beter inzicht in AGEP en TEN

zowel AGEP als TEN zijn geclassificeerd als geneesmiddelreacties. Elke klinische entiteit is het resultaat van een ingewikkelde verbinding tussen genetische, immunologische en omgevingsfactoren. Hun immunologische mechanismen zijn niet volledig begrepen, maar het is goed gedefinieerd dat hey beide zijn T-cel-gemedieerde type IV overgevoeligheidsreacties zoals geportretteerd door Gell en Coombs. Met meer inzicht in het verschil tussen de overgevoeligheidsreacties in deze groep werd een subclassificatie beschreven volgens het patroon van cytokineproductie door verschillende T-cellen en de bijdrage van bepaalde soorten leukocyten. Aldus, is TEN een cytotoxische reactie van het type IVc met CD8+ cytotoxische moordenaarscellen en AGEP is een reactie van het type IVd die hoofdzakelijk door de productie van neutrofiel-aantrekkende chemokine wordt gekenmerkt . Onderzoek is gaande om specifieke cytokines te karakteriseren die een cruciale rol zouden kunnen spelen in de pathofysiologie van AGEP en TEN.

deze aandoeningen hebben zeer verschillende klinische kenmerken. Om te beginnen is de periode vanaf het starten van de boosdoener drug en het begin van de huideruptie ongeveer 2 tot 3 weken gedurende tien, terwijl sommige AGEP uitbarstingen kunnen beginnen na een 24-h latency periode. De morfologische beschrijving varieert aanzienlijk, AGEP wordt gekenmerkt door kleine puisten op een erythemateuze achtergrond en tien worden herkend door de aanwezigheid van doellaesies, blaasjes, bullae, huidloslating met een positief Nikolsky teken en mucosale betrokkenheid. Bij AGEP-patiënten hebben sommige auteurs een pseudo-positief Nikolsky-teken beschreven dat de samensmelting van meerdere puisten zou kunnen voorstellen.

in atypische gevallen is de biopsie doorslaggevend voor het formuleren van de juiste diagnose. In ons geval beschreef de patholoog subcorneale puisten en oedeem van de papillaire dermis, consistent met AGEP. Er zijn gevallen geweest van histologische overlap met specifieke markers van elke aandoening die in de literatuur wordt beschreven . Dit is niet het geval voor onze patiënt, omdat de pathologische kenmerken discriminerend waren voor AGEP.

het verloop van AGEP is gewoonlijk goedaardig en deze aandoening verbetert gewoonlijk na het staken van het verwijtmiddel. We weten dat dit niet het geval is voor TEN, die als levensbedreigend wordt beschouwd en meerdere complicaties op lange termijn kan veroorzaken. Deze en vele andere verschillen worden samengevat in Tabel 2.

een interessante observatie werd geformuleerd door Meiss et al. met betrekking tot dat soortgelijke gevallen van overlapping zou eigenlijk een twee-fase klinische reactie patroon, dus een progressie van een AGEP met klassieke puisten tot systemische klinische manifestaties kenmerkend voor TEN. Helaas, onze patiënt werd opgenomen in een ander Centrum voor haar hemodynamische instabiliteit en dus een volledig lichamelijk onderzoek voor opname ontbreekt.

een zeer interessant recent artikel bestudeerde retrospectief het Steven-Johnson syndroom / tien mimickers van vier academische ziekenhuizen, waaronder 208 patiënten . Van deze patiënten hadden 13 (6,2%) een herziene diagnose van AGEP. De auteurs concludeerden dat de aanwezigheid van een atypische doellaesie, een positief Nikolsky teken, koorts en lymfopenie helpen om SJS/TEN te voorspellen.

zoals beschreven, had onze patiënt een positief Nikolsky teken en was subfebrile. Er werden echter geen atypische doellaesies beschreven en lymfopenie was afwezig.

agep en TEN overlap—literatuurstudie

zoals vermeld, zijn zowel AGEP als TEN zeldzame huidaandoeningen. Het combineren van beide aandoeningen bij een patiënt, hetzij vanwege de klinische manifestaties of de histopathologische kenmerken is nog zeldzamer en we vonden 21 gevallen beschreven in de literatuur. In Tabel 3 geven we een samenvatting van deze verschillende gevallen. Het kan worden opgemerkt dat er geen tendens naar een specifieke leeftijdsgroep is aangezien de geportretteerde patiënten of jonge volwassenen, middelbare leeftijd of geriatrische patiënten zijn. Er is een lichte vrouwelijke overheersing in de beschreven gevallen (14 vrouwen en 7 mannen).

voor de gezochte drugs zijn er verschillende klassen van geneesmiddelen, maar de antibiotica worden vaker vermoed met flucloxacilline, een penicilline bèta-lactam antibioticum, bovenaan de lijst. In termen van klinische presentatie vertoonden sommige gevallen aanvankelijk puisten die kenmerkend zijn voor AGEP, maar deze huidlaesies evolueerden naar blaasjes, bullae en loslating van de huid met een positief Nikolski-teken in een meerderheid van de gevallen. De patiënten vertoonden dus klinische manifestaties van TEN, maar het histopathologisch onderzoek gaf de voorkeur aan AGEP, met subcorneale spongiforme puisten. De klinische evolutie en prognose kwamen meer overeen met een AGEP, waarbij patiënten meestal herstellende waren in de eerste 2 weken zonder resterende littekenvorming.

de hemodynamische instabiliteit wordt zelden beschreven in AGEP. Niettemin hebben sommige auteurs gedetailleerde ernstige atypische vormen van AGEP die zich presenteerden met systemische inflammatoire reacties en uitgebreide orgaanbetrokkenheid. Deze vorm van AGEP kan vaker voorkomen bij oudere patiënten met comorbiditeiten. Hoewel enige systemische betrokkenheid werd beschreven in zowel AGEP en TEN, is de aanwezigheid van uitgebreide huidloslating die intensieve zorg opname en ondersteunende zorg vereist is meer typerend voor TEN.

onderzoeken

testen op het causale agens bij ernstige geneesmiddelreacties blijft een controversieel onderwerp en de behandeling loopt sterk uiteen tussen verschillende regio ‘ s in de wereld. Intradermale of patch testen varieert in termen van beschikbaarheid, geneesmiddelconcentraties en het gebruik van orale uitdagingen . Echter, de huidige literatuur ondersteunt het gebruik van patch testen in bepaalde specifieke fenotypen. De methode wordt beschouwd als veilig met minimaal risico van systemische reacties en zijn gevoeligheid hangt af van de boosdoener drug en het type van niet-onmiddellijke reactie. Ondanks de voordelen van flard testen in het identificeren van de causale drug, slechts enkele artikelen bieden een beschrijving van dit onderzoek in gevallen van overlapping . Er kan dus worden verondersteld dat, hoewel artsen het testen van patches bij klassieke AGEP-patiënten zouden kunnen overwegen, de ernst van een overlapping met klinische kenmerken van tien het medische team zou kunnen ontmoedigen om dit onderzoeksinstrument te gebruiken. Voorts zijn de resultaten van flard het testen bedoeld om de clinicus te helpen druguitdagingen aan de negatieve resultaten van de huidtests uit te voeren. Dit wordt nauwelijks afgebeeld.

Dit zou onze aanpak voor deze patiënt zijn geweest als zij de allergieonderzoeken zou hebben geaccepteerd.

Er zijn echter nieuwe onderzoeksmethoden op komst. Een studie uit Thailand onderstreepte het belang van het opsporen van geneesmiddelspecifieke IFN-y-vrijgevende cellen die tot 46% van de veroorzakende stoffen voor SJS/TEN en tot 31,3% voor AGEP kunnen identificeren.

Management

vanwege de zeldzaamheid van deze ernstige huidaandoeningen is management nog steeds een bron van discussie en onderzoek. De auteurs zijn het erover eens dat de eerste belangrijkste stap de intrekking van de vermoedelijke drug en correcte identificatie van de bijwerking is. Bij patiënten bij wie AGEP is vastgesteld, wordt een verdwijning van de huiduitslag verwacht binnen enkele dagen na stopzetting van het geneesmiddel.

bij tien patiënten is een andere kritieke behandelingsstap de ondersteunende zorg die fundamenteel is voor elke patiënt op de intensive care die ernstige huidwonden, hemodynamische instabiliteit en/of orgaanfalen vertoont. Huidverzorging is momenteel centrum afhankelijk en er is geen bewijs voor het gebruik van debridement, een verband over een andere of de juiste methode om vochtbalans te handhaven .

een andere voorkeursbehandeling is het gebruik van corticosteroïden, zoals kan worden waargenomen in de gevallen van overlapping zoals beschreven in de literatuur. Echter, het gebruik ervan is nog steeds controversieel voor TEN en gegevens over survival advantage is tegenstrijdig. Wat AGEP betreft, zelfs als er verder onderzoek nodig is, werd het gebruik van corticosteroïden gecorreleerd met een afname van de hospitalisatietijd.

intraveneuze immunoglobulinen toonden geen duidelijk voordeel in de studies, maar ook geen ernstige bijwerkingen, dus clinici tenten om ze vrij vaak te gebruiken voor tien. Dit maakt geen deel uit van het management van AGEP.

andere gevallen melden een goede klinische respons op ciclosporine met een snelle verdwijning van de huiduitslag.

Meiss heeft drie gevallen beschreven die een overlapping of een tweefasige klinische reactie van AGEP en tien suggereren. Deze patiënten hadden hoge serum tumor necrosis factor (TNF) spiegels en zij reageerden succesvol op een TNF-remmer, Infliximab. Verdere studies zijn nodig om te bevestigen dat dit succesverhaal wijst op soortgelijke fysiopathologie in deze twee voorwaarden.

een andere TNF-remmer, Etanercept, werd door Sadighha gebruikt in een overlapgeval met opmerkelijke resultaten die slechts uren na de initiële dosis werden waargenomen, evenals een snelle stopzetting van de progressie van de cutane laesies. Deze auteur onderstreept de immunologische voordelen van het gebruik van deze agent aangezien het een aantal cellen en cytokines vermindert die een cruciale rol in deze voorwaarden zouden kunnen spelen.

conclusie

de initiële diagnose van deze huidaandoeningen is gebaseerd op de klinische presentatie. Het onderscheiden van leeftijd van TEN maakt snelle evaluatie en nauwkeurige behandeling mogelijk. Onze patiënt presenteerde met ernstige huidonthechting en een positief Nikolsky teken, kenmerken van SJS-TEN. Verdere pathologische onderzoeken en de algemene klinische evolutie richtten ons op een AGEP diagnose.

We moeten ons afvragen of deze aandoeningen eigenlijk moeten worden beschreven als een overlapping presentatie of als de manifestatie van een ernstige, agressieve LEEFTIJDP vanwege de overtuigende biopsie?

verdere casusbeschrijvingen en systematisch onderzoek zijn nodig om ons te helpen ophelderen of deze atypische gevallen een overlapping zijn van de twee aandoeningen, een tweefasige klinische ziekte-entiteit met een manifestatie van ernstige AGEP die TEN nabootst. We moedigen artsen dus aan om deze gevallen te beschrijven en we geloven dat een internationaal register van deze aandoeningen en de ontwikkeling van nieuwe onderzoeksinstrumenten zoals blister vloeistof analyse ons kan helpen deze co-presentatie van twee verschillende immunologische processen te evalueren.