in this issue of Clinical Infectious Diseases, Tribble et al. huidige gegevens over het optreden van reizigersdiarree onder Amerikaanse militairen gestationeerd in Thailand, waar de belangrijkste ziekteverwekker fluorochinolon-resistente Campylobacter, species was, en zij leveren bewijs van het nut van een enkele dosis azithromycin als therapie voor de ziekte. Na 156 volwassen militair personeel werden gerandomiseerd naar één (1-g) dosis azitromycine of een 3-daagse kuur van beide azithromycin of levofloxacine (beide gegeven in een 500 mg dosis eenmaal daags), de gemiddelde duur van de diarree na de behandeling beginnen (d.w.z. de tijd van passage van de laatste ongevormde ontlasting ) was 39 h voor onderwerpen ontvangen van een enkelvoudige dosis azitromycine, in vergelijking met 43 h voor onderwerpen ontvangen van een 3-daags regime van azitromycine en 56 uur voor degenen die een 3-daagse kuur van levofloxacin. De mate van microbiologische eradicatie was significant hoger bij het gebruik van op azithromycine gebaseerde regimes, hoewel, zoals eerder is aangetoond, microbiologische genezing niet correleerde met de klinische respons op de therapie . De hoogste mate van misselijkheid gedurende de 30 minuten na aanvang van de behandeling kwam voor in de groep die een enkelvoudige dosis azithromycine kreeg. De conclusie van de auteurs was dat een enkele dosis azithromycine wordt aanbevolen als empirische therapie voor reizigersdiarree in Thailand, gezien het belang van resistente Campylobacter soorten, en zij suggereerden dat azithromycine een redelijke eerste-lijn optie is voor empirische behandeling voor bezoekers van andere gebieden waar het risico op diarree hoog is.

Dit is de tweede studie onder Amerikaans militair personeel in Thailand in de afgelopen tien jaar, waaruit het belang van ciprofloxacine-resistente Campylobacter, species en de potentiële waarde van azithromycine voor behandeling blijkt . We missen studies van de epidemiologie van reizigersdiarree bij niet-militaire bevolkingsgroepen in Thailand. De huidige incidentie van diarree bij internationale bezoekers aan Thailand is onbekend. Een recente voorlopige studie suggereerde dat het percentage reizigersdiarree onder personen uit Europa en de Verenigde Staten die Phuket en Chiang Mai, Thailand bezoeken, in het bereik van 5% -6% lag, waardoor het risico in deze regio laag tot matig was . Op basis van de 2 gepubliceerde studies van Amerikaanse militairen in Thailand, is de invloed van dagelijkse doxycycline die routinematig wordt gebruikt voor malaria chemoprofylaxe in deze populatie, terwijl in Thailand niet is bepaald met betrekking tot de mate van voorkomen of microbiologisch profiel van reizigersdiarree. Doxycycline kan enterische infectie met meer resistente enterische bacteriën bevorderen en / of kan enterische infectie met de gevoeliger diarrheogene Escherichia coli voorkomen door de organismen te remmen of door hun virulentie-eigenschappen te veranderen .

percentages reizigersdiarree blijven hoog tijdens reizen naar hoogrisicogebieden in tropische en semitropische gebieden, ondanks advies voor de reis. Zelfbehandeling van ziekte blijft de steunpilaar van ziektebeheersing . In een studie van reizigers met diarree tijdens internationale reizen, 82% gemeld ervaren verbetering van hun ziekte als gevolg van zelfbehandeling . Deze studie benadrukte zowel het belang van zelfbehandeling van ziekte als de onmogelijkheid om één medicijn te identificeren dat actief is tegen alle agenten die diarree kunnen veroorzaken tijdens internationale reizen. Een potentiële sleutel tot de aanbeveling van een specifiek medicijn voor zelfbehandeling van reizigersdiarree is kennis van het verwachte voorkomen van ziekteverwekkers in het geografische gebied dat wordt bezocht. In de meeste delen van Latijns-Amerika en Afrika zijn diarrheogene E. coli met inbegrip van enterotoxigene E. coli en enteroaggregatieve E. coli de belangrijkste pathogenen aangetroffen . In Azië lijken invasieve pathogenen (Shigella, Salmonella en Campylobacter soorten) vaker voor te komen als oorzaken van reizigersdiarree dan het geval is voor reizen naar andere regio ‘ s van de wereld .

over de hele wereld vertonen Campylobacter-isolaten een verhoogde mate van resistentie tegen ciprofloxacine, met zeer hoge percentages in Thailand. In Thailand steeg het percentage ciprofloxacine-resistentie onder Campylobacter-isolaten van 0% vóór 1991 tot 84% in 1995 . Hoewel het scenario niet gebruikelijk is, zien we reizigers met diarree in Mexico en Zuid-Amerika die niet reageren op ciprofloxacine, maar die een resistent Campylobacter-isolaat uit de ontlasting hebben, wat suggereert dat dit probleem niet beperkt is tot Azië.rekening houdend met de beschikbare geneesmiddelen en het voorkomen van bacteriële enteropathogenen die verschillen in gevoeligheid vertonen, hebben we een dilemma bij het doen van algemene aanbevelingen voor alle reizigers als we hen bewapenen met antibacteriële geneesmiddelen voor zelfbehandeling van diarree tijdens reizen naar gebieden met een hoog risico. Rifaximine is zo effectief als de geabsorbeerde geneesmiddelen voor de behandeling van de meest voorkomende vorm van waterige diarree als gevolg van niet-invasieve pathogenen . Geabsorbeerd fluorochinolonen en azithromycine hebben de voorkeur voor de minder vaak voorkomende gevallen van inflammatoire diarree als gevolg van invasieve bacteriële pathogenen. Een studie suggereerde dat, Voor de behandeling van diarree toe te schrijven aan gevoelige niet-invasieve ziekteverwekkers, een fluorochinolon sneller efficiënt (TLUS, 0 h) dan azithromycin kan zijn . Van potentieel belang, vertonen fluoroquinolonen een verschillende activiteit tegen Campylobacter-stammen. In 2 studies was levofloxacine 1-2 maal actiever tegen C. jejuni stammen dan ciprofloxacine , en in één van de studies was moxifloxacine de meest actieve van de beschikbare fluorochinolonen .

azithromycine vertoont een hoge mate van activiteit tegen diarree als gevolg van enterotoxigene E. coli enteroaggregatieve E. coli, multiresistente Shigella species, en ciprofloxacine-resistente Campylobacter species . Zeker, azithromycin is het medicijn met de breedste activiteit tegen de bacteriële pathogenen die reizigersdiarree veroorzaken. Ook, heeft deze azalidedrug gunstige farmacokinetiek voor therapie met één dosis, die een 11-14-h halveringstijd tonen, met bijna 50% van actieve drug die in uitwerpselen wordt uitgescheiden en resulterend in hoge niveaus in de darmlumenal . Azithromycine concentreert zich in weefsels, waaronder humane neutrofielen en andere cellen, en is biologisch actief in de aanwezigheid van neutrofielen . Azithromycin lijkt het medicijn bij uitstek te zijn voor de behandeling van febriele dysenterie bij de internationale reiziger, voor wie de verwachte oorzaak van de ziekte Campylobacter of Shigella species is.

Het is moeilijk om de routinematige opname van azithromycine in de reismedicijnset te rechtvaardigen voor elk van de 50 miljoen jaarlijkse reizigers naar tropische en semitropische regio ‘ s waar het risico op diarree hoog is en waar de meeste gevallen van reizigersdiarree bestaan uit niet-febrile waterige diarree. Ook is er bezorgdheid over het potentieel voor het stimuleren van resistentie onder extraintestinale endogene flora, waaronder Streptococcus pneumoniae tijdens toediening van het geneesmiddel, waardoor de toekomstige waarde van het geneesmiddel voor de behandeling van systemische infecties wordt beperkt.

een belangrijk probleem voor veel internationale reizigers is de relatieve kosten van de verschillende zelfbehandelingsopties. Voor dit artikel werden de geneesmiddelenkosten van de verschillende behandelingsopties voor potentiële reizigers beoordeeld bij 2 drukke winkelapotheken in Houston, Texas. De eerste apotheek was een onafhankelijke, ziekenhuis-gebaseerde poliklinische apotheek, en de tweede was een nationale keten. De kosten van de aanbevolen behandelingen voor de behandeling van reizigersdiarree op de 2 apotheken, respectievelijk, waren als volgt: voor azitromycine (1-g enkelvoudige dosis), $34.25 en $42.69; voor ciprofloxacine (500 mg tweemaal per dag gedurende 3 dagen), $16.25 en € 43.49; voor levofloxacine (500 mg eenmaal daags gedurende 3 dagen), $44.69 en $40.55; en voor de rifaximin (200 mg krijgen 3 keer per dag gedurende 3 dagen), $47.95 en $43.79. De kosten van de verschillende regimes waren opmerkelijk vergelijkbaar, waarbij belangrijke verschillen in de prijs van ciprofloxacine werden vastgesteld.

De agenten routinematig als we arm reizigers met een enkele drug voor zelf-behandeling resultante van reizigersdiarree zijn goed verdragen en nonabsorbed (<0.4%) rifaximin, hoewel moet worden gerealiseerd dat de minder vaak voorkomende invasieve bacteriële pathogenen, worden niet gedekt, of één van de geabsorbeerde geneesmiddelen met mogelijke voor het induceren van resistentie in extraintestinal flora. De geabsorbeerde geneesmiddelen omvatten levofloxacine of ciprofloxacine, dat niet effectief zal zijn tegen antimicrobiële resistente stammen (waaronder fluorochinolon-resistente Campylobactersoorten), en azithromycine, dat de maximale dekking lijkt te bieden.

een ander potentieel gebruik van azithromycine bij internationale reizigers naar regio ‘ s waar het risico op diarree hoog is, is het bij voorkeur gebruiken met doorbraken tijdens rifaximine chemoprofylaxe. Voor een subgroep van personen met een strak schema; voor degenen bij wie de ziekte heeft plaatsgevonden in het verleden, waardoor een verhoogde gevoeligheid voor de ziekte suggereert ; voor degenen met onderliggende ziekte die hen vatbaarder maakt voor diarree of complicaties van ziekte (bijvoorbeeld insuline-afhankelijke diabetes, kanker en AIDS); en voor degenen die het vragen, kan rifaximine chemoprofylaxe worden gegeven om ziekte te voorkomen tijdens reizen naar gebieden waar het risico op diarree hoog is . Rifaximine is effectief in het voorkomen van diarree als gevolg van diarrheogene E. coli en, waarschijnlijk, invasieve diarree als gevolg van Shigella soorten . Voor veel personen die ervoor kiezen om rifaximine chemoprofylaxe te gebruiken, kan azithromycine aan hun reismedicijnset worden toegevoegd als stand-by-therapie voor diarree bij patiënten met doorbraakziekte. Voor deze personen, als de ziekte zich niet tijdens een reis ontwikkelt, kan de azithromycin worden opgeslagen voor toekomstige reizen die zich binnen de houdbaarheid van het medicijn voordoen.

Het is niet bekend of zelfbehandeling met azithromycine voor reizigersdiarree effectief zal zijn bij het voorkomen van chronisch postinfectief prikkelbaar darmsyndroom, dat optreedt bij maximaal 10% van de personen met bacteriële diarree, inclusief personen met reizigersdiarree . Hoewel onze studies die reizigers naar Mexico evalueren suggereren dat een verscheidenheid aan behandelingen voor volledig gevestigde reizigersdiarree (gedefinieerd als passage van UNF 3 ongevormde ontlasting plus een enterisch symptoom) de complicatie niet voorkomen, weten we niet of vroege behandeling of initiatie van antimicrobiële therapie met passage van de eerste ongevormde ontlasting het optreden van deze chronische complicatie zou kunnen verminderen. Toekomstige studie moet zoeken naar dit potentieel met de beschikbare antibacteriële geneesmiddelen, waaronder azithromycin.

bevestigingen

potentiële belangenconflicten.H. L. D. heeft sprekers honoraria en recente onderzoeksbeurzen ontvangen, via zijn Universiteit, van Salix Pharmaceutical, evenals eerdere onderzoeksfinanciering van Pfizer.