artroscopische behandeling van een omgekeerde Hill-Sachs-laesie: beschrijving van een nieuwe techniek waarbij Cerament
Abstract
doel wordt gebruikt. Impactiefracturen van het voorste aspect van het opperhoofd, de omgekeerde Hill-Sachs-laesie, komen vaak voor bij schouderdislocatie aan de achterkant. We presenteren een nieuwe techniek om deze laesies arthroscopisch aan te pakken-geassisteerd met het gebruik van een botvervanger. Methode. We melden de zaak van een 45-jarige man met een omgekeerde Hill-Sachs laesie na schouder dislocatie. Aanvankelijk wordt een glenohumerale artroscopie uitgevoerd om gelijktijdig intra-articulaire verwondingen aan te pakken. Geleid door de K-draad werd een canulated sizer ingebracht voor het verminderen van de breuk onder arthroscopische visualisatie. Voor vermindering van het getroffen deel van de humerale kop werd het subcorticale defect gevuld met een injecteerbare botvervanger (Cerament) om secundaire dislocatie te voorkomen. Resultaat. X-ray bij follow-up 6 maanden na de index procedure documenteert de benige remodellering van de botvervanger. Op dat moment was de patiënt pijnvrij (VAS 0) en tevreden met het resultaat (constante score: 78, Rand-36 score: 84, Rowe score: 81) met een goede ROM. Conclusie. Concluderend, arthroscopische reconstructie van reversed Hill-Sachs laesies met een injecteerbare botvervanger is haalbaar en kan patiënten voorzien van alle voordelen van een anatomische reconstructie met verminderde risico ‘ s gerelateerd aan open chirurgie.
1. Inleiding
traumatische posterieure dislocatie van het glenohumerale gewricht vertegenwoordigt een zeldzaam letsel. Vaak kan het onopgemerkt gaan als gevolg van het ontbreken van een correcte röntgenprojectie of het missen van duidelijke presentatie van klinische symptomen, die meestal bestaan uit pijn en onbekwaamheid om volledige hoogte en externe rotatie te doen . Posterieure dislocatie van de schouder kan resulteren in een impressie fractuur van het voorste aspect van het humerum hoofd, de zogenaamde reverse Hill-Sachs laesie die is gemeld bij tot 86% van de patiënten na een eerste keer posterieure dislocatie . Deze laesies kunnen significante klinische symptomen veroorzaken en kunnen het risico van terugkerende instabiliteit verhogen. De oorzaken van posterieure schouder dislocaties zijn meestal ernstige traumatische gebeurtenissen of plotselinge gewelddadige interne rotatoire spieren samentrekking (bijv., tijdens een convulsieve aanval) . De behandeling is afhankelijk van de grootte van het defect en verschillende chirurgische technieken zijn beschreven. Het varieert van conservatieve behandeling tot chirurgische opties zoals bot enten, subscapularis peesoverdracht, en arthroplastie . De meeste van deze technieken zijn invasief en vereisen een uitgebreide chirurgische benadering van de schouder. We presenteren het geval van een 45-jarige man met een omgekeerde Hill-Sachs laesie als gevolg van een convulsieve aanval met een achterste schouder dislocatie. We beschrijven een minimale invasieve, arthroscopische-geassisteerde techniek om de omgekeerde Hill-Sachs laesie aan te pakken met botcementvergroting (Cerament, Bonesupport GmbH, Frankfurt/Duitsland).
2. Een 45-jarige man liep een posterieure ontwrichting van zijn linkerschouder op na een convulsieve aanval terwijl hij aan het voetballen was. Hij had geen voorgeschiedenis van enige eerdere verwonding of symptomen met betrekking tot zijn schouder. Röntgenfoto ‘ s en CT toonden het gewricht gefixeerd in dorsale dislocatie met de aanwezigheid van een omgekeerde Hill-Sachs defect die 30% van het gewrichtsoppervlak (figuur 1). Achter de achtergrond van de literatuur werd de beslissing voor een chirurgische aanpak genomen .
(a)
b)
(a)
b)
Figuur 1
X-stralen (a) en CT (b) die gezamenlijk opgelost in dorsale dislocatie met de aanwezigheid van een omgekeerde Hill-Sachs defect.
2.1. Chirurgische techniek
(a)
b)
(a)
b)
de patiënt werd op een strandstoel geplaatst met een beeldversterker loodrecht op de as van de patiënt vanaf de contralaterale zijde om tegelijkertijd artroscopie en röntgenfoto ‘ s mogelijk te maken. Onder algehele anesthesie werd een gesloten reductie van het glenohumerale gewricht uitgevoerd en werden standaard arthroscopische portalen geplaatst. Aan de anteromediale humerumkop werd de omgekeerde Hill-Sachs-laesie gevisualiseerd (Figuur 4(A)); de bevindingen waren in overeenstemming met de preoperatieve röntgenfoto ‘ s en CT-scans (figuur 1). Er werden geen verwondingen meer gevonden in het voorste schoudergebied met een intacte pees van de subscapularis, de biceps brachii pees en een intacte labrum. Via een laterale benadering werd een K-draad in het centrale defect van de Hill-Sachs-laesie geplaatst (Figuur 2); Het kan nuttig zijn om de k-draad te begeleiden door een tibiale gids die wordt gebruikt bij een kruisbandoperatie (Arthrex, USA). Geleid door de k-wire werd een canulated sizer (8 mm diameter, BioMatrix CRD instrumenten, Arthrex) ingebracht voor het verminderen van de breuk onder arthroscopische visualisatie (Figuur 3). Voor interne fixatie werd het subcorticale defect gevuld met een injecteerbare botvervanger (Cerament) om secundaire dislocatie te voorkomen. Na verharding van het bot substituut de reconstructie van het humerum hoofd werd gedocumenteerd door artroscopie (Figuur 4(b)). De wonden waren dicht en de portalen waren bedekt met steriel verband.
(a)
b)
(a)
b)
röntgenfoto en CT-scan van de schouder twee dagen na de indexprocedure toonden een intacte glenohumerale articulatie met een hersteld opperhoofd en een subcorticaal defect gevuld met Cerament (figuren 5 a) en 5 b)).
(a)
b)
(a)
b)
de schouder werd gedurende 2 weken postoperatief in neutrale rotatie geschoren en eenvoudige functionele fysiotherapie werd gestart.
2.2. Resultaten
X-ray bij follow-up 6 maanden na de indexprocedure documenteert de benige remodellering van de botsubstituut (Figuur 6). Op dat moment was de patiënt pijnvrij (VAS 0) en tevreden met het resultaat (constante score: 78, Rand-36 score: 84, Rowe score: 81) met een goede ROM met 90° abductie en 110° verhoging (figuren 7(A) en 7(b)).
(a)
b)
(a)
b)
3. Discussie
posterieure schouderdislocatie is een soms voorkomende verwonding met een gerapporteerde prevalentie van 1,1 per 100.000 per jaar; veel van deze verwondingen worden gemist op het moment van de eerste presentatie . Wat betreft de behandeling van de reversed Hill-Sachs laesie, is er overeenstemming in de literatuur dat vroege behandeling en anatomische reconstructie van het defect resulteren in een beter resultaat dan vertraagde chirurgie of niet-anatomische procedures . In het verleden zijn veel verschillende procedures beschreven om het defect als gevolg van de botsingsfractuur in het humerum te behandelen.: verschuiving van de pees van de subscapularis naar het defect, verschuiving van de tuberositeit en de pees, autologe bottransplantatie en kapselherstel, rotatie osteotomie van het proximale opperarmbeen, het vullen van het defect met schroeven en osteoconductief materiaal, reconstructie van het transplantaat en schouderartroplastiek . De meeste van deze technieken zijn open chirurgische procedures. Het onderhavige geval toont een artroscopische, minimale invasieve aanpak om reversed Hill-Sachs laesies aan te pakken. Deze aanpak maakt het mogelijk om kleinere incisies met verminderde risico ‘ s te gebruiken. In vergelijking met open chirurgie kan de beschreven arthroscopische techniek de volgende voordelen bieden:(I)minimaal weke delen trauma, (ii)minimaal bloedverlies, (iii)volledige schouder inspectie en behandeling van gelijktijdige intra-articulaire verwondingen.De artroscopische-geassisteerde benadering biedt chirurgen de mogelijkheid om gelijktijdige intra-articulaire pathologieën te behandelen, die anders zouden kunnen zijn gemist. In een eerdere serie, 86% van de posterieure schouder dislocaties werden geassocieerd met traumatische intra-articulaire laesies . We zijn niet op de hoogte van enige studie die rapporteerde over revisies na mislukte reversed Hill-Sachs-laesie herstel als gevolg van over het hoofd gezien intra-articulaire pathologie. Echter, aanhoudende schouderpijn na een anders succesvolle index procedure kan worden gerelateerd aan gelijktijdige verwondingen .
artroscopie zorgt voor directe visualisatie van de humerale hoofdindruk en kan een grotere nauwkeurigheid in reductie van het gewrichtsoppervlak mogelijk maken, wat leidt tot betere klinische resultaten in vergelijking met open procedures. Daarnaast wordt de noodzaak om fluoroscopie te gebruiken en de X-ray tijd verminderd; het is onze ervaring dat één-schot-fluoroscopie aan het einde van de operatie genoeg is.
zoals beschreven door McLaughlin, kan de omvang van humerale hoofdlaesies geassocieerd met posterieure schouderdislocatie de keuze van de behandeling beïnvloeden . Laesies met minder dan 20% van het gewrichtsoppervlak lijken goed te doen met niet-operatieve behandeling. De eerste therapeutische optie voor osteochondrale indrukken tussen 25 en 40% staat nog steeds open voor discussie; het is de keuze van de chirurg om open reductie en osteosynthese of prothese uit te voeren. Totale-of hemiarthroplastie wordt noodzakelijk geacht voor laesies van meer dan 40% .
in het onderhavige geval was het defect verhoogd artroscopisch ondersteund; verhoging van het defect is klinisch en radiografisch succesvol gebleken bij het herstellen van de normale anatomie van het gewrichtsoppervlak bij patiënten die lijden aan een Hill-Sachs-laesie . Reconstructie van het opperarmbeen door verhoging van ingedrukt kraakbeen en subchondrale relining met cancellous bottransplantaat is beschreven door verschillende auteurs. Het voordeel van onze techniek met behulp van Cerament is tweeledig: aan de ene kant is er geen donor plaats morbiditeit en aan de andere kant kan het artroscopisch worden uitgevoerd.
Er zijn beperkingen die met betrekking tot deze studie moeten worden erkend en aangepakt. Een beperking heeft te maken met de mate waarin de bevindingen buiten het bestudeerde geval kunnen worden veralgemeend. Een andere beperking is het ontbreken van een follow-up Groep. Deze beperkingen kunnen echter worden gezien als vruchtbare wegen voor toekomstig onderzoek onder hetzelfde thema.
belangenconflict
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.
Leave a Reply