijke fixatie met Kirschner-draden (K-draden) gebruikt. De patiënten ondergingen allemaal follow-upbezoeken na gemiddeld 40 maanden.

de resultaten, gerangschikt volgens de American orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) lesser toe metatarsofalangeal-interphalangeal scale, waren als volgt : vier patiënten meldden uitstekende resultaten, zeven goede resultaten en twee slechte of eerlijke resultaten. De middenvoetverkorting bedroeg gemiddeld 2,1 mm, met een passieve ROM-afname met gemiddeld 15 ° flexie en 8° extensie. Eén patiënt, die 3 mm verkorting onderging, kreeg transfermetatarsalgie.

Kinnard en Lirette werden gerapporteerd bij 15 patiënten die werden behandeld met dorsiflexion osteotomie, waaronder verscheidene patiënten met de ziekte in een gevorderd stadium. Ze meldden volledige pijnverlichting, met slechts drie patiënten die licht ongemak ervaren met atletische activiteiten. Verlies van extensie gemiddeld 10°, en flexieverlies gemiddeld 15°. Middenvoetverkorting gemiddeld 2.5 mm, Zonder gevallen van overdracht metatarsalgie. Er werden geen grote complicaties gemeld.

verkorting van de osteotomie

een andere osteotomie die is gemeld voor de behandeling van de ziekte van Freiberg is de verkorting van de osteotomie. De basis voor het gebruik van een verkorte osteotomie is de observatie dat wanneer betrokken, de tweede middenvoetsbeentjes vaak de langste van de middenvoetsbeentjes is. Verschillende auteurs geloven dat dit onderwerpen de betrokken middenvoetsbeentjes aan repetitieve verwonding en abnormale belasting. Met het verkorten wordt de overbelasting van het middenvoetsbeentje verminderd, evenals de symptomen.

Smith et al beschreven een verkorting van de osteotomie waarbij het middenvoetsbeentje ongeveer 4 mm werd ingekort. van de 16 patiënten die in hun serie werden behandeld, hadden 15 volledige pijnverlichting; echter, zeven van de 16 patiënten ondervonden stijfheid van de betrokken straal, waarbij vier patiënten niet in staat waren om de teen plat te leggen tijdens het staan. Vijf patiënten beoordeelden hun resultaat als uitstekend, negen zeiden dat ze erg blij waren met het resultaat, één was tevreden met het, en één was ongelukkig met het resultaat.

twee kleine complicaties traden op, met één sinus die een herexploratie vereiste en één hardwarefout die optrad ondanks union. Voordelen genoemd door de auteurs omvatten het gemak van de procedure, het vermijden van schade aan het middenvoetskop, en schijnbare remodellering van het gewrichtsoppervlak, zoals radiografisch gezien in de meeste gevallen.

artroplastie

resectie artroplastie

resectie artroplastie, hoewel bepleit in het verleden, is uit de gratie geraakt voor de eerste behandeling van de ziekte van Freiberg. Open en arthroscopische technieken zijn beschreven. Twee van de beschreven methoden zijn resectie van de basis van de proximale falanx of van de middenvoetskop. Resectie kan worden gecombineerd met weke delen interpositie arthroplastie of zelfs syndactylisatie van de tenen, of het kan worden uitgevoerd zonder deze andere procedures.

Hoskinson rapporteerde van acht patiënten behandeld met resectie arthroplastiek, zowel hemiphalangectomie als resectie van het middenvoetskop, en vond dat slechts drie een bevredigend resultaat hadden, met residuele symptomen en misvorming die de resterende vijf beperkten.

resectie arthroplastie is een inherent destructieve procedure. Met deze procedures hebben verschillende auteurs hun bezorgdheid geuit over de ontwikkeling van overdrachtslaesies als gevolg van het incompetent maken van de aangetaste middenvoetsbeentjes. Bovendien omvatten mogelijke complicaties van een van de resectietechnieken progressieve hallux valgus en overmatige verkorting.

totale kleine gewrichtsarthroplastie

totale kleine gewrichtsarthroplastie met behulp van een siliconenprothese is ook beschreven voor de behandeling van de ziekte van Freiberg. Mogelijke complicaties zijn vergelijkbaar met die voor resectie arthroplastiek; andere potentiële problemen, inherent aan de implantaten zelf, zijn synovitis, infectie, en dislocatie.

verschillende implantaten zijn in de handel verkrijgbaar. De meeste van deze implantaten zijn oorspronkelijk ontwikkeld voor gebruik in de hand. Potentiële voordelen ten opzichte van resectie arthroplastiek zijn onder andere het behoud van de lengte, verbeterde gezamenlijke beweging, en een betere gewichtsverdeling als condyles worden behouden. Nieuwere MTP-specifieke implantaten kunnen beter blijken te zijn dan eerdere implantaten, maar langetermijngegevens ontbreken.

andere opties voor vervangende artroplastiek, waaronder een titaanhemiarthroplastiek en totale keramische artroplastiek, zijn in de afgelopen jaren onderzocht voor hoog-Stadium laesies. Vergelijkbaar met siliconen implantaten, deze nieuwere apparaten presenteren mogelijke complicaties, waaronder implantaat losraken, bot erosie, infectie, en een stijve, zwevende teen.

interposition arthroplastie

als gevolg van het ontbreken van consistente resultaten met zowel resectie als kleine gewrichtsartroplastie, is er enige belangstelling voor interposition arthroplastie. Helaas heeft ook deze procedure gemengde, onbetrouwbare resultaten opgeleverd.

andere procedures

Freiberg en Freiberg beschreven core decompressie voor de behandeling van laesies in een vroeg stadium. In hun procedure wordt het middenvoetskop meerdere keren geboord met een .045-in. Kirschner draad (K-draad), met bevredigende resultaten (enigszins analoog aan boren voor osteochondritis dissecans).

Maresca et al beschreven arthroscopisch boren bij een patiënt met bilaterale fase II ziekte, met bewijs van herstel van het gewrichtsoppervlak en bevredigende resultaten na 2 jaar. Hoewel dergelijke resultaten bemoedigend zijn, is verder onderzoek naar het potentiële nut van dergelijke procedures gerechtvaardigd.

Miyamoto et al voerden een osteochondrale plug-transplantatie uit voor de Freiberg-ziekte in het late stadium bij vier vrouwelijke patiënten (gemiddelde leeftijd, 12 jaar); de osteochondrale plug werd geoogst van een niet-gewichtdragende plaats van de bovenste laterale femorale condylus van de ipsilaterale knie.

in deze studie verbeterde de gemiddelde aofas-score van 70,8 punten preoperatief naar 97,5 punten postoperatief. Magnetic resonance imaging (MRI) 6 maanden na de operatie toonde een osteochondrale plug–subchondrale bot interface, maar genezing van de plug werd bevestigd 12 maanden na de operatie bij alle patiënten. 12 maanden na de operatie hadden twee patiënten een normale score voor de beoordeling van Kraakbeenreparatie door de International kraakbeenherstel Society, en twee hadden een bijna normale score.