bacteriële pneumonie, de meest voorkomende humane immunodeficiëntievirus (HIV)-geassocieerde longziekte, is een veel voorkomende oorzaak van comorbiditeit en mortaliteit in de HIV-populatie. Voorafgaand aan de introductie van antiretrovirale combinatietherapie (cART) varieerde het aantal bacteriële pneumonie-infecties van 3.9-20 gevallen per 100 persoonsjaren bij HIV-positieve personen en waren voornamelijk het gevolg van opportunistische pathogenen zoals Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus en acute Mycobacterium tuberculosis-infecties . Hoewel bacteriële longontsteking tarieven zijn gedaald sinds de introductie van cART, tarieven blijven 10 keer hoger onder HIV-geïnfecteerde individuen dan bij gezonde individuen . Bovendien blijft HIV-geassocieerde longontsteking de meest voorkomende oorzaak van ziekenhuisopname met maximaal 90 gevallen per 1000 personen die jaarlijks optreden .

momenteel is de diagnose van pneumonie gebaseerd op klinische kenmerken en röntgenfoto ‘ s. De etiologische diagnose, echter, is gebaseerd op empirische gegevens, cultuur, serologie, nucleïnezuur amplificatietechnieken (NAAT), en bronchoscopie . Bij het kiezen van een van deze diagnostiek moet een aantal punten worden overwogen. Hoewel zeer informatieve, empirische gegevens (dat wil zeggen patiëntengeschiedenis, recente reizen, intraveneuze blootstelling aan geneesmiddelen, eerdere infecties, of blootstelling aan antibiotica) kan alleen helpen bij het verkleinen van de omvang van de infectie en is niet definitief . In tegenstelling, staat de cultuur bacteriële identificatie toe en wordt beschouwd als de aangewezen methode in diagnostiek. Nochtans, kunnen de incubatieperioden lang zijn (afhankelijk van het groeisnelheid van het micro-organisme), zijn niet alle microben cultiveerbaar, en neemt de gevoeligheid van de analyse af als de patiënt om het even welke voorbehandeling met antibiotica heeft gehad . De serologische tests baseren zich op de capaciteit van de patiënt om een efficiënte antilichaamrespons op te zetten; nochtans, in het geval van HIV, wordt deze reactie zeer verminderd. Daarom kan serologie, afhankelijk van het stadium van HIV-infectie, klinisch niet nuttig zijn . Wegens de lage gevoeligheden van serologie, wordt NAAT (zoals polymerasekettingreactie ) het Kenmerkende Hulpmiddel van keus voor snelle identificatie van atypische bacteriën in respiratoire steekproeven van HIV-geà nfecteerde en niet-geà nfecteerde individuen . Hoewel NAAT echter zeer specifiek is, is aangetoond dat de gevoeligheid varieert afhankelijk van het te testen patiëntmonster (bijv. nasofaryngeaal Monster vs .geïnduceerd sputum). Bovendien, hoewel de aanwezigheid van NAAT wordt steeds prominenter in ontwikkelde landen, het is nog steeds niet direct beschikbaar in ontwikkelingslanden. Indien geen definitieve diagnose kan worden gesteld, kunnen meer invasieve technieken (bv. bronchoscopie) worden gebruikt voor het verzamelen van monsters (bronchoalveolaire spoeling of biopsie). Hoewel bronchoscopie zeer nuttig is, wordt momenteel onderbenut met betrekking tot HIV en gevorderde immunosuppressie, ondanks het feit dat het wordt aanbevolen voor patiënten met een laag aantal CD4-cellen (< 200 cellen/µl). Deze onderbenutting is misschien te wijten aan het feit dat patiënten te ziek zijn om de BAL-procedure te ondergaan, of als gevolg van het hoge volume van immunosuppressed patiënten opgenomen in het ziekenhuis . Bovendien kan het leiden tot complicaties zoals bloeden en pneumothorax .

ondanks technologische vooruitgang wordt de etiologie van HIV-geassocieerde pneumonie minder dan 60% van de tijd geïdentificeerd, daarom is onderzoek naar atypische pneumonie-veroorzakende agentia vereist . Er is beperkte informatie beschikbaar over atypische bacteriële pneumonie (d.w.z. pneumonie die niet reageert op bètalactams, een van de antibiotica die typisch worden voorgeschreven aan longontsteking patiënten met comorbiditeiten), met nog minder informatie over deze infecties bij HIV . Vanwege het gebrek aan aandacht is de rol die atypische bacteriën spelen in de ernst van de ziekte en de uitkomst van de patiënt bij HIV-geassocieerde pneumonie onbekend. Daarom zal dit overzicht de aandacht vestigen op de bacteriën—namelijk Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Legionella species en anderen—die verantwoordelijk is voor het veroorzaken van atypische bacteriële pneumonie bij HIV. Specifiek, onderzoekt het overzicht de huidige kennis betreffende het overwicht van deze microben in de HIV-Besmette bevolking, evenals hun klinische presentatie, methodes van opsporing, en behandeling.

Chlamydophila pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae, een verplicht intracellulair pathogeen dat over de hele wereld longinfecties heeft veroorzaakt, blijft een bijzonder probleem in de HIV-geïnfecteerde populatie . Studies van Trinh et al. hebben aangetoond dat het percentage C. pneumoniae pneumonie bij met cART behandelde HIV-geïnfecteerde kinderen tot 60% bedraagt. Ook bij de volwassen populatie zijn co-infecties met HIV gemeld van 3 tot 39% . In het algemeen, HIV-geassocieerde C. het percentage pneumoniae-pneumonie is omgekeerd evenredig met het aantal CD4-cellen van de patiënt, dat optreedt bij respectievelijk 6,8, 15,7 en 25,2% wanneer CD4-tellingen hoger zijn dan 500, tussen 200 en 500 en lager dan 200 cellen/µl . Met andere woorden, de percentages stijgen met dalende CD4, tot een kwart onder personen met gevorderd HIV en CD4 < 200. In een retrospectieve analyse van 319 volwassen met pneumonie geïnfecteerde HIV seropositieve personen, werd C. pneumoniae in ongeveer 2,2% (n = 7) van de gevallen Geciteerd als een co-pathogeen met andere micro-organismen.

veel van het onderzoek naar HIV-geassocieerde C. pneumoniae pneumonie komt voort uit het post-cART Tijdperk met weinig informatie over het effect van dit micro-organisme bij onbehandeld HIV. Van de gemelde gevallen bleek echter dat het risico op het oplopen van C. pneumoniae pneumonie 5 keer hoger was bij onbehandelde HIV dan bij de algemene bevolking . Ongeacht deze hogere percentages, het klinische verloop van de ziekte is vergelijkbaar tussen beide populaties. De ziekte manifesteert zich als een acute respiratoire infectie (met focale pneumonie, pleurale effusie of bronchitis), hoewel, naarmate de mate van immunosuppressie toeneemt, ernstigere en diffuse interstitiële pulmonale betrokkenheid en overlijden kunnen optreden . Ook C. longontsteking infectie is aangetoond dat chronische infecties (bijvoorbeeld arteriosclerose of hart-en vaatziekten) veroorzaken .

diagnose van HIV-geassocieerde C. pneumoniae pneumonie is afhankelijk van serologie en NAAT. Microimmunofluorescentie( MIF), een techniek die indirect de C meet. pneumoniae-specifieke antilichaamrespons, vereist één of herstellende serummonsters om onderscheid te maken tussen een recente/huidige infectie en een vorige . Ernstig immunosuppressieve HIV-geïnfecteerde volwassenen (met CD4-tellingen <200 cellen / µL) zijn echter niet in staat gebleken een effectieve IgG-respons op te zetten . Omgekeerd, HIV-patiënten kunnen een asymptomatische C. pneumoniae-infectie hebben terwijl co-besmet met een andere longontsteking-veroorzakende ziekteverwekker, die een andere beperking op het nut van deze diagnostische test vormt . Daarom worden NAAT-tests op respiratoire monsters (bal of nasofayngeale swab) aanbevolen, omdat ze veelbelovend zijn gebleken voor de diagnose van C. pneumonie bij HIV . In feite heeft de Amerikaanse Food and Drug Administration een BioFire FilmArray Naat goedgekeurd voor de detectie van zowel C. pneumoniae als M. pneumoniae .

Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae, de meest voorkomende mycoplasma respiratory pathogeen, is verantwoordelijk voor ongeveer 20% van alle pneumonieën in de algemene populatie van de Verenigde Staten en 11,3–21.0% (afhankelijk van de diagnosemethode) van alle pneumonieën in de Amerikaanse HIV-geïnfecteerde populatie, met hogere percentages gecorreleerd met de mate van immunosuppressie . Inderdaad, in een studie van Nadagir et al. 18 van de 29 (62%) HIV-positieve, M. pneumoniae-geïnfecteerde kinderen hadden een CD4-celtelling van <20 cellen/µL. Bovendien is aangetoond dat een uitgeputte CD4 geassocieerd met gevorderde HIV-ziekte de vestiging van M. pneumoniae in de longen versterkt . Echter, net als C. pneumoniae, de meerderheid van de gegevens over HIV-geassocieerde M. pneumoniae longinfecties zijn afkomstig van behandelde HIV-patiënten, met minimale informatie over het effect ervan bij onbehandelde HIV.

klinische manifestaties van M. pneumoniae pneumonie bij HIV zijn vergelijkbaar met die gezien bij gezonde personen. Hoest (gemeld in 100% van de gevallen), bloedarmoede, artralgie, dyspneu, en keelpijn samen met koorts, rales, interstitiële infiltraten en lobaire pneumonie worden het vaakst gemeld, waardoor diagnose bijna onmogelijk is uitsluitend gebaseerd op klinische presentatie .de diagnose pneumoniae is gebaseerd op kweek, serologie en NAAT . Isolatie vereist echter tot 3 weken incubatie, waardoor de bruikbaarheid van deze methode in een klinische setting wordt beperkt . Op dezelfde manier is de tijd ook een beperkende factor voor serologie, aangezien het afhankelijk is van een herstelserummonster . Bovendien is aangetoond dat M. pneumoniae in de gastheer aanwezig is, met aanhoudende IgM-detectie jaren na infectie . Bovendien, als gevolg van het feit dat tot 20% van de gezonde individuen niet ontwikkelen M. pneumoniae-specifieke IgM gecombineerd met de verminderde immuunrespons geassocieerd met HIV-infectie, kunnen immunosuppressieve HIV-geïnfecteerde patiënten nooit een detecteerbare antilichaamrespons helemaal ontwikkelen, wat betekent dat deze techniek niet betrouwbaar is voor de diagnose in deze populatie . In feite, Shankar et al. vond dat cultuur betrouwbaarder was voor het diagnosticeren van M. pneumoniae-infecties bij HIV-positieve personen omdat het in staat was om infecties te identificeren bij 31% (n = 31) van hun volwassen HIV-populatie, terwijl IgM enzyme-linked immunosorbent assay slechts 21% (n = 21) identificeerde, wat benadrukt dat het uitsluitend vertrouwen op serologie kan leiden tot een vals-negatief. Bijgevolg hebben meerdere laboratoria Naat methoden ontwikkeld (bijvoorbeeld de BioFire FilmArray NAAT, of real-time PCR) voor de detectie van M. pneumoniae, hoewel het Center for Disease Control and Prevention heeft aangegeven dat weinig van deze ontwikkelde methoden daadwerkelijk aanvaardbaar zijn voor diagnostische beoordeling . Niettemin hebben deze amplificatietechnieken hogere gevoeligheden en specificiteiten aangetoond in vergelijking met andere diagnostiek en zijn naar voren gekomen als de nieuwe standaard voor M. pneumoniae pneumonie detectie bij HIV .

Coxiella burnetii

Coxiella burnetii (Q-koorts) is een obligate intracellulaire bacterie die acute en chronische ziekten kan veroorzaken bij zowel immuungecompromitteerde als immunocompetente individuen . Echter, meldingen van HIV-geassocieerde Q-koorts pneumonie zijn momenteel beperkt. Van degenen die zijn gemeld, de meerderheid van hen zijn uit de pre-cART Tijdperk . Niettemin stelt informatie uit het pre-cART Tijdperk ons in staat om conclusies te maken over hoe C. burnetii onbehandelde HIV-geïnfecteerde patiënten zal beïnvloeden, en degenen die eerder met cART zijn behandeld maar al AIDS hebben gekregen.

in de jaren 1990 was het percentage Q-koorts pneumonie 0,3% in de algemene populatie en 9,7% in de onbehandelde HIV-seropositieve volwassen populatie. Gedurende deze periode werd gemeld dat HIV-geïnfecteerde personen 13 keer meer kans hadden op Q-koorts dan gezonde personen .

net als de andere atypische pneumonieën, het klinische verloop van C. burnetii pneumonie is vergelijkbaar bij zowel HIV-positieve als negatieve personen . Symptomen kunnen tot 10 dagen duren en zijn vaak niet-specifiek (bijv. koorts, hoofdpijn, niet-productieve hoest, myalgie); in 90% van de gevallen met HIV zijn echter longknobbels waargenomen.

het diagnosticeren van HIV-geassocieerde Q-koortspneumonie kan behoorlijk uitdagend zijn vanwege de vele klinische vormen van de ziekte (bijv. acute of chronische longinfectie) en de afnemende immuniteit die geassocieerd wordt met HIV . De diagnose is gebaseerd op serologie en NAAT, maar het potentieel van valse negatieven die in serologie worden gezien neemt toe met de vooruitgang van de HIV-ziekte . Bovendien kunnen in gebieden waar Q-koorts endemisch is, enkelvoudige serummonsters resulteren in vals-positieven, waardoor herstelserummonsters nodig kunnen zijn. NAAT, en, meer specifiek, PCR—een meer veelbelovend alternatief met hoge specificiteit—zijn niet wijd beschikbaar . Vanwege het gebrek aan kennis met betrekking tot het tijdstip van testen op HIV-geassocieerde Q-koortspneumonie, wordt bij HIV-geïnfecteerde patiënten zelden geprobeerd een diagnose van C. burnetii te stellen en is deze waarschijnlijk ondervertegenwoordigd .

Legionella pneumophila

het opportunistische intracellulaire pathogeen Legionella pneumophila is een bijzonder probleem bij immunosuppressieve patiënten en is naar schatting verantwoordelijk voor 20% van alle volwassen HIV-geassocieerde pneumonie (vergeleken met 15% in de algemene populatie), hoewel tot op heden verrassend weinig gevallen zijn gemeld . Van de geregistreerde gevallen hebben velen aangetoond dat HIV-geïnfecteerde patiënten (met name patiënten met een gevorderde immunosuppressie) vaak een ernstigere klinische presentatie vertonen dan normale personen .

in het algemeen zijn symptomen van L. pneumophila pneumonie niet-specifiek met significant hogere percentages van hoest, dyspneu, bilaterale pulmonale betrokkenheid en hyponatriëmie bij mensen met HIV . Echter, atypische manifestaties met betrekking tot het maagdarmkanaal of het centrale zenuwstelsel kunnen ook optreden, waardoor de eerste diagnose vrij uitdagend . Het is aangetoond dat recidiverende longcavitatie bijna uitsluitend voorkomt bij patiënten met een verminderde afweer en vaak kort na het starten van de behandeling . Complicaties als gevolg van respiratoir falen en hogere sterftecijfers zijn ook waargenomen .

L. pneumophila-infecties kunnen ondervertegenwoordigd zijn in de HIV-populatie vanwege het feit dat routinematige screening op Legionella gewoonlijk niet wordt uitgevoerd en een speciaal verzoek van de arts vereist . Het diagnosticeren van HIV-geassocieerde L. pneumophila pneumonie is traditioneel afhankelijk van cultuur en de urinaire antigeentest ; echter, cultuur vereist gespecialiseerde media, enkele dagen voor de groei, en heeft nog steeds slechts ongeveer 80% gevoeligheid . Voor serologie, afhankelijk van de ernst van de immunosuppressie van de patiënt, meetbare L. het is mogelijk dat pneumophila-antigeen aanvankelijk niet aantoonbaar is, wat resulteert in een vals-negatief voor de urinaire antigeentest . In een geval van Franzin et al. , een negatief urinair antigeen resultaat uitgesteld L. pneumophila diagnose in een kar-aanhangende, HIV-geïnfecteerde volwassen man tot culturen werden verkregen (enkele dagen later). De definitieve diagnose van HIV-geassocieerde L. pneumophila pneumonie is dus gebaseerd op twee methoden, waarvan bekend is dat ze hun eigen respectievelijke beperkingen hebben . Daarom is NAAT de nieuwe standaard in diagnostiek geworden. Real-time PCR-methoden, gericht op het Legionella mip-gen, worden beschouwd als specifieker, gevoeliger en sneller in vergelijking met traditionele diagnostiek (met ongeveer een 15% hogere opbrengst over cultuur) en zijn aangepast voor gebruik in meerdere laboratoria; in ontwikkelingslanden zijn deze geautomatiseerde technieken echter niet direct beschikbaar . Tot slot zijn HIV-patiënten vaak gelijktijdig besmet met meer dan één ziekteverwekker die infectie met L. pneumophila kan maskeren. Daarom kan L. pneumophila een veel grotere rol spelen bij HIV-geassocieerde pneumonie dan momenteel wordt verwacht.

niet-pneumophila Legionellas

pneumonie door andere niet-pneumophila Legionellasoorten is verantwoordelijk voor 10% van alle legionellose in de algemene populatie (met Legionella micdadei en Legionella bozemanae goed voor 90% van deze gevallen) met beperkte informatie over deze infecties bij HIV. Nochtans, van de informatie die is verzameld, schijnt het dat kar-aanhangende HIV-Besmette individuen hogere tarieven van niet pneumophila pneumonie dan gezonde individuen hebben .

bij zowel behandeld als onbehandeld HIV manifesteren Legionellainfecties zonder pneumofila zich gewoonlijk als koorts, hoest, dyspneu, diarree, pleuritische pijn op de borst en effusie, met gedocumenteerde gevallen van pulmonale holtes, knobbeltjes en longabcessen . Studies uit het pre-cART era tonen aan dat hogere sterftecijfers geassocieerd zijn met infectie bij onbehandeld HIV, hoewel dit te wijten kan zijn aan het feit dat deze infecties alleen gemeld zijn bij patiënten met ernstige immunosuppressie en mogelijk niet te wijten zijn aan de virulentie van de microben zelf .

diagnose van HIV-geassocieerde niet-pneumophila Legionella pneumonie vereist een hoog klinisch vermoeden. Totdat een definitieve diagnose is bereikt, moet agressieve empirische therapie worden toegediend, vooral bij patiënten met een immunodeficiëntie, om een positievere uitkomst te garanderen. Inderdaad, het stoppen van empirische therapie bij een immunogecompromitteerde volwassen HIV-geïnfecteerde persoon ondanks een hoge verdenking van Legionellainfectie kan leiden tot overlijden .

momenteel is cultuur het beste in het diagnosticeren van niet-pneumophila pneumonie bij HIV; echter, gevoeligheden variëren afhankelijk van het laboratorium, met hogere gevoeligheden zijn alleen geregistreerd in laboratoria met een speciale interesse in legionellose . Urinair antigeen, hoewel nuttig voor L. pneumophila serogroep 1 detectie, is minder gevoelig voor andere serogroepen en is praktisch nutteloos voor niet-pneumophila species . Naat-methoden, in het bijzonder PCR van monsters van de onderste luchtwegen, hebben hoge gevoeligheid aangetoond (tot 100%) bij Legionellasoorten en kunnen een mogelijk alternatief zijn voor het opsporen van niet-pneumophila Legionellapneumonie bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Nochtans, hoewel PCR-analyses alle diverse Legionellaspecies met hoge specificiteit kunnen ontdekken, zijn zij momenteel niet gemakkelijk beschikbaar voor klinisch gebruik .

Er is weinig bekend over niet-pneumophila-pneumonie en de prevalentie ervan bij HIV, wat simpelweg te wijten kan zijn aan het feit dat L. pneumophila-serogroep 1 doorgaans de enige Legionellasoort is die vaak wordt overwogen; de urinaire antigeentest richt zich op L. pneumophila-serogroep 1 en dat doen veel serologische tests . De verdeling van Legionella varieert globaal, daarom moet het nut van de urinaire antigeentest op elke locatie worden gevalideerd . Bovendien is HIV-geassocieerde legionellose als gevolg van niet-pneumophila vergelijkbaar met L. pneumophila, wat differentiatie tussen deze infecties kan voorkomen. Om de rol van deze ziekteverwekkers bij HIV-infectie beter te kunnen bepalen, zijn verdere ontwikkeling van meer geschikte diagnostische technieken en een verhoogd klinisch bewustzijn vereist.

Troferyma whipplei

Troferyma whipplei, hoewel gewoonlijk niet beschouwd als een van de atypische bacteriën, is gevonden in respiratoire monsters van behandelde HIV-geïnfecteerde personen met een hogere prevalentie dan de algemene populatie . Momenteel is het onduidelijk of T. whipplei een longontsteking veroorzakende ziekteverwekker is of slechts een commensaal organisme, aangezien het zowel in symptomatische als asymptomatische gevallen is gevonden . Hoewel sommige studies melden T. whipplei als pathogeen (en zelfs bepaalde klinische manifestaties toe te schrijven aan deze bacterie), is voorzichtigheid vereist totdat meer bewijs is verkregen over de rol van deze microbe in HIV-geassocieerde pneumonie.

behandeling van atypische bacteriële pneumonie bij HIV

In tegenstelling tot typische bacteriële pneumonie reageert atypische bacteriële pneumonie niet op bètalactams, aminoglycosiden en sulfamedicijnen; therefore, a 7–10 day course of macrolides (clarithromycin, erythromycin, or azithromycin), doxycycline and/or fluoroquinolones (levofloxacin or moxifloxacin) are required to treat these infections in HIV patients .