heeft deze patiënt bacteriële artritis?

bacteriële artritis wordt typisch onderverdeeld in gonokokken-en niet-gonokokkenartritis (NGA). Niet-gonokokken artritis is van grootste zorg, omdat het de meest schadelijke; daarom, vroege diagnose en behandeling is van cruciaal belang. De duur van onbehandelde infectie is de belangrijkste determinant van gewrichtsschade. Een geïnfecteerd gewricht kan binnen een paar dagen worden vernietigd.

Staphylococcus aureus is het meest voorkomende organisme. Dit is niet veranderd voor decennia, echter, methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) is duidelijk toegenomen in frequentie. MRSA septische artritis komt vaker voor bij patiënten die ouder zijn, een groter aantal medische co-morbide aandoeningen hebben en in het ziekenhuis zijn opgenomen in de afgelopen zes maanden.

niet-gonokokken septische artritis presenteert zich meestal als een enkel rood, heet en gezwollen gewricht. De knie wordt het meest aangetast (45%), gevolgd door de heup (15%), enkel (9%), elleboog (8%), pols (6%) en schouder (5%). Septische artritis van de interphalangeale en metacarpofalangeale gewrichten van de handen zijn meestal het resultaat van vuistgevechten (“vechtbeten”) of kattenbeten. Andere belangrijke tekenen van infectie kunnen aanwezig zijn. Het begin is relatief snel.

andere gewrichten kunnen betrokken zijn en polyarticulaire septische artritis kan optreden. Patiënten met polyarticulaire septische artritis zijn vaak bacteremisch, en hebben een hoger risico op overlijden. Betrokkenheid van het sternoclaviculaire, acromioclaviculaire en sacro-iliacale gewricht komt vaker voor bij intraveneuze drugsgebruikers, om onduidelijke redenen. Historisch gezien, septische artritis bij narcotische verslaafden vaak betrokken Pseudomonas en andere Gram-negatieve bacteriën, als gevolg van een epidemie van pentazocine misbruik in de jaren 1970. Pentazocine lost op in water bij kamertemperatuur, het vergemakkelijken van besmetting met omgevingsbacteriën zoals Pseudomonas. Gramnegatieve infecties komen veel minder vaak voor bij injecterende drugsgebruikers met een afname van de beschikbaarheid van pentazocine. Gramnegatieve septische artritis vandaag wordt af en toe gezien bij patiënten die ouder zijn, immunogecompromitteerd, of onderliggende ziekte van de urine-of gastro-intestinale traktaten hebben.

gonokokken septische artritis treedt gewoonlijk op als onderdeel van het syndroom van gedissemineerde gonokokkeninfectie, waarbij patiënten een combinatie hebben van urethritis, tenosynovitis, septische artritis en een hemorragische en pustuleuze uitslag. Patiënten met dit syndroom zijn meestal jonger en hebben over het algemeen goede resultaten.

voorgeschiedenis en fysiek kan leiden tot de bron van de infectie. Huidinfecties zijn een veel voorkomende oorzaak van Staphylococcus aureus bacteriële artritis. Bij volwassenen is hematogene verspreiding de meest voorkomende infectieroute. Eerder gewonde of ontstoken gewrichten zijn vaker besmet. Voorbijgaande of persisterende bacteriëmie ligt ten grondslag aan het belang van bloedculturen als onderdeel van de evaluatie.

differentiële diagnoses

de meest voorkomende differentiële diagnose voor acute inflammatoire monoarticulaire artritis is kristallijne artritis. Jicht en pseudo-Out vaak invloed op de knie, enkels en kleine gewrichten van de voet. De presentatie kan identiek zijn aan die van een nga septische artritis. De geschiedenis en fysieke en labs kunnen aanwijzingen voor differentiatie. Niet-gonokokken septische artritis en kristallijne artritis sluiten elkaar echter niet uit. Daarom moet septische artritis worden uitgesloten in elk geval van vermoedelijke kristallijne artropathie.

andere aandoeningen kunnen ook leiden tot monoartritis, maar meestal is het gewricht niet zo ontstoken. Men kan in slaap gesust denken dat een gewricht niet besmet is met een schadelijk organisme, op basis van deze presentatie. Ook kan men de subacute presentatie toeschrijven aan de onderliggende ziekte van een patiënt (zoals reumatoïde artritis). Het is echter belangrijk om te herinneren dat eerder gewonde of ontstoken gewrichten zijn een hoger risico om besmet te raken, en ongewone presentaties van septische artritis optreden.

de andere differentiële diagnoses voor niet-gonokokken septische artritis zijn Lyme artritis (vooral in endemische gebieden), virale artritis en andere bacteriële artritis (waaronder gonokokkenartritis). Bij tuberculeuze en schimmelartritis is het aangetaste gewricht meestal koeler en niet acuut aanwezig. Waakzaamheid is noodzakelijk om deze vorm van infectieuze artritis op te sporen en moet worden vermoed bij chronische en bijzonder destructieve vormen van artritis die niet reageren op andere ontstekingsremmende benaderingen.

Culture – en kristalnegatieve acute inflammatoire artritis kan een atypische presentatie van een auto-immune artritis omvatten, zoals RA of SLE; als alternatief kan een spondyloartropathie, zoals reactieve artritis, psoriatica, enteropathische artritis of spondylitis ankylopoetica, op deze manier aanwezig zijn. Acute reumatische koorts of post-streptokokken artritis kan ook leiden tot een cultuur – en kristal-negatieve ontstoken gewricht. Echte bacteriële artritis kan soms cultuur-negatief, hetzij als gevolg van toediening van antibiotica voorafgaand aan de bemonstering, een onvoldoende hoeveelheid synoviale vloeistof, vertragingen in de verwerking van het monster, of de aanwezigheid van veeleisende bacteriën die niet goed groeien op conventionele cultuurmedia.

welke tests moeten worden uitgevoerd?

laboratoriumonderzoek

synoviale vloeistofcultuur

De meest kritische laboratoriumtest voor de diagnose van septische artritis is de synoviale vloeistofcultuur. Als je maar een druppel vloeistof krijgt, stuur het dan voor deze test. Als je nog een druppel hebt, doe dan een gramkleuring. De resterende vloeistof kan worden verzonden voor kristalanalyse en celtellingen.

celtellingen van meer dan 50.000 WBC/mm3 moeten vermoeden voor NG septische artritis, hoewel tellingen van deze omvang kunnen worden gezien met kristallijne artritis. Bovendien zijn lagere celtellingen niet nuttig bij het uitsluiten van septische artritis. Daarom is het kweken van de synoviale vloeistof de belangrijkste test.

Gramkleur

Gramkleur kan als leidraad dienen voor empirische antibioticumtherapie indien deze positief is. Hoewel een negatieve Gramkleur, in een setting van hoge verdenking voor septische artritis, niet de initiatie van empirische antibiotische therapie uitsluit. Ook de identificatie van kristallen sluit infectie niet uit, en empirische antibiotische therapie kan geschikt zijn, gebaseerd op de klinische omstandigheden.

vals-positieve Gramvlekken kunnen worden gemeld door onervaren microscopisten, omdat mucine en ander puin kunnen worden verward met grampositieve cocci. Typisch, deze pseudo-cocci zijn veel groter dan bacteriële organismen, wanneer bekeken op hetzelfde optische vermogen.

bloedculturen

Het is belangrijk om bloedculturen te trekken en elk gebied op de PE te cultiveren dat de patiënt mogelijk in gevaar heeft gebracht voor hematogene verspreiding. Genitale, anale en faryngeale culturen zijn nodig om gonokokken artritis uit te sluiten bij patiënten bij wie die differentiële diagnose wordt overwogen. Urine gen probes voor GC moeten worden uitgevoerd bij vermoedelijke gonokokken artritis, omdat Neisseria gonorrhoeae moeilijk te kweken kan zijn in cultuur.

CBC, ESR, CRP

CBC, ESR, CRP zijn nuttig, maar niet altijd nuttig, en kunnen ten onrechte leiden u weg van de diagnose van NG septische artritis. Ze moeten altijd worden geïnterpreteerd in de context van de klinische context.

beeldvorming

X-stralen

X-stralen geven u een gevoel van structurele schade en misschien urgentie voor interventie. Zij kunnen u ook waarschuwen voor het meer ongewone (volwassen) optreden van gewrichtsinfectie vanuit een aaneengesloten structuur, zoals osteomyelitis. Seriële x-stralen kunnen nodig zijn om structurele integriteit te evalueren in de tijd. Structurele schade wordt gesuggereerd door uitgebreide erosies en verlies van gewrichtsruimte. In Geavanceerde instellingen kunnen de articulaties niet van elkaar te onderscheiden zijn. Corticale of periostale onregelmatigheden kunnen u waarschuwen voor onderliggende botinfectie. Volwassenen hebben echter meer kans om primaire septische artritis en secundaire osteomyelitis te ontwikkelen.

MRI

MRI kan belangrijke informatie geven over de mogelijkheid van infectie in aangrenzende gebieden. Het is vooral nuttig bij het beoordelen van gewrichten die moeilijk zijn om formeel te evalueren op puur klinische beoordeling, zoals de sternoclaviculaire, sacro-iliacale en acromioclaviculaire gewrichten. Het kan bepalen of vloeistof collecties worden gesepteerd of gelokaliseerd, die meer agressieve technieken vereisen om toegang te krijgen en af te voeren. Echografie door een ervaren gebruiker kan vergelijkbare informatie bieden en kan de plaatsing van de naald voor aspiratie begeleiden.

biopsie

voor NG septische artritis is synoviale biopsie niet geïndiceerd. Zeker, als NG septische artritis wordt uitgesloten en aandoeningen zoals tuberculeuze artritis, fungale artritis of atypische Lyme artritis zijn nog steeds in de differentiële diagnose, biopsie met speciale kleuring, cultuur en PCR kan nuttig zijn.

interpretatie van testresultaten

als de Gramkleur negatief is, is empirische antibioticumtherapie nog steeds gerechtvaardigd in situaties waar een redelijk vermoeden bestaat voor septische artritis. Positieve Gramvlekken zullen helpen empirische therapie te begeleiden totdat kweekresultaten terugkeren (zie tabel I). Het is redelijk om Gram-positieve cocci in clusters als MRSA te beschouwen totdat het tegendeel is bewezen.

tabel I.

naast het belang van het verkrijgen van cultuur van het synoviale vocht, is er weinig onomstotelijk bewijs dat geschiedenis, lichamelijk onderzoek, laboratoriumstudies en x-stralen zijn voldoende of zelfs nuttig om uit te sluiten ng septische artritis. De ervaren arts moet oordelen.

zeker, niet elke gezamenlijke effusie vereist een aspiratie en kweek. Echter, wanneer er potentieel voor septische artritis is, wordt de ervaren arts niet ontmoedigd van het kweken van synoviale vloeistof en het behandelen met empirische antibiotica in de aanwezigheid van gemengde of niet-ondersteunende klinische bevindingen of diagnostische tests. De gevolgen van een gemiste diagnose kunnen ernstige gezamenlijke vernietiging zijn.

hoe moeten patiënten met bacteriële artritis worden behandeld?

empirische behandeling kan worden geleid door de Gramkleurresultaten, indien deze beschikbaar zijn. Een negatieve Gramkleur of onvoldoende vloeistof om een Gramkleur uit te voeren zou empirische therapie vereisen op basis van de klinische setting. Wijzigingen in de behandeling kunnen worden aangebracht nadat de kweekresultaten zijn teruggekeerd (zie tabel I).

als er geen Gramkleurresultaten beschikbaar zijn en empirische therapie gerechtvaardigd is, wordt dekking voor MRSA geadviseerd. Deze aanpak zal ook betrekking hebben op de meeste streptokokken soorten. Bij speciale populaties, zoals de immuunsuppressiepatiënten of patiënten met chronische infecties (zoals UTI), of colonontsteking/-infecties of kanker, is de toevoeging van dekking voor gramnegatieve organismen nodig. Bij jongere, seksueel actieve personen dient dekking voor gonokokkenartritis, naast MRSA, te worden overwogen.

als de Gramkleur in clusters grampositieve cocci vertoont, is de dekking voor MRSA verstandig totdat de kweekresultaten terugkeren. Streptokokken infecties zullen empirisch worden gedekt door de meeste antibiotica voor MRSA.

gramnegatieve staafjes op gramkleuring vereisen een passende dekking (zie tabel I), maar het kan verstandig zijn om ook Staphylococcus aureus te dekken totdat de kweekresultaten zijn teruggekeerd. De kweek-en gevoeligheidsresultaten zullen verfijning van antibiotische therapie mogelijk maken.

duur en route van de behandeling zijn anekdotisch gedefinieerd met redelijke overeenstemming. Er is een schaarste aan hoogwaardige studies in de volwassen literatuur die dit aan de orde stellen. Meta-analyses worden gehinderd door kleine studies van slecht of inconsistent ontwerp. Ondanks dit, is er redelijke overeenstemming over de duur en de route van de therapie.

met variatie op basis van de klinische setting is in totaal 6 weken antibioticumtherapie doorgaans voldoende om de infectie uit te roeien. Meestal wordt de eerste 2-3 weken intraveneus toegediend.

hoewel studies van hoge kwaliteit ontbreken, is men het er sterk over eens dat drainage van gewrichten met een hoog aantal WBC ‘ s gerechtvaardigd is om beschadiging en vernietiging van kraakbeen en andere weefsels te voorkomen. Er lijkt een subtiele voorkeur te zijn voor open drainage (arthrotomie), maar het is volkomen redelijk om in serie gemakkelijk toegankelijke gewrichten op te zuigen. Open drainage of artroscopie kan nodig zijn voor gesepteerde of sterk gelokaliseerde vloeistof, of voor vloeistof die moeilijk toegankelijk is door gezamenlijke aspiratie.

ook hier is er weinig bewijs, maar er is veel overeenstemming dat de drainage moet worden voortgezet totdat het aantal WBC constant onder de 50.000 WBC/mm3 daalt.

eenvoudige ROM oefening is verstandig (binnen de grenzen van de instelling). Echter, meer agressieve fysiotherapie moet worden gereserveerd tot nadat de acute ontsteking is verdwenen. De omvang van het gewicht kan grotendeels worden bepaald door de patiënt, zolang het gewricht stabiel is.

Wat gebeurt er met patiënten met bacteriële artritis?

de duur van een onbehandelde infectie is de belangrijkste determinant van de uitkomst bij septische artritis. Vroege diagnose en behandeling verbetert de resultaten. Een onbehandelde NG septische gewricht kan worden vernietigd in een kwestie van dagen. Bepaalde gewrichten terminaal gemaakt door septische artritis kan vatbaar zijn voor totale gewrichtsarthroplastie, zodra de infectie is uitgeroeid.

Hoe gebruik je team care?

vragen over de keuze van een antibioticumtherapie, met name in gecompliceerde omgevingen, kunnen de hulp van een consultant voor infectieziekten vereisen. Een reumatoloog of interventieradioloog kan nodig zijn om toegang te krijgen tot moeilijker gewrichten. Orthopedisten kunnen nodig zijn om toegang te krijgen tot diepe gewrichten of gewrichten die worden gesepteerd of waar vloeistof wordt gelokaliseerd of afgezonderd. Orthopedisten zijn ook nodig voor open drainage( arthrotomie), artroscopie of zelden botbiopsie van aangrenzende gebieden. Orthopedisten kunnen de totale gewrichtsartroplastie uitvoeren nadat de infectie is uitgeroeid.

speciale aandacht voor wondafvoerapparatuur is vereist.

fysieke en / of ergotherapie is beperkt tot ROM tijdens de acute fase. Daarna wordt aandacht besteed aan het optimaliseren van ROM en functie; met versterking van de spieren rondom het aangetaste gewricht. PT en OT spelen een belangrijke rol bij de voorbereiding van de patiënt op de aankomende totale artroplastie en tijdens de revalidatieperiode.

zijn er richtlijnen voor de klinische praktijk ter informatie bij de besluitvorming?

Er zijn geen klinische praktische richtlijnen.

andere overwegingen

• 711.0 Pyogenic artritis

• 716.6 niet gespecificeerd monoarthritis

• 716.5 niet gespecificeerd polyarthropathy of polyarthritis

• 711.9 niet-gespecificeerde infectieuze artritis

• 711.4 Arthropathie geassocieerd met andere bacteriën ziekten (niet gonococcus of menningococcus)

• 81.91 Arthrocentesis

Voor de meeste ongecompliceerde gevallen van septische artritis, de eerste paar dagen van intraveneuze antibiotische therapie wordt gegeven in het ziekenhuis. De patiënt wordt meestal ontslagen met regelingen voor thuis IV therapie zodra ze klinisch zijn verbeterd, en de WBC-telling in het getroffen gewricht daalt onder 50.000 WBC/mm3.

Wat is het bewijs?

Ross, JJ.. “Septische artritis van inheemse gewrichten”. Infecteer Dis Clin North Am. vol. 31. 2017. PP. 203-218. (Deze recente update behandelt klinische presentatie, het identificeren van kenmerken en patronen.)

Kim, H,, Kim, J,, Ihm, C. “The usefulness of multiplex PCR for the identification of bacteria in joint infection”. J Clin Lab Anaal. vol. 3. 2010. PP. 175-81. (Deze opkomende technologie heeft het potentieel om het interval tussen diagnose en behandeling te verkorten, en het potentieel voor betere resultaten als gevolg van vroege en specifiek gerichte interventie.)

Chander, s,, Coakley, G. “What’ s new in the management of bacterial septic artritis?”. Curr infected Dis Rep.vol. 5. 2011. PP. 478-84. (De huidige toestand en toekomstige managementtrends worden behandeld in dit overzicht van epidemiologie, diagnose en behandeling.)

Butt, U,, Amissah-Arthur, M,, Khattack, F,, Elsworth, CF. “Wat doen we aan septische artritis? A survey of UK-based reumatologists and orthopedic surgeons”. Clin Reumatol. vol. 5. 2011. PP. 707-10. (Dit document vergelijkt en contrasteert meningen over gesloten versus open drainage van septische gewrichten in het Verenigd Koninkrijk. Het is niet generaliseerbaar en bereikt geen duidelijke conclusies, maar is een voorbeeld van een van de verschillende gebieden in septische artritis waar de mening domineert bewijs in de besluitvorming als gevolg van een gebrek aan goed uitgevoerde proeven.)

Johns, BP,, Loewenthal, MR,, Dewar, DC.. “Open vergeleken met arthroscopische behandeling van acute septische artritis van de inheemse knie”. J Bone Joint Surg Am. vol. 99. 2017. PP. 499-505. (In deze studie waren de resultaten superieur bij patiënten met bacteriële artritis van de knie behandeld met artroscopie, in plaats van open chirurgische drainage. De generalizeerbaarheid wordt echter beperkt door het retrospectieve, niet-gerandomiseerde ontwerp met één centrum.)

Garcia-de la Torre, I,, Nava-Zavala, A. “gonokokken en nongonokokken artritis”. Rheum Dis Clin North Am. vol. 1. 2009. pp. 63-73. (Een breed overzicht dat de lezer in staat stelt om deze twee vormen van bacteriële artritis te vergelijken en te contrasteren.)

Ross, JJ,, Davidson, L.. “Methicillin-resistant Staphylococcus aureus septic artritis: an emerging clinical syndrome”. Reumatologie (Oxford). vol. 44. 2005. blz. 1197-8.

Al-Nammari, SS,, Bobak, P,, Venkatesh, R. “methicilline resistente Staphylococcus aureus versus methicilline gevoelige Staphylococcus aureus volwassen hematogene septische artritis”. Arch Orthop Trauma Surg. vol. 7. 2007. PP. 537-42. (Deze retrospectieve studies vergelijken septische artritis toe te schrijven aan methicilline-gevoelige en-resistente Staphylococcus aureus, met inbegrip van verschillen in comorbide voorwaarden, presentaties, behandelingen en resultaten.)

Barcia-Arias, M,, Balsa, AS,, Mola, EM. “Septische artritis”. Best Pract Res Clin Reumatol. vol. 3. 2011. PP. 407-21. (Dit artikel is een recent overzicht van diagnostiek en therapieën voor septische artritis.)

Mathews, CJ, Coakley, G. “Septic artritis: current diagnostic and therapeutic algorithm”. Curr Opin Rheumatol. 2008. PP. 457-62. (Dit overzicht wijst op het gebrek aan hoogwaardige evidence based medicine om clinici te begeleiden bij het beheer van het ontstoken gewricht.de oorspronkelijke auteur van dit hoofdstuk was Dr. Raymond Pertusi. Het hoofdstuk werd herzien door Dr.John J. Ross.