Abstract

De afgelopen decennia is er een toename geweest van het aantal meldingen van nieuw erkende (atypische of ongewone) manifestaties van de ziekte van Graves (GD), die gerelateerd zijn aan verschillende lichaamssystemen. Een van deze manifestaties is soms de belangrijkste presentatie kenmerk van GD. Sommige atypische manifestaties zijn specifiek gerelateerd aan GD, terwijl anderen ook op dezelfde manier worden gezien bij patiënten met andere vormen van hyperthyreoïdie. Gebrek aan kennis van het verband tussen deze bevindingen en GD kan leiden tot vertraging in de diagnose, verkeerde diagnose, of onnodige onderzoeken. De atypische klinische presentaties van GD omvatten bloedarmoede, het braken, geelzucht, en juist hartverlamming. Er is één type van bloedarmoede die niet door een van de bekende etiologische factoren wordt verklaard en goed op behandeling van hyperthyreoïdie reageert. Dit type van bloedarmoede lijkt op bloedarmoede van chronische ziekte en kan worden genoemd GD bloedarmoede. Andere vormen van bloedarmoede die met GD worden geassocieerd omvatten pernicieuze bloedarmoede, ijzerdeficiëntie bloedarmoede van coeliakie, en auto-immune hemolytic bloedarmoede. Braken is gemeld als een presenterend kenmerk van de ziekte van Graves. Sommige gevallen hadden de typische bevindingen van hyperthyreoïdie aanvankelijk gemaskeerd, en het braken verbeterde niet totdat hyperthyreoïdie is gedetecteerd en behandeld. Hyperthyreoïdie kan aanwezig zijn met geelzucht, en aan de andere kant, diepe geelzucht kan zich ontwikkelen met het begin van openlijke hyperthyreoïdie in eerder gecompenseerde chronische leverziekte patiënten. Pulmonale hypertensie wordt geassocieerd met GD en reageert op de behandeling ervan. GD-gerelateerde pulmonale hypertensie kan zo ernstig zijn om geïsoleerd rechtszijdig hartfalen te veroorzaken dat af en toe wordt gevonden Als de presentatie van GD.

1. Inleiding

de ziekte van Graves (GD) is verantwoordelijk voor maximaal 80% van de gevallen van hyperthyreoïdie en wordt geschat op 0,5% van de populatie . Het presenteert meestal met de gemeenschappelijke bekende symptomen en tekenen (struma, oftalmopathie, gewichtsverlies, nervositeit, tremoren, hartkloppingen, zweten, enz.) die de onderscheidende kenmerken van de ziekte zijn (Tabel 1). We kunnen een andere groep manifestaties waarnemen, zoals periodieke verlamming, apathie of psychose, die minder vaak voorkomen en minder onderscheidend zijn ondanks dat ze goed gedocumenteerd zijn in relatie tot GD (Tabel 1). In de afgelopen decennia, is er een toename van het aantal meldingen over nieuw erkende (atypische of ongebruikelijke) manifestaties van hyperthyreoïdie die verband houden met verschillende lichaamssystemen en kan leiden tot een breed scala van differentiële diagnose . De meeste van deze atypische manifestaties worden voornamelijk gemeld bij patiënten met GD (Tabel 1), hetzij vanwege een specifiek verband met de auto-immune schildklieraandoening, hetzij omdat GD verantwoordelijk is voor de meerderheid van de gevallen van hyperthyreoïdie. Af en toe is een van de atypische manifestaties het belangrijkste presenterende kenmerk van GD . Gebrek aan kennis van het verband tussen deze bevindingen en GD kan leiden tot vertraging in de diagnose, verkeerde diagnose, of onnodige onderzoeken.

de atypische manifestaties van GD vertegenwoordigen een breed spectrum van klinische en laboratoriumbevindingen, en in dit overzicht zullen we ons richten op het klinische deel van dat spectrum. Bijvoorbeeld, terwijl hematologische manifestaties van GD trombocytopenie, leukopenie, bloedarmoede, en pancytopenie omvatten; we zullen bloedarmoede bespreken als de klinische presentatie functie. Andere atypische klinische presentaties van GD die hier zullen worden besproken zijn braken, geelzucht, en rechts hartfalen. Deze manifestaties kunnen worden toegeschreven aan een grote verscheidenheid aan hematologische, gastro-intestinale en cardiopulmonale oorzaken, en elk van hen vertegenwoordigt een zeer veel voorkomende klinische aandoening.

2. Anemie

bloedarmoede wordt niet zelden gevonden in verband met GD. Het werd gevonden bij 33% van de GD-patiënten en was een presenterende manifestatie in tot 34% van de gevallen met hyperthyreoïdie . Het is enigszins uitdagend om bloedarmoede onder ogen te zien als de presenterende manifestatie van GD, vooral wanneer de typische klinische kenmerken van hyperthyreoïdie subtiel zijn of over het hoofd worden gezien. Ongeacht de incidentele associatie van GD met andere vormen van bloedarmoede (bijv., ijzerdeficiëntie bloedarmoede, thalassemie, enz.), zijn er specifieke soorten bloedarmoede die direct of indirect verband houden met GD (Tabel 2). Als auto-immune ziekte, werd GD gevonden om met andere auto-immune ziekten worden geassocieerd die pernicieuze bloedarmoede, coeliakie, en auto-immune hemolytic bloedarmoede omvatten . Bovendien is er een bepaald type bloedarmoede dat optreedt met de ziekte van Graves en onverklaarbaar blijft na het uitsluiten van alle andere mogelijke oorzaken . Wegens zijn duidelijke betrekking aan GD, en zijn behandeling na hyperthyreoïdie behandeling, kan dit type van bloedarmoede GD bloedarmoede worden genoemd .

2.1. Graves ‘ Disease Anemia

In de studie van Gianoukakis et al., GD bloedarmoede werd gevonden in 22% van GD patiënten . Bij GD bloedarmoede kan het gemiddelde corpusculaire volume (MCV) normaal of, waarschijnlijk vaker, laag zijn . Over het algemeen wordt de bloedarmoede die met GD coëxisteert waargenomen om mild te zijn en is gewone met strenge ziekte wanneer de bloedarmoede van GD microcytic is, ijzerindices zijn normaal en erfelijke hemoglobinopathies gemakkelijk worden uitgesloten . Anemie kan de enige hematologische afwijking, of het kan worden gecombineerd met trombocytopenie, of leukopenie; en af en toe kan het aanwezig zijn als onderdeel van een GD-geassocieerde pancytopenie . De erythropoëtinespiegels liggen binnen normale referentiewaarden en het beenmerg is, indien onderzocht, hypercellulair of, minder vaak, normocellulair; met normale ijzeropslagwaarden . De exacte pathogenese van bloedarmoede van GD blijft onduidelijk; nochtans is een effect van de bovenmatige schildklierhormonen gepostuleerd . Het hypercellulaire merg kan erop wijzen dat erythropoiese wegens hyperthyreoïdie wordt verbeterd, maar tegelijkertijd is het ineffectief, vandaar het vinden van bloedarmoede met lage MCV . Hematologisch, kan de bloedarmoede in aanwezigheid van hypercellular merg aan of orgaanopslag zoals waargenomen in hypersplenism, een verbeterde verwijdering van het doorgeven van rode bloedcellen door een immune of toxisch mechanisme, of een hemopoietic de dysfunctie van de stamcel zoals myelodysplasia worden gerelateerd . Een of beide van de laatste 2 mechanismen kunnen verantwoordelijk zijn voor de bloedarmoede van GD, met myelodysplasia die de wijdst geaccepteerde verklaring zijn . Het vinden dat de schildklier-bevorderende antilichamen van de hormoonreceptor (TSH) niet specifiek aan de oppervlakte van de rode bloedcellen hechten, kan een auto-immune basis voor bloedarmoede GD voorstellen . Echter, het zeldzame voorkomen van GD bloedarmoede met hyperthyroïd nodulaire struma (toxische multinodulaire struma en toxisch adenoom) maakt het effect van schildklierhormonen op hemopoiese een waarschijnlijker verklaring dan het auto-immuunmechanisme . Over het algemeen, lijkt de bloedarmoede van GD op bloedarmoede van chronische ziekte in vele aspecten met inbegrip van rode celmorfologie, ijzerstatus, erythropoëtine niveaus, en vereniging met tellers van ontsteking . GD bloedarmoede werd waargenomen om snel te corrigeren met terugkeer naar de euthyreoïd toestand na behandeling met hyperthyreoïdie . De correctie omvatte normalisatie van de hemoglobineconcentratie en ook van de MCV . Deze verbetering werd waargenomen ongeacht de wijze van therapie van hyperthyreoïdie, met antithyreoïd drugs zijn de meer algemeen gebruikte middelen in dit verband .

2.2. Pernicieuze anemie

pernicieuze anemie is een bekende vorm van de auto-immuunziekten die kunnen optreden in verband met GD . In de studie van Boelaert et al., was de prevalentie van pernicieuze anemie onder patiënten met GD 1,4% vergeleken met 0,13% in de algemene bevolking van het Verenigd Koninkrijk . Het vinden van megaloblastic bloedarmoede (duidelijke macrocytose met hypersegmanted polymorfonuclear leukocyten) in de perifere bloedfilm van een patiënt GD zou het vermoeden van deze associatie moeten verhogen. De bloedarmoede kan met leukopenie of trombocytopenie worden geassocieerd; of het zou een deel van pancytopenie van pernicieuze bloedarmoede kunnen vormen . De diagnostische workup is een rechttoe rechtaan en omvat het controleren van serum vitamine B12 concentratie, rode cel of serum folaat concentratie (om folaat deficiëntie uit te sluiten), anti-intrinsieke factor antilichaam maag pariëtale cel antilichaam en de Schilling test.

2.3. Bloedarmoede door ijzertekort als gevolg van coeliakie

in het algemeen is de belangrijkste oorzaak van bloedarmoede door ijzertekort (microcytische anemie met een lage ijzerstatus) bloedverlies, openlijk of occult . Gebrek aan bewijs van bloedverlies, of de brekingsigheid van de behandeling met oraal ijzer kan leiden tot het vermoeden van coeliakie. Bij GD patiënten, kan de aanwezigheid van een ijzerdeficiëntie bloedarmoede wijzen op een bijbehorende coeliakie, maar natuurlijk betekent het niet het weglaten van bloedverlies als een gemeenschappelijke mogelijke oorzaak. In de studie van Boelaert et al. de prevalentie van coeliakie was 0,9% bij GD-patiënten vergeleken met 0,047% bij de Algemene Britse populatie . Uit literatuuronderzoek bleek ook dat asymptomatische gevallen van coeliakie werden gedetecteerd wanneer patiënten met een auto-immune schildklieraandoening (inclusief GD) werden gescreend door middel van autoantibody testen en duodenale biopsie . Echter, Sattar et al. verklaarde dat screening op coeliakie bij patiënten met auto-immune schildklierziekte kan niet worden gerechtvaardigd zonder comorbiditeiten of symptomen . Wanneer GD en coeliakie naast elkaar bestaan, is het niet duidelijk of de behandeling van een van hen het verloop van de andere beïnvloedt, maar het is interessant om te vermelden dat de behandeling met een glutenvrij dieet is geassocieerd met verbetering van de coëxistente hypothyreoïdie van Hashimoto, met vermindering van de vereiste thyroxinedoses, een effect dat waarschijnlijk verband houdt met verbeterde absorptie van geneesmiddelen .

2.4. Auto-immune hemolytische anemie

De Associatie van GD met auto-immune hemolytische anemie is beschreven in single case reports in de Engelse en niet-Engelse literatuur . Het blijkt dat auto-immune hemolytic bloedarmoede veel minder vaak wordt gevonden in samenwerking met GD wanneer vergeleken met immune trombocytopenie en pernicieuze bloedarmoede . In sommige gevallen was Auto-immuunhemolytische anemie aanwezig als onderdeel van het syndroom van Evans (auto-immuunhemolytische anemie en idiopathische trombocytopenische purpura) in samenhang met GD . In de studie van Rajic et al. bij 362 proefpersonen met auto-immune hematologische stoornissen was er geen bewijs van gelijktijdige auto-immune schildklieraandoening in de subgroep van patiënten met auto-immune hemolytische anemie . Ikeda et al. rapporteerde een geval van het Evans-syndroom bij een patiënt met GD die geen hyperthyroïd was na behandeling met radioactief Jood, en suggereerde dat een onderliggend immunologisch mechanisme verantwoordelijk zou kunnen zijn voor de associatie . In dit opzicht was het zeer interessant om een effectieve controle van hemolyse te krijgen met het gebruik van een antithyreoïddrug alleen (namelijk propylthiouracil) die werd waargenomen in een geval van auto-immune hemolytische anemie, en in een ander geval met het syndroom van Evan . Deze bevinding kan verband houden met de eerdere observatie dat microsomale antilichamen en antilichamen van de TSH-receptor parallel afnamen, terwijl patiënten met GD carbimazol gebruikten, terwijl er geen significante veranderingen werden waargenomen tijdens de behandeling met placebo of propranolol . De veranderingen in de niveaus van autoantilichamen tijdens de behandeling met carbimazol waren onafhankelijk van veranderingen in serumthyroxine en konden het gevolg zijn van een direct effect van het geneesmiddel op de synthese van autoantilichamen .

3. Braken

braken is een van de meest voorkomende symptomen van gastro-intestinale aandoeningen. De patiënten met GD kunnen hoofdzakelijk met gastro-intestinale symptomen presenteren die diarree, frequente ontlasting, dyspepsie, misselijkheid, het braken, en buikpijn omvatten . Een speciale klinische situatie ontstaat wanneer een thyrotoxische patiënt, die de typische unieke kenmerken van hyperthyreoïdie mist, ernstig en aanhoudend braken vertoont. In een van de vroegste rapporten, Rosenthal et al. beschreven 7 patiënten met thyrotoxisch braken met een vertraging in de detectie van hyperthyreoïdie van 8 & 17 maanden in twee van de gevallen . Gebrek aan bewustzijn over de associatie tussen braken en hyperthyreoïdie kan leiden tot een meer uitgesproken vertraging in de diagnose; dat was 7 jaar in een geval rapport . In een overzicht van 25 nieuw gediagnosticeerde gevallen van thyrotoxicose klaagde 44% van de proefpersonen over braken . Het mechanisme waardoor braken ontstaat bij patiënten met hyperthyroïd blijft onzeker . De onderzoekers hebben verhoogde niveaus van oestrogenen bij patiënten van beide geslachten met thyrotoxicose gedocumenteerd . Oestrogenen kunnen werken als een braakmiddel met individuele variatie in gevoeligheid tussen patiënten . Een ander gepostuleerd mechanisme is door een verhoging van bèta-adrenerge activiteit toe te schrijven aan een verhoogd aantal bèta-adrenerge receptoren in hyperthyroid patiënten . Dit mechanisme is geconcludeerd uit de bevinding van verhoogde adrenerge activiteit bij hyperthyreoïdie , en uit de observatie dat het starten van de behandeling met bètablokkers het braken in sommige gevallen verbetert . Nochtans, kan een dergelijke verklaring worden besproken, aangezien het braken eerder aan hypo -, eerder dan hyper-adrenalism wordt verbonden. Bovendien kan het gunstige effect van bètablokkers te wijten zijn aan de verminderde schildklierhormoonactiviteit (verminderde T3-concentratie) en niet aan een afname van de bèta-adrenerge activiteit. Een ander mogelijk mechanisme is door het effect van overtollige schildklierhormonen op de maag motiliteit. Schildklierhormonen worden verondersteld om maaglediging secundair aan een storing van de pyloric sfincter te verminderen . In een studie bij 23 patiënten met hyperthyreoïdie had 50% een vertraagde maaglediging . In een ander onderzoek trad bij patiënten na herstel van euthyreoïdie een lichte maar statistisch significante toename van de maaglediging op in vergelijking met gezonde proefpersonen in de controlegroep . In bijna alle rapporten vertoonde thyrotoxisch braken een uitstekende verbetering, hetzij binnen enkele dagen na de start van de behandeling met antithyroïde, hetzij in temporele relatie met de terugkeer naar de euthyroïdestaat .

3.1. Hyperthyreoïdie met braken tijdens de zwangerschap

braken komt vaak voor tijdens de zwangerschap en zwangere vrouwen worden vaak gecontroleerd op schildklieraandoeningen . Van Hyperemesis gravidarum (HG) is bekend dat het geassocieerd is met milde voorbijgaande hyperthyreoïdie, waarschijnlijk als gevolg van het schildklierstimulerende effect van humaan choriongondotrofine . Aan de andere kant wordt frank hyperthyreoïdie niet zelden ontdekt voor de eerste keer tijdens de zwangerschap met GD die de gemeenschappelijkste oorzaak is . Bovendien komt hyperthyreoïdie in zwangerschap voor met klinische presentatie vergelijkbaar met HG en zwangerschap zelf .

een vaak voorkomend, uitdagend scenario ontstaat wanneer een zwangere vrouw ernstig moet braken samen met een biochemisch bewijs van hyperthyreoïdie. Hier zou ze ofwel voorbijgaande hyperthyreoïdie die wordt geassocieerd met HG, of openlijke hyperthyreoïdie die zich manifesteert met braken. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen de twee aandoeningen (Tabel 3) omdat voorbijgaande hyperthyreoïdie met HG gewoonlijk mild is, zelfbeperkt en geen behandeling vereist ; terwijl Frankische hyperthyreoïdie (veroorzaakt door GD in 90% van de gevallen) een hoge moeder-en foetale morbiditeit en mortaliteit veroorzaakt, en vroeg moet worden gedetecteerd en behandeld . De aanwezigheid van uitgesproken tachycardie, tremoren, spierzwakte en oftalmopathie maken de diagnose van frank hyperthyreoïdie waarschijnlijker (Tabel 3). Struma vooral als geassocieerd met een schildklier bruit kan wijzen op GD, maar men moet in gedachten houden dat de schildklier fysiologisch kan vergroten tijdens de normale zwangerschap . De aanwezigheid van ernstig braken maakt Hg de waarschijnlijke diagnose alleen met uitzondering van de ongebruikelijke situatie waarin braken het belangrijkste symptoom van thyrotoxicose is. Biochemisch toont voorbijgaande hyperthyreoïdie van HG gewoonlijk een beeld van subklinische hyperthyreoïdie (lage TSH en normale vrije T4). De diagnose van uitgesproken hyperthyreoïdie bij zwangere vrouwen dient voornamelijk gebaseerd te zijn op een serum TSH-waarde <0,01 me/L en ook op een hoge Serumvrije T4-waarde . Vrije T3-metingen kunnen nuttig zijn bij vrouwen met significant onderdrukte serum TSH-concentraties en normale of minimaal verhoogde vrije T4-waarden . De antilichamen van de schildklierperoxidase zijn markers van auto-immune schildklierziekte in het algemeen en zullen niet onderscheiden aangezien zij in een aanzienlijk percentage van zwangere vrouwen worden gevonden. De antilichamen van de TSH receptor kunnen helpen om aan te geven dat GD de oorzaak van de openlijke hyperthyreoïdie is. Tot slot, als de klinische en/of de biochemische hyperthyreoïdie aanhouden na het eerste trimester, oorzaken van andere hyperthyreoïdie dan HG moet actief worden gezocht, rekening houdend met het feit dat ongeveer 10% van de vrouwen met HG kunnen blijven symptomen tijdens de zwangerschap .

4. Geelzucht

het spectrum van levergenegenheid bij GD strekt zich uit van asymptomatische biochemische afwijkingen tot uitgesproken hepatitis . In de overgrote meerderheid van de gevallen is het alleen de biochemische afwijking die de arts aantrekt in plaats van de klinisch voor de hand liggende leverziekte . Leverfunctiestoornissen bij patiënten met hyperthyroïd kunnen voornamelijk worden onderverdeeld in transaminaseverhogingen (hepatocellulair patroon) of intrahepatische cholestase . In een studie van Gürlek et al. bij 60,5% van de patiënten met hyperthyroïd werd ten minste één afwijking in de leverfunctietest gevonden . Verhogingen van de alkalische fosfatase -, alanineaminotransferase-en gamma-glutamyltranspeptidase-spiegels werden waargenomen bij respectievelijk 44%, 23% en 14% van de patiënten . Het mechanisme van leverbeschadiging lijkt relatieve hypoxie te zijn in de perivenulaire regio ‘ s, als gevolg van een toename van de zuurstofbehoefte in de lever zonder een passende toename van de bloeddoorstroming in de lever . Een theorie suggereert dat de lever beschadigd is door de systemische effecten van overtollige schildklierhormonen . De hypermetabole staat maakt de lever vatbaarder voor letsel ,en, bovendien, schildklierhormonen kunnen ook een direct toxisch effect op leverweefsel. In bijna alle gemelde gevallen werd het verband tussen intrahepatische cholestase en hyperthyreoïdie gedocumenteerd wanneer de geelzucht is verdwenen met behandeling met hyperthyreoïdie en na uitsluiting van alle andere mogelijke oorzaken van cholestase . Histologisch zijn er milde lobulaire inflammatoire cellulaire infiltraten naast centrilobulaire intrahepatische cholestase . In a case series analysis by Fong et al. de veranderingen in de leverhistologie als gevolg van hyperthyreoïdie waren niet kenmerkend en niet-specifiek .

geelzucht als gevolg van intrahepatische cholestase kan een prominent symptoom zijn bij patiënten met GD, en zeer af en toe is het de manifestatie van thyrotoxicose . Bij patiënten met hyperthyreoïdie werden af en toe zeer hoge serumbilirubinespiegels (tot 581 µmol/L) waargenomen .

de relatie van geelzucht tot GD (of hyperthyreoïdie in het algemeen) kan in drie klinische scenario ‘ s worden weergegeven. GD kan de onderliggende oorzaak van geelzucht zijn die zich in een eerder gezond onderwerp ontwikkelt . De presentatie van GD voor de eerste keer met geelzucht kan leiden tot onnodig onderzoek en een vertraging in de behandeling . Het is verstandig om zorgvuldig te zoeken naar klinische stigmata van schildklierdisfunctie, en om te overwegen het controleren van schildklierhormoonspiegels terwijl het onderzoeken van patiënten met geelzucht van onbekende oorzaak. Het tweede klinische scenario ontwikkelt zich wanneer een patiënt met een reeds bestaande chronische leverziekte verslechtering van zijn leverfunctietesten met diepe geelzucht krijgt. Talrijke mogelijkheden worden gewoonlijk overwogen in deze situatie met inbegrip van complicerende hepatocellular carcinoom, virale reactivering of superinfectie, sepsis, en drug bijwerkingen. In deze omgeving mag hyperthyreoïdie niet als mogelijke oorzaak worden weggelaten. Hegazi et al. een geval van diepe geelzucht veroorzaakt door hyperthyreoïdie veroorzaakt door een toxisch adenoom werd gemeld bij een patiënt met hepatitis B cirrose, waarbij het serumbilirubine na behandeling met radio-jodium weer op het baseline-niveau kwam . Thompson et al. gemeld werd een patiënt met primaire biliaire cirrose die een dramatische verslechtering van de leverfuncties met geelzucht had als gevolg van de ontwikkeling van GD . De geelzucht van de patiënt is volledig omgekeerd met de behandeling van de hyperthyreoïdie . Ten derde, wanneer een patiënt GD geelzucht ontwikkelt, zou een lijst van mogelijke oorzaken moeten worden overwogen. Deze omvatten, een ongerelateerde galziekte of leverziekte , een auto-immune leverziekte waarvan bekend is dat deze geassocieerd is met GD , hepatische congestie als gevolg van gelijktijdig congestief hartfalen , hepatische manifestaties van hyperthyreoïdie en hepatotoxische bijwerkingen van antithyreoïdale geneesmiddelen . In de analyse van Fong et al. bij patiënten met alleen hyperthyreoïdie en met hyperthyreoïdie met congestief hartfalen traden ernstige afwijkingen in de levertest op, waaronder diepe geelzucht . Geneesmiddelgeïnduceerde hepatotoxiciteit dient te worden overwogen bij patiënten met een leverfunctiestoornis na aanvang van de thionamide-therapie .

behandeling van een hyperthyroïdpatiënt met geelzucht moet worden overwogen en daarom zal dit hier worden besproken. Uit literatuuronderzoek is gebleken dat andere behandelingsopties dan thionamidemiddelen bij voorkeur kunnen zijn gebruikt in gevallen van geelzucht en hyperthyreoïdie. In veel van de gevallen was de wijze van antithyroïde therapie radio-jodium , of thyreoïdectomie . Antithyroid drugs hebben hepatotoxische bijwerkingen in 0.5% van de gevallen met methimazol en carbimazol die hoofdzakelijk cholestase veroorzaken, en propylthiouracil die hoofdzakelijk hepatocellulaire schade veroorzaken . Deze bijwerkingen zijn eerder idiosyncratisch dan dosisgerelateerd . Behandeling met methimazol kan een GD-gerelateerde cholestatische geelzucht verslechteren . Er is echter gemeld dat carbimazol en methimazol met succes werden gebruikt bij het herstellen van euthyreoïdie en het verbeteren van de hyperthyreoïdie-gerelateerde geelzucht .

bij afwezigheid van een ander bewijs van leverziekte, en wanneer geelzucht uitsluitend te wijten is aan de hyperthyreoïdie, kunnen thionamidemiddelen worden gebruikt met controle van serumbilirubine en leverfunctietests. Bij patiënten met acute of chronische leverziekte die GD ontwikkelen die hun geelzucht verergert, kan de kleine kans op hepatotoxische bijwerkingen van thionamidemiddelen het risico met zich meebrengen dat fulminerend leverfalen wordt veroorzaakt , zodat alternatieve behandelingsopties voor GD de voorkeur krijgen.

5. Rechter hartfalen

schildklierhormoon effecten op het cardiovasculaire systeem omvatten verhoogde hartslag in rust, linkerventrikel contractiliteit, bloedvolume en verminderde systemische vasculaire weerstand . De contractiliteit van het hart wordt verbeterd en het cardiale output kan met 50% tot-300% ten opzichte van dat van normale proefpersonen worden verhoogd . De goed erkende cardiovasculaire manifestaties van hyperthyreoïdie omvatten palpitaties, tachycardie, inspanningsintolerantie, dyspneu bij inspanning, verbrede polsdruk en atriumfibrilleren . Ondanks de verhoogde cardiale output en contractiliteit, kan het linker ventriculaire falen dat kan optreden in ernstige en chronische gevallen van hyperthyreoïdie worden verklaard door een tachycardie-gerelateerde linkerventrikeldisfunctie en/of een thyrotoxische cardiomyopathie . De hogere prevalentie van hyperthyroïd hartfalen in oudere leeftijdsgroepen betekent de bijdrage van andere cardiovasculaire comorbiditeiten die hypertensie en coronaire hartziekte omvatten .

naast de bekende presentaties wordt in toenemende mate een verscheidenheid aan ongewone cardiovasculaire manifestaties gerapporteerd in samenhang met hyperthyreoïdie. Deze omvatten pulmonale arteriële hypertensie ( PH), rechterhartverlamming , myocardinfarct, en hartblok . Klinisch, geïsoleerd rechtszijdig hartfalen kan de presentatie kenmerk van GD.

In an echocardiographic study by Marvisi et al. een lichte PH werd gevonden bij 43% van de 114 patiënten met hyperthyroïd en bij geen van de gezonde controlegroepen . In een andere studie van Mercé et al. er was een hoge prevalentie van PH bij patiënten met hyperthyroïd . Aanvullende studies, casusreeksen en casusrapporten hebben vergelijkbare bevindingen opgeleverd. Het pathofysiologische verband tussen schildklierziekte en PH blijft onduidelijk . Mogelijke verklaringen zijn immuungemedieerde endotheliale schade of disfunctie, verhoogde cardiale output resulterend in endothelial letsel, en verhoogd metabolisme van intrinsieke pulmonale vasodilatator stoffen . Overzicht van de literatuur onthult enige steun voor het immuun-gemedieerde mechanisme . In een overzicht door Biondi en kahaly, was PH meer gekoppeld aan GD dan aan andere oorzaken van hyperthyreoïdie ; en in een studie door Chu et al. er was een hoge prevalentie van auto-immune schildklierziekte bij patiënten met PH . Echter, in een studie van Armigliato et al. het immuunmechanisme is in twijfel getrokken omdat 52% van de patiënten met een hyperthyroïd met PH geen bewijs had van een auto-immuunziekte van de schildklier . Ook in de studie van Mercé et al. pulmonale hypertensie correleerde niet met de oorzaak van hyperthyreoïdie . Verder Marvisi et al. vond geen statistisch verschil in schildklier antilichaamspiegels tussen de hyperthyroïd studiegroep en de euthyroïd controlegroep en stelde dat PH het gevolg zou kunnen zijn van een directe invloed van schildklierhormonen op de pulmonale vasculatuur . We hebben de neiging om te geloven dat een effect van overtollige schildklierhormonen kan verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van PH, vooral met het vinden van PH ook bij patiënten met hyperthyroïd nodulaire struma.

ondanks de observatie dat de PH mild was bij de meeste onderzochte patiënten met hyperthyroïd , worden gevallen van ernstige PH die leiden tot rechtszijdig hartfalen steeds vaker herkend . GD presenteert af en toe met Frank geïsoleerd rechts hartfalen als gevolg van de ernstige PH . Alle andere mogelijke oorzaken van rechts ventriculair falen, inclusief linkszijdige systolische en/of diastolische disfuncties, zijn uitgesloten in gemelde gevallen . PH evenals rechts hartfalen toonde verbetering na de behandeling van de gelijktijdige hyperthyreoïdie . Het kan enkele maanden duren voor de pulmonale arteriële druk te normaliseren na de initiatie van antithyroïde behandeling . In één geval is de ernstige pulmonale hypertensie gedaald tot een bijna normale waarde, alleen na 14 maanden na aanvang van de behandeling met carbimazol, ondanks een lange periode van klinische en biochemische euthyreoïdie .

6. Conclusies en aanbevelingen

de ongebruikelijke manifestaties van GD zijn divers en beïnvloeden verschillende lichaamssystemen. Ze omvatten hematologische, cardiovasculaire, gastro-intestinale, hepatische en dermatologische manifestaties (Tabel 1). Meldingen van andere, minder frequente of zeldzame presentaties zoals veneuze trombo-embolie en cerebrale vasculitis kunnen verdere ondersteuning en documentatie nodig hebben. Een of meer van de ongewone manifestaties kan de belangrijkste presenteren kenmerk van GD. Bewustzijn over de relatie van deze presentaties met GD of hyperthyreoïdie is essentieel om verkeerde diagnose en onnodig onderzoek te voorkomen.

het mechanisme blijft onzeker bij de meeste atypische manifestaties. Echter, een goede reactie op hyperthyreoïdie behandeling is bijna gegarandeerd. De reactie op hyperthyreoïdie behandeling is ofwel snel of vrij vertraagd. In het geval van braken treedt de respons binnen enkele dagen op, maar in het geval van rechts hartfalen treedt de verbetering binnen enkele maanden na aanvang van de behandeling op. Het uitstekende herstel dat optreedt in reactie op het herstel van euthyreoïdie maakt het effect van overtollige schildklierhormonen het waarschijnlijke onderliggende mechanisme in de meeste gevallen. Met uitzondering van de auto-immune voorwaarden die met GD worden geassocieerd, staat het voorkomen van de atypische manifestaties ook in patiënten met hyperthyroïde nodulaire struma tegen een auto-immune basis van pathogenese.

dergelijke atypische presentaties lijken significante percentages GD patiënten te beïnvloeden; de meeste studies die in dit opzicht werden uitgevoerd waren echter klein. Bijvoorbeeld, braken was een symptoom bij 44% van 25 thyrotoxische patiënten, en alkalische fosfatase werd verhoogd bij 44% van 43 hyperthyroïde patiënten . Grotere studies om de prevalentie van elk van de atypische kenmerken in GD patiënten verder te evalueren zijn nodig om te bevestigen dat sommige van deze bevindingen niet ongebruikelijk zijn, maar eerder onder-erkend zijn. De wijdverspreide hyperthyreoïdie manifestaties die alle lichaamssystemen beïnvloeden doen ons geloven dat de schildklierhormoon effecten op verschillende lichaamsweefsels nog niet volledig onthuld.