Tracey Q. Davidoff, MD, FACP, FCUCM

dringende boodschap: onderliggende medische en psychiatrische aandoeningen kunnen het oordeel vertroebelen en leiden tot cognitieve fouten, die kunnen resulteren in potentieel ernstige medische fouten.1

presentatie van het geval

een 31-jarige vrouw met een medische voorgeschiedenis significant voor fibromyalgie, migraine, bipolaire stoornis en angst presenteert zich met 2 uur ernstige bilaterale nekspasmen, pijn in de linker schouder en arm en pijn op de borst, die begon kort na het innemen van een nieuw voorschrift voor olanzapine. Ze heeft ook verslechtering in haar chronische angst en betrekking heeft soortgelijke symptomen met betrekking tot haar fibromyalgie in het verleden. Ze vraagt om ketorolac omdat dit in het verleden voor haar heeft gewerkt.

bovendien:

• PMH: negatieve
• PSH: negatieve
• FH: negatieve
• SH: Zij ontkent druggebruik

de verpleegkundige zegt dat de patiënt een “frequent flyer” is en stelt voor dat u eerdere bezoeken bekijkt voordat u een beslissing neemt over de behandeling en dispositie. Beoordeling van de EMR geeft aan dat de patiënt meerdere bezoeken heeft gehad voor nekpijn, rugpijn, schouderpijn en gewrichtspijn, altijd met een overlay van angst en verlicht met ketorolac.

fysieke

vitale functies

* pols: 65 bpm

* BP: 125/72

* RR: 18

· Zuurstof verzadiging 99% op de kamer air

Algemeen

· Onrustig en angstig

· Moeite met stilzitten

· Moeite met aandacht voor de geschiedenis en fysieke

de Nek

· Aanbesteding met gespierde palpatie over de nek, de bovenrug en de schouders

op de Borst

· Borst inschrijving, patiënt klaagt dat de ECG-kabels zijn het kwetsen van haar en het reproduceren van haar pijn

Longen

· Duidelijk auscultatie

Centrum

· Regelmatige snelheid en het ritme

· Geen geruis of galop gehoord

Buik

· Zachte, niet-inschrijving

Extremiteiten

· Symmetrische, normale toon, normaal bewegingsbereik

neurologisch

* wakker alert en georiënteerd

· niet-focaal motorisch onderzoek

ECG: zie Figuur 1. Het ECG wordt geïnterpreteerd als een normaal sinusritme met inferieure Q-golven en St-veranderingen (leads II, III, aVF) met betrekking tot inferolaterale ischemie.

discussie

differentiële diagnose omvat myocardiale ischemie, cocaïneeffecten, normale variant, voorgeschiedenis van infarct, myocarditis en Takotsubo cardiomyopathie. De hartscore (h=voorgeschiedenis, E=ECG, a=leeftijd, R=risicofactoren, T=troponine) is een snelle en eenvoudige manier om patiënten met pijn op de borst te stratificeren voor acuut coronair syndroom, met een lage score (0─3) waardoor het risico op een ernstige cardiale bijwerking (MACE) zeer onwaarschijnlijk is.2

hoewel het verleidelijk is om te gebruiken, hebben we geen troponine-resultaat; Let wel, de score mag niet gebruikt worden bij ECG-bevindingen van acute ischemie.

de patiënt ontkent drugsgebruik, maar zelfs als cocaïne aanwezig is, kan dit nog steeds wijzen op ischemie als gevolg van vasoconstrictie en verhoogde bloedplaatjesaggregatie. Zonder een vorige ECG, kunnen we niet een normale variant aannemen en moeten we aannemen dat er acute ischemie is.

De Q-golven kunnen wijzen op een eerder infarct.

Myocarditis is een moeilijke diagnose, omdat de eerste symptomen subtiel kunnen zijn, soms met geïsoleerde pijn op de borst en tachycardie. Takotsubo cardiomyopathie (gebroken hart syndroom of stress cardiomyopathie) is een cardiomyopathie die optreedt in de afwezigheid van atherosclerotische hartziekte.3 het ontstaan komt vaak voor in periodes van extreme emotionele stress, zoals de dood van een naaste familielid, financiële crisis of gebroken bot. De ziekte bootst MI na, maar de kransslagaders hebben geen occlusies. Catecholamine piek is de vermoedelijke oorzaak van deze aandoening. Patiënten zijn onderworpen aan dezelfde complicaties als elke andere myocardinfarct patiënt.

resultaat

ondanks de voorgeschiedenis van fibromyalgie en symptomen van angst, was het ECG zeer zorgwekkend voor ischemie; de patiënt was echter niet bereid te blijven en tekende af tegen medisch advies (na passende discussie en documentatie).

twee dagen later ging ze naar haar huisarts met soortgelijke klachten, met een focus op de nek-en schouderpijn. Vreemd genoeg heeft ze de pijn op de borst niet genoemd. De eerstelijnszorgverlener keek blijkbaar niet naar het vorige bezoek of het ECG, en verzekerde de patiënt dat ze goed zou zijn met rust en haar gebruikelijke medicijnen. Ze werd later die dag dood gevonden in haar huis.

de patiënt onderging een autopsie, die een gescheurde linker ventrikel met een hemorragische pericardiale effusie aan het licht bracht. De microscopie op het myocardium kwam overeen met inflammatoire veranderingen als gevolg van een myocarditis. De kransslagaders waren schoon. Later werd ontdekt dat de patiënt had een bovenste luchtweginfectie een paar weken voorafgaand, die de patholoog dacht dat de oorzaak van de myocarditis kan zijn geweest.

Myocarditis

klinische kenmerken van myocarditis kunnen pijn op de borst, hartkloppingen, kortademigheid en vermoeidheid omvatten, maar dit is een moeilijke diagnose omdat deze bevindingen subtiel kunnen zijn. Patiënten kunnen tachycardie, hypotensie, tekenen van openlijk hartfalen, cardiomegalie, hartblok, aritmie en plotselinge hartdood vertonen.4

de meest voorkomende oorzaken van myocarditis zijn virale infectie, bacteriële infectie, de ziekte van Lyme, cardiotoxinen, cocaïne, overgevoeligheidsreacties en systemische ontstekingsziekten.5

ontstekingsmarkers zoals ESR en CRP zijn gewoonlijk verhoogd, net als troponine. Echocardiogram zal onthullen focale of globale myocardiale disfunctie en een verminderde ejectiefractie. Pericardiale effusie kan aanwezig zijn.

hoewel dit niet altijd nodig is, kan een endomyocardiale biopsie nodig zijn om de diagnose vast te stellen. De prognose hangt af van de ernst van de ziekte en de onderliggende oorzaak. Transplantatie kan levensreddend zijn.

Debrief

deze patiënt was een frequente bezoeker van dringende zorg. Ze had meerdere malen met soortgelijke symptomen, waardoor zowel de provider en de patiënt te geloven dat haar symptomen waren gerelateerd aan een opflakkering van fibromyalgie. De bovenliggende symptomen van bipolaire stoornis en angst, en de geschiedenis van de recente initiatie van olanzapine, compliceerden het diagnostische proces verder.het zou heel gemakkelijk zijn geweest om haar symptomen af te wijzen op basis van haar eerdere bezoeken, fibromyalgie, de olanzapine, of haar angst. Dit type van cognitieve fout vormt posterieure waarschijnlijkheid fout, of de “geschiedenis herhaalt zich” bias.1 in deze fout kan het personeel van de spoedeisende hulp of spoedeisende hulp (evenals de patiënt) de kans op ziekte inschatten, in dit geval fibromyalgie flare, op basis van de eerdere bezoeken en diagnose.

de scherpzinnige clinicus moet elk bezoek als een afzonderlijke entiteit evalueren, zodat een ernstige onderliggende pathologie niet wordt gemist. Verleden medische geschiedenis moet worden gebruikt als een hulpmiddel om de besluitvorming te helpen, maar niet begeleiden. Als voorbeeld, kunnen de patiënten met migraine nog vatbaar voor subarachnoid bloeding zijn en moeten zorgvuldig voor andere potentieel ernstigere oorzaken van hoofdpijn bij elk bezoek worden beoordeeld.

in dit geval, als deze leverancier de diagnose fibromyalgie of angstsymptomen had gesteld en geen ECG had besteld, zou hij of zij een ernstige levensbedreigende aandoening hebben gemist. Helaas, het identificeren van de abnormale ECG niet verbeteren van de uitkomst in dit geval.

1. Croskerry P. bereiken van kwaliteit in klinische besluitvorming: cognitieve strategieën en detectie van bias. Acad Emerg Med. 2002;9(11):1184-1204.
2. Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. Een prospectieve validatie van de hartscore voor pijn op de borst patiënten op de spoedeisende hulp. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158.
3. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, et al. Transient linkerventrikel apicale ballonvaren zonder coronaire arteriële stenose: een nieuw hartsyndroom nabootsen acuut myocardinfarct. Angina Pectoris-myocardinfarct onderzoeken in Japan. J Am Coll Cardiol. 2001;38(1):11-18.
4. Blauwet LA, Cooper LT. Myocarditis. Prog Cardiovasc Dis. 2010;52(4):274-288.
5. Caforio AL, Pankuweit s, Arbustini E, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnostic, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. EUR Heart J. 2013; 34(33): 2636-2648.